羅亮 向飛帆 梁杰 葉俊武 唐煉 陽運康

Hoffa骨折為股骨內(nèi)、外髁冠狀面的骨折，其中臨床上最常見的是Letenneur Ⅰ型Hoffa骨折，為骨折線累及整個后髁并平行股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折［1］。根據(jù)文獻報道大多數(shù)Letenneur Ⅰ型Hoffa 骨折多采用單純空心加壓螺釘固定，但此方法不足以對抗膝關(guān)節(jié)屈曲運動時脛骨平臺對股骨內(nèi)外髁的剪切力，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失效。因此有學(xué)者建議采用空心加壓螺釘聯(lián)合鋼板治療Letenneur Ⅰ型Hoffa骨折，根據(jù)鋼板放置的位置可分為側(cè)方支撐和后方抗滑鋼板。但如果采用空心加壓螺釘聯(lián)合側(cè)方支撐鋼板，通常采用髕骨旁內(nèi)或外側(cè)入路，對顯露股骨髁后部有一定的遮擋，特別是處理后方粉碎性骨折時，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量。而空心加壓螺釘聯(lián)合后方抗滑鋼板采用后內(nèi)或后外側(cè)入路，可以更好地顯露股骨髁后部，允許直視下完成復(fù)位和植入螺釘及鋼板，且后方抗滑鋼板可直接對抗股骨髁與脛骨平臺之間的剪切力，抗滑及抗剪切力作用相比于側(cè)方鋼板更強［2-3］。本研究回顧性分析我院2010年6月至2020年8月，采用后內(nèi)或后外側(cè)入路，空心加壓螺釘聯(lián)合后方抗滑鋼板治療的17例Letenneur Ⅰ型Hoffa骨折病人的臨床資料，探討其臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷導(dǎo)致Hoffa 骨折且為Letenneur Ⅰ型；②隨訪不少于12個月；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)血管損傷；②其他類型的Hoffa骨折；③病理性骨折；④保守治療的病人。

二、一般資料

共17 例病人納入研究，其中男11 例，女6 例，年齡為（39.24±9.21）歲（27～55歲）。致傷原因：車禍傷10例，高空墜落7例，均為單髁骨折，其中外側(cè)髁13例，內(nèi)側(cè)髁4例。開放性骨折2例，一期行外支架固定骨折，閉合性骨折15例，入院給予病人石膏固定，并予以甘露醇消腫和肝素抗凝，指導(dǎo)病人進行股四頭肌等長收縮和踝泵運動。新鮮骨折14 例，其中外側(cè)髁11例，內(nèi)側(cè)髁3例，受傷至手術(shù)時間為3～11 d，平均7 d；陳舊性骨折3例，外側(cè)髁2例，內(nèi)側(cè)髁1例，受傷1個月以后取出外固定支架行內(nèi)固定治療。5例合并同側(cè)脛骨平臺骨折，Schatzker 分型Ⅰ型2 例、Ⅴ型2 例、Ⅵ型1 例，2 例合并同側(cè)股骨干骨折，1例合并外側(cè)副韌帶損傷，1例合并同側(cè)脛骨干骨折，1例合并同側(cè)髕骨下極橫行骨折、前交叉韌帶斷裂。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同組主任醫(yī)師操作完成，術(shù)前均拍攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)CT 三維重建，預(yù)估骨折嚴(yán)重情況。病人全麻后取側(cè)臥位，于大腿近端1/3處放置氣囊止血帶（壓力250 mmHg，每隔60 min放松5 min），嚴(yán)格無菌消毒后，止血帶充氣止血，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，可使關(guān)節(jié)囊和腓腸肌松弛，減少對骨折端的牽拉，同時還可以保護后方的血管神經(jīng)，根據(jù)骨折的部位采用后外側(cè)或者后內(nèi)側(cè)入路。外側(cè)髁采用后外側(cè)入路，沿股骨外髁后緣與腓骨小頭連線行縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織，顯露并保護腓總神經(jīng)，從股二頭肌和腓腸肌外側(cè)頭間隙進入，切開后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨外側(cè)髁；內(nèi)側(cè)髁采用后內(nèi)側(cè)入路，在股骨遠端內(nèi)后方作一切口，依次切開皮膚、皮下組織，顯露股薄肌、半腱肌及半膜肌，將半腱肌和半膜肌向后牽開，從股薄肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進入，切開后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨內(nèi)側(cè)髁。鈍性分離，充分暴露骨折斷端，牽引下肢并借助復(fù)位鉗復(fù)位骨折，克氏針臨時固定，導(dǎo)針輔助復(fù)位滿意后，用1～2 枚5.0 mm 空心加壓螺釘（長度5.0～5.4 cm）從后向前垂直于骨折斷端置入并埋于軟骨下，再選取塑形后的鋼板，放置于骨折塊后方，鋼板遠端不可超過股骨髁軟骨面，且遠端骨折塊用1～2 枚螺釘固定，術(shù)中“C”型臂X 線機透視輔助觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查骨折塊穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)活動范圍，逐層縫合皮下、皮膚。

四、術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察手術(shù)切口情況，抬高患肢減輕腫脹，并給予那屈肝素鈣注射液0.4 mL皮下注射（1次/d，南京健友生化制藥股份有限公司）預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后24 h內(nèi)引流瓶引流少于50 mL 時拔除引流管。拔除引流管后康復(fù)治療師指導(dǎo)病人借助被動運動機進行膝關(guān)節(jié)活動。術(shù)后1、2、3、6、12個月門診隨訪，復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定下地負重時間。

五、療效評價指標(biāo)

術(shù)后密切記錄傷口愈合情況，有無切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥；術(shù)后定期門診復(fù)查了解骨折愈合情況；門診隨訪記錄病人Lysholm評分［4］、膝關(guān)節(jié)運動范圍（ROM）、疼痛數(shù)字評定量表（NRS）［5］。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0（IBM 公司，美國）分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)ROM 以及NRS 評分比較，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人切口均Ⅰ期愈合，超聲檢查未見下肢血栓形成，無感染等早期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，所有病人均門診隨訪，隨訪時間為（19.47±4.98）個月（12～28個月）。門診隨訪復(fù)查膝關(guān)節(jié)X 線片提示骨折均骨性愈合，愈合時間為（15.76±2.63）周，股骨遠端關(guān)節(jié)面平整，沒有明顯關(guān)節(jié)臺階（＜2 mm），無骨折斷端移位、內(nèi)固定物斷裂或松動等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后（14.59±1.80）周（12～17周）部分病人可以完全負重行走。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)ROM 為90°～120°，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分為（82.76±1.69）分，NRS 評分為0 分，與術(shù)前比較［5°～15°，（38.00±3.89）分，（5.41±1.06）分］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。15例膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，1例合并脛骨平臺骨折和1例開放性股骨外側(cè)髁骨折病人膝關(guān)節(jié)功能不完全恢復(fù)，表現(xiàn)為屈曲功能受限（約85°），兩例病人后期均行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)。典型病例見圖1、2。

圖1 病人，男，50歲，車禍導(dǎo)致左股骨遠端Hoffa骨折（Letenneur分型：Ⅰ型，外側(cè)髁）伴開放性脛骨平臺骨折，行左側(cè)股骨Hoffa骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) a、b：術(shù)前CT及三維重建可見股骨遠端外側(cè)髁冠狀面骨折；c、d：術(shù)后3個月正側(cè)位X線片可見內(nèi)固定牢靠，無骨折移位，但脛骨平臺后方仍可見骨折線：e、f：術(shù)后12個月正側(cè)位X線片可見股骨髁及脛骨平臺骨折線愈合良好，內(nèi)固定牢靠；g～i：術(shù)后12個月功能照，病人患肢屈曲、伸直功能滿意，切口愈合佳

討 論

一、Hoffa骨折的特點

Hoffa骨折占股骨遠端骨折的8.7%～13%，目前最常用的分類方法是根據(jù)骨折線的位置及與周圍軟組織的關(guān)系進行分類的Letenneur 分型［6］。Hoffa 骨折主要見于高能量損傷，比如車禍、高空墜落等，多為屈膝情況下緊急制動，自股骨近端的軸向暴力傳到股骨髁，同時來自脛骨遠端的軸向暴力傳到脛骨平臺，使股骨髁與脛骨平臺之間產(chǎn)生巨大的剪切力，從而導(dǎo)致Hoffa骨折［7-8］。Letenneur Ⅰ型Hoffa骨折常發(fā)生于股骨外側(cè)髁，骨折塊上有腓腸肌外側(cè)頭和腘肌腱附著，前交叉韌帶或外側(cè)副韌帶附著于骨折線前方或后方，且Ⅰ型骨折線垂直于脛骨平臺，位于膝關(guān)節(jié)垂直受力的切線上，又處于負重區(qū)，導(dǎo)致骨折極不穩(wěn)定，由于以上的特殊解剖特點，若采取保守治療，骨折端常因肌肉和韌帶的牽拉，導(dǎo)致骨折移位，進而導(dǎo)致骨折不愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)攣縮和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等風(fēng)險［9］，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。

二、Hoffa骨折的入路

目前切開復(fù)位堅強內(nèi)固定已成為該骨折的首選治療方案。根據(jù)骨折的位置、骨折線的特點、骨折的嚴(yán)重程度和相關(guān)的損傷，選擇合適的手術(shù)入路和內(nèi)固定方法，是治療Hoffa骨折的關(guān)鍵［10］。骨折塊的大小是指導(dǎo)手術(shù)入路和內(nèi)固定選擇的最重要因素［11］。目前采用最多的手術(shù)入路是髕骨旁入路，此手術(shù)入路能夠較好地顯露股骨遠端的前側(cè)部分，對后方的血管神經(jīng)影響較小，而且不會對以后可能的關(guān)節(jié)成形手術(shù)產(chǎn)生影響，但該入路不能很好地顯露股骨髁后方，在術(shù)中處理后方粉碎性骨折時較為困難［10］。本研究采用后內(nèi)或后外側(cè)入路可以很好顯露股骨髁后部的骨折塊、骨折端及關(guān)節(jié)面，特別是顯露粉碎性的骨折，可允許直視下完成復(fù)位，從后向前植入螺釘和后方放置鋼板，較單純螺釘固定增強了固定骨折塊的穩(wěn)定性［12］，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。但股骨遠端后方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使用該入路時需仔細解剖，避免損傷股骨后方的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，特別是腓總神經(jīng)。

三、Hoffa骨折的內(nèi)固定方法

采用螺釘固定Hoffa骨折是AO推薦的內(nèi)固定方法，但一般用于Letenneur Ⅱ型Hoffa 骨折，因為該類型骨折塊很小，有極少的軟組織附著，血供較差，采用螺釘固定可以減少對骨折周圍血供的影響。目前已有單獨使用螺釘固定Letenneur Ⅰ型Hoffa 骨折失敗的病例報道，單獨使用螺釘固定骨折塊只能提供骨折塊間的加壓［13］，但不足以對抗膝關(guān)節(jié)負重及屈曲運動時脛骨平臺對股骨內(nèi)外髁的剪切力和內(nèi)外翻應(yīng)力，特別是在老年骨質(zhì)疏松的病人中，單獨螺釘固定會導(dǎo)致螺釘把持力不足，引起骨折斷端的滑動和再次移位，影響骨折斷端的穩(wěn)定性，進而導(dǎo)致骨折的不愈合、畸形愈合甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，嚴(yán)重影響病人膝關(guān)節(jié)的功能［14］。

也有報道單獨采用鋼板固定Letenneur Ⅰ型Hoffa 骨折成功的病例［15］，但有學(xué)者認(rèn)為如果單獨采用鋼板固定，對骨折塊間的加壓效果可能不理想，特別是骨碎片小的Hoffa 骨折，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失效［13］。若單獨將鋼板放置于股骨髁后方，鋼板遠端需要塑形，鋼板放置不能太靠遠側(cè)，否則會影響膝關(guān)節(jié)屈曲活動，且遠側(cè)只能植入1～2 枚螺釘，對于遠側(cè)固定效果較差，不能提供足夠支撐［15-16］。所以對于Letenneur Ⅰ型Hoffa骨折應(yīng)該采用螺釘聯(lián)合鋼板治療。

Sun等［17］通過對Letenneur Ⅰ型Hoffa骨折常見的內(nèi)固定方式進行生物力學(xué)研究得出結(jié)論：螺釘聯(lián)合后方抗滑鋼板比單獨螺釘固定骨折塊提供了更好的穩(wěn)定性。在合并骨質(zhì)疏松、身體質(zhì)量指數(shù)較大、干骺端延伸、陳舊性的骨折、粉碎性的Letenneur Ⅰ型Hoffa 骨折中螺釘聯(lián)合后方抗滑鋼板固定要比單獨使用螺釘固定的穩(wěn)定性強［18］。也有文獻報道采用螺釘聯(lián)合側(cè)方支撐鋼板治療Letenneur Ⅰ型Hoffa骨折，但側(cè)方支撐鋼板相比于后方抗滑鋼板的抗滑、抗剪切力作用弱，提供的穩(wěn)定性仍然不夠，且在剪切力和內(nèi)外翻應(yīng)力存在的情況下，放置于后方的抗滑鋼板比側(cè)方支撐鋼板更符合力學(xué)原理［3］。本研究采用后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路，空心加壓螺釘聯(lián)合后方抗滑鋼板固定Letenneur Ⅰ型Hoffa 骨折的病例隨訪結(jié)果顯示骨折均早期骨性愈合，骨折愈合率高，無骨折移位、內(nèi)固定斷裂、松動等并發(fā)癥，且膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)良好，我們認(rèn)為空心加壓螺釘聯(lián)合后方抗滑鋼板提供抗剪切力作用更強，可提供更牢固的固定，防止骨折塊移位、塌陷或丟失，提供了更好的穩(wěn)定性。采用此方法固定Letenneur Ⅰ型Hoffa 骨折不僅可使病人早期進行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，減少臥床時間，防止關(guān)節(jié)僵硬粘連，獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能，而且還可能對高能量損傷導(dǎo)致的軟骨破壞的恢復(fù)有幫助。

圖2 病人，男，41歲，車禍導(dǎo)致左側(cè)股骨遠端Hoffa骨折（Letenneur分型：Ⅰ型，外側(cè)髁）伴外側(cè)副韌帶損傷 a、b：術(shù)前X線片可見股骨遠端外側(cè)髁冠狀面骨折；c、d：術(shù)后第3天復(fù)查正側(cè)位X線片可見內(nèi)固定牢靠；e、f：術(shù)后2個月復(fù)查正側(cè)位X線片，可見內(nèi)固定牢靠，骨折線模糊；g、h：術(shù)后1年復(fù)查正側(cè)位X線片可見骨折愈合良好，內(nèi)固定牢靠；i：末次隨訪時病人傷口及功能照，病人屈曲功能滿意，切口愈合佳

綜上，采用空心加壓螺釘聯(lián)合抗滑鋼板治療LetenneurⅠ型Hoffa骨折可直接對抗膝關(guān)節(jié)負重及屈曲運動時股骨髁與脛骨平臺之間的剪切力，防止骨折再次移位、塌陷的風(fēng)險，且不破壞側(cè)方的血供，起到堅強內(nèi)固定的效果，提供更好的穩(wěn)定性。本研究病例均愈合良好，但少部分病例關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，可能與病人病情較復(fù)雜，合并有脛骨平臺骨折、開放性骨折和術(shù)后功能鍛煉不理想有關(guān)，故對遠期關(guān)節(jié)功能療效及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率等問題還需要進一步驗證。