王賓 沈世彬 黃浩然 高海燕 周政綱 戴世友

脛骨髁間隆起撕脫骨折是一種臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1-2］，多在膝關(guān)節(jié)遭受縱向外力時發(fā)生［3］，多見于骨骺未閉合的青少年。脛骨髁間隆起撕脫骨折會導(dǎo)致前交叉韌帶松弛，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此手術(shù)治療是此種骨折治療的首選。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，且多需二次手術(shù)取出內(nèi)固定。關(guān)節(jié)鏡作為當(dāng)前快速發(fā)展的技術(shù)，已熟練應(yīng)用于各類膝關(guān)節(jié)損傷的治療。對于關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合鋼絲、空心釘、縫線、帶線錨釘?shù)葍?nèi)固定材料治療脛骨髁間隆起撕脫骨折，已多有報道，且均取得良好的手術(shù)療效，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意［4］。青少年在生長發(fā)育的快速時期，應(yīng)盡量減少此類骨折固定過程及二次手術(shù)對骨骺的進一步損傷。本文回顧性分析2018 年4 月至2019 年4 月在我院初次行關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合Orthcord線固定治療青少年脛骨髁間隆起撕脫骨折的病人22例，探討該方法治療青少年脛骨髁間隆起撕脫骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為3周內(nèi)的新鮮閉合性骨折；②18 歲以內(nèi)，且脛骨骨骺未閉合者；③未合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；④Meyers-McKeeverⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；⑤術(shù)后隨訪1年以上，且均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)感染、韌帶及血管神經(jīng)損傷者；②合并嚴重并發(fā)癥者。

二、一般資料

共有22例病人納入本研究，其中男14例，女8例；左膝10 例，右膝12 例；年齡為（13.6±2.15）歲（10～18 歲）。致傷原因：交通事故傷10 例，活動意外傷8 例，高處墜落傷4 例。受傷至手術(shù)時間為（5.4±1.6）d（2～8 d）。按照Meyers-McKeever 分型［5］：Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例。

三、手術(shù)方法

手術(shù)均由具有手術(shù)資質(zhì)的同一組手術(shù)醫(yī)師完成。采取硬膜外麻醉方法，麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)下肢消毒、鋪巾，患肢上止血帶?；贾?0°位，作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)和前外側(cè)切口，置入關(guān)節(jié)鏡，沖洗并檢查關(guān)節(jié)腔，明確診斷。觀察髁間嵴骨折的具體情況，包括骨折形態(tài)和位移，并探查前交叉韌帶的松緊度（圖1 a）。剝削器清理骨折塊及周圍的軟組織，使骨折新鮮化，進行骨折解剖復(fù)位。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm 處切開，脛骨定位器分別定位于骨折塊兩側(cè)（圖1 b），各臨時鉆入1 枚克氏針，撤出定位器，4.5 mm 鉆頭沿著克氏針導(dǎo)向做內(nèi)外側(cè)骨道。準(zhǔn)備兩根PDS-Ⅱ線，穿入20 號注射器針頭后各自對折，經(jīng)內(nèi)外側(cè)骨道分別進入關(guān)節(jié)腔置入骨折塊兩側(cè)（圖1 c、d），過線器經(jīng)外側(cè)骨道進入關(guān)節(jié)腔，使其尖端依次穿過外側(cè)PDS-Ⅱ線圈、前交叉韌帶止點及內(nèi)側(cè)PDS-Ⅱ線圈（圖1 e），將內(nèi)側(cè)PDS-Ⅱ線及過線器內(nèi)線圈拉出內(nèi)側(cè)骨道（圖1 f），Orthcord 線穿入過線器線圈，拉緊過線器線圈將Orthcord 線分別穿過前交叉韌帶止點及外側(cè)PDS-Ⅱ線圈，將外側(cè)PDS-Ⅱ線拉出骨道并帶出Orthcord 線（圖1 g），此時Orthcord 線將呈“U”形按壓固定骨折塊，于伸膝15°位拉緊Orthcord 線，于脛骨骨道交叉處打結(jié)固定（圖1 h）。隨后，再以“8”字縫合法縫合加固骨塊。屈伸膝關(guān)節(jié)檢查骨折塊穩(wěn)定性及前交叉韌帶的松緊度，透視見骨折位置滿意后結(jié)束手術(shù)。患膝紗布繃帶包扎，放置關(guān)節(jié)腔引流。

圖1 手術(shù)操作過程 a：探查前交叉韌帶；b：脛骨定位器定位骨道；c、d：經(jīng)兩側(cè)骨道置入PDS線；e：過線器經(jīng)外側(cè)骨道進入，依次過線；f：過線器及PDS線經(jīng)內(nèi)側(cè)骨道拉出；g：將外側(cè)PDS-Ⅱ線拉出骨道并帶出Orthcord線；h：脛骨骨道交叉處打結(jié)固定

四、術(shù)后治療

于術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后即可在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進行系統(tǒng)性功能鍛煉：術(shù)后2 周內(nèi)給予可調(diào)節(jié)支具伸直位固定，可進行下地活動非負重、踝泵鍛煉、直腿抬高等鍛煉；術(shù)后2周行膝關(guān)節(jié)被動活動鍛煉，如膝關(guān)節(jié)漸進性彎曲等；術(shù)后4周行膝關(guān)節(jié)主動活動鍛煉，并逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動度，使其達到90°；術(shù)后6 周，若膝關(guān)節(jié)活動度已大于90°，則去除支具，進行下地負重活動鍛煉，使膝關(guān)節(jié)活動度大于120°；若膝關(guān)節(jié)未達到預(yù)定康復(fù)角度，則繼續(xù)支具保護下加強膝關(guān)節(jié)屈伸康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后8 周可去除支具，恢復(fù)正?；顒?。術(shù)后1、3、6 個月復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線觀察骨折愈合情況。

五、觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)評估表（International Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form，IKDC）2000評分［6］、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分［7］評估其術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月的膝關(guān)節(jié)功能。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)運用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM 公司，美國）進行處理，IKDC 2000 評分等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，對術(shù)前以及術(shù)后評分結(jié)果進行重復(fù)測量方差分析，并行配對t檢驗作兩兩比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后療效

所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為12～18個月；20例切口甲級愈合，2例術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化，對癥處理后切口正常愈合；術(shù)后病人均未出現(xiàn)切開感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥；術(shù)后復(fù)查未見因Orthcord 線松動斷裂或康復(fù)鍛煉所致骨折移位及不愈合情況；術(shù)后出院前復(fù)查膝關(guān)節(jié)X 線片見內(nèi)固定位置良好，術(shù)后3個月均達到骨性愈合。

典型病例見圖2。

圖2 典型病例 a、b：術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（箭頭代表骨折處）；c、d：術(shù)后3 d 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片；e、f：術(shù)后3 個月膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

二、膝關(guān)節(jié)功能評價

由表1 所示，術(shù)后1、3、6 個月的VAS 評分均較術(shù)前的（8.41±0.66）分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且術(shù)后3、6 個月的評分較術(shù)后1 個月時的顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后各時段的Lysholm 評分和IKDC 2000 評分均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且術(shù)后3、6 個月的評分較術(shù)后1 個月時顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 22例病人各時段的各項評分比較（±s，分）

表1 22例病人各時段的各項評分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)前1個月比較，bP＜0.05

指標(biāo)VAS評分Lysholm評分IKDC 2000評分術(shù)前8.41±0.66 40.43±2.02 45.61±3.38術(shù)后1個月5.76±0.41a 66.75±3.74a 62.62±2.32a術(shù)后3個月2.92±0.33ab 89.04±2.41ab 90.41±2.72ab術(shù)后6個月2.82±0.30ab 90.11±2.73ab 91.20±2.24ab F值1 831.016 8 058.023 9 953.625 P值＜0.001＜0.001＜0.001

討 論

脛骨髁間隆起撕脫骨折多由外力引起，骨折后多需手術(shù)治療，保守治療僅限于Ⅰ型及部分Ⅱ型手法復(fù)位成功者。傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大、功能恢復(fù)慢、易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬及粘連［8］，增加了手術(shù)難度［9］及二次創(chuàng)傷。McLennan［10］于1982 年初次報道了關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間隆起撕脫骨折，效果良好，使其得以在臨床上推廣應(yīng)用。目前，關(guān)節(jié)鏡下固定脛骨髁間棘骨折，因其創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［11-12］，已成為臨床治療的首選。

關(guān)節(jié)鏡下固定治療脛骨髁間隆起撕脫骨折方法很多，常見的有克氏針、空心釘、鋼絲、帶線錨釘?shù)龋?3］。克氏針操作簡單，使用方法靈活多樣，但其固定力量有限，且會增加感染的風(fēng)險；空心釘、鋼絲內(nèi)固定力量牢靠，可顯著增強骨折塊的穩(wěn)定性，有利于關(guān)節(jié)的早期康復(fù)鍛煉，但對于微小及粉碎性的骨折，其固定作用有限甚至無法固定，且均需二次手術(shù)取出，增加了病人的痛苦。除此之外，上述內(nèi)固定物多會增加病人骨骺二次損傷的風(fēng)險，不利于關(guān)節(jié)后期的生長及發(fā)育，而縫線固定效果好、損傷小、恢復(fù)快［14］，成為臨床上微創(chuàng)治療脛骨髁間隆起撕脫骨折內(nèi)固定的首選。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后切口感染的并發(fā)癥顯著降低，入組病人中僅有2 例術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)過持續(xù)換藥后均達到正常愈合；鏡下操作簡單快捷，大大節(jié)省了止血帶使用時間，術(shù)后均未發(fā)生下肢靜脈血栓，但由于本研究為組內(nèi)對照，對于鏡下手術(shù)是否完全可降低術(shù)后血栓的發(fā)生率，仍需進一步的臨床對照試驗。Li 等［15］和王江濤等［16］研究表明，縫線及螺釘兩種內(nèi)固定方法對于骨折的初始固定強度方面無明顯差異，術(shù)后病人復(fù)查未見可吸收線斷裂或康復(fù)鍛煉所致骨折移位及不愈合情況，說明可吸收縫線的效果確切且持久，能夠在骨折愈合過程中帶來足夠的強度及應(yīng)力，其臨床效果顯著優(yōu)于植入物內(nèi)固定。

但縫線固定也會面臨著骨骺二次損傷的風(fēng)險，因此，在關(guān)節(jié)鏡下如何快速有效地進行骨折塊固定，且最大程度減少對骨骺的二次損傷，成為微創(chuàng)治療脛骨髁間隆起撕脫骨折的重中之重。由趙金忠等［17］報道的“8”字縫合技術(shù)，對骨骺的創(chuàng)傷更小，更適用于青少年特別是骨骺未閉合病人；臨床上對比了常用的多種縫線內(nèi)固定方法，包括“8”字縫線法、縫線貫穿韌帶、雙圈環(huán)繞法，其固定效果均較優(yōu)異。髁間骨折后因前交叉韌帶的收縮拉力，使骨折塊形成典型的“鳥嘴”癥，單一的縫線貫穿固定效果單一，不能完全復(fù)位翹起的骨折塊，且縫線水平力量分布不均，難以達到穩(wěn)定骨折塊的作用，而“8”字縫線技術(shù)的交叉固定，不僅可以有效穩(wěn)定骨折塊，而且交叉所產(chǎn)生的向下的應(yīng)力可最大程度上消除由于韌帶拉力引起的“臺階”效應(yīng)，可以全方位防止骨折塊的微動及旋轉(zhuǎn)，有利于骨折的快速愈合及術(shù)后早期康復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合Orthcord線固定青少年脛骨髁間隆起撕脫骨折效果確切，同時術(shù)后合理積極的康復(fù)鍛煉是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的重要保障。在本試驗中，術(shù)后VAS評分顯著低于術(shù)前，隨著術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸等康復(fù)鍛煉，VAS評分也呈逐漸降低的趨勢，說明縫線在兼具柔韌性的同時又提供了堅強的內(nèi)固定，不會增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)過程中由于屈伸角度變化所帶來的疼痛，除此以外，作者認為正是由于縫線堅實的固定效果，才提供了膝關(guān)節(jié)康復(fù)活動穩(wěn)定的基礎(chǔ)。同時，術(shù)后Lysholm評分和IKDC 2000評分均高于術(shù)前，說明縫線內(nèi)固定為膝關(guān)節(jié)的活動提供了穩(wěn)定性，且更有利于膝關(guān)節(jié)的屈伸活動；依據(jù)術(shù)后康復(fù)鍛煉指標(biāo)，其關(guān)節(jié)活動評分處于逐漸上升的趨勢，更說明了手術(shù)效果的確切，而術(shù)后3個月和6個月的評分水平穩(wěn)定，又恰好說明了手術(shù)效果的持久性，可以更好地維持術(shù)后膝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉。

無論開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，都不能絕對達到骨折解剖復(fù)位，手術(shù)也無法完全避免二次損傷，例如骨道造成的骺板損傷、過線的時候?qū)g帶的反復(fù)穿插等。因此，在操作時一定要考慮周全，盡量避免不必要或重復(fù)性操作，定位、制作骨道及過線等操作盡量一步到位，減少手術(shù)創(chuàng)傷；骨折塊多合并微小碎屑骨塊，甚至有滑膜、韌帶殘端進入關(guān)節(jié)腔，術(shù)中必須完全清除干擾因素獲得清晰的手術(shù)視野；此外，在應(yīng)用高強度縫線固定骨折時，應(yīng)避免由于縫線強度或者縫線可吸收等問題導(dǎo)致骨折內(nèi)固定失效。在我們的研究中，未見因為縫線本身因素導(dǎo)致內(nèi)固定失效的病例。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合Orthcord 線固定治療青少年脛骨髁間隆起撕脫骨折臨床療效滿意，可有效恢復(fù)骨折位置，并且固定效果確切持久，同時避免了二次手術(shù)的損傷，有利于膝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)，是一種有效的臨床治療方法。