李琴，王丹丹，虞志新，解紅文

(1.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院消化內(nèi)科，2.重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江212013；3.江蘇大學(xué)附屬婦幼保健院，江蘇 鎮(zhèn)江212013 ）

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病情兇險(xiǎn)，院內(nèi)病死率在15%左右［1］，患者常合并多器官功能衰竭，其中胃腸道最易受累及。重癥患者在入ICU 的24～48 h 內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)，并在之后的1 周內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)熱量的50%～65%.對于黏膜屏障功能恢復(fù)及預(yù)后改善意義重大［2］。但目前尚無專門針對SAP患者實(shí)施營養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)化建議。2012 年歐洲學(xué)會腹部工作學(xué)組(European Society Intensive Care Medicine，ESICM)［3］將重癥患者急性胃腸功能障礙定義為急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)，制定了不同AGI分級對應(yīng)的分級標(biāo)準(zhǔn)及治療指南，更加具體和標(biāo)準(zhǔn)化，但其在SAP 患者營養(yǎng)支持中的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，也有研究認(rèn)為過早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)可能會給胰腺和胃腸道帶來負(fù)擔(dān)，無法達(dá)到“早期”提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持的目標(biāo)。本研究旨在探討基于AGI分級的營養(yǎng)干預(yù)策略在SAP 患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國內(nèi)的SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；年齡18～80 歲；神志清楚能溝通交流；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸內(nèi)營養(yǎng)治療＜7 d；妊娠或圍產(chǎn)期婦女；觀察期間死亡。脫落標(biāo)準(zhǔn)：觀察過程中因不能按方案要求完成治療而自動退出者；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或不良事件不能繼續(xù)接受實(shí)施方案者；因病情變化需要改變原治療方案者。

選擇2019 年1 月至2020 年12 月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的80例SAP 患者為研究對象，按照區(qū)組隨機(jī)方法分為對照組和觀察，每組各40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予抗感染、并發(fā)癥預(yù)防及一般營養(yǎng)支持等常規(guī)護(hù)理。腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)由醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇，一般在患者有腸鳴音恢復(fù)后，肛門有排便排氣、腹脹感明顯緩解、血流動力學(xué)穩(wěn)定以及血尿淀粉酶正常的情況下啟動EN 治療，營養(yǎng)師計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)BMI，急性期按25 kcal/(kg·d)計(jì)算目標(biāo)熱卡，由主管醫(yī)師決定每日營養(yǎng)液輸注量，遵循量由少及多，速度由慢及快的原則；護(hù)士密切監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)期間的并發(fā)癥及耐受性，異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于AGI分級的營養(yǎng)干預(yù)策略。根據(jù)現(xiàn)有指南及規(guī)范［3，5］設(shè)計(jì)治療流程制定基于AGI分級的營養(yǎng)干預(yù)策略，入組的SAP 患者按照對應(yīng)AGI分級進(jìn)入治療流程，具體步驟如下：

(1)AGI分級評估。患者入ICU 24 h 內(nèi)，護(hù)士每6 h 測量腹內(nèi)壓(IAP)，采取國際公認(rèn)的腹內(nèi)壓(膀胱壓)測定方法［6］，步驟如下：留置導(dǎo)尿管，先排空尿液后取平臥位，經(jīng)導(dǎo)尿管用50 mL 無菌空針向膀胱內(nèi)勻速緩慢注入25 mL 生理鹽水，等待30～60 s 后待腹肌完全松弛，以腋中線水平為零點(diǎn)，在患者呼吸末讀取尿管末端垂直水平面測量出的水柱高度(cmH2O)，將其換算成1 cmH2O ＝0.7353 mmHg，即為膀胱壓。主治醫(yī)師結(jié)合入ICU 24 h 內(nèi)腹內(nèi)壓平均值完成AGI分級評估［3］。Ⅰ級：血流動力學(xué)穩(wěn)定，平均IAP＜12 mmHg；Ⅱ級：IAP 12～15 mmHg；Ⅲ級：IAP 16～20 mmHg。Ⅳ級：IAP＞20 mmHg。

(2) AGI分級營養(yǎng)干預(yù)。根據(jù)AGI分級評估結(jié)果進(jìn)入診治流程，選擇營養(yǎng)支持方式并實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)。Ⅰ級：營養(yǎng)支持途徑選擇經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)，開始時(shí)給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(目標(biāo)熱量的10%～40%)，起始輸注速度20 mL/h，責(zé)任護(hù)士每6 h 評估耐受性，包括惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等，逐漸增加流速及劑量，直至全量喂養(yǎng)。暫時(shí)不能留置鼻空腸營養(yǎng)管者，每日重新進(jìn)行1 次評估，考慮腸外營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)在入ICU＞7 d 時(shí)。Ⅱ級：如SAP 患者合并Ⅱ級AGI 或經(jīng)上述治療后患者腹內(nèi)壓升高至AGIⅡ級，則繼續(xù)實(shí)施經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)治療，維持最小劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)(目標(biāo)熱量的10%～30%)，減慢輸注速度至原來的50%，護(hù)士仍每6 h 評估一次耐受性，檢查并調(diào)整營養(yǎng)管位置，同時(shí)給予促胃腸動力藥物，針對性治療腹內(nèi)高壓。Ⅲ級：經(jīng)上述治療后，若AGIⅡ級情況改善則繼續(xù)增加腸內(nèi)營養(yǎng)，若經(jīng)上述治療后腹內(nèi)壓依舊升高，合并AGIⅢ級，評估并排除其他類型的腹腔疾病，盡早停用可能導(dǎo)致胃腸麻痹的藥物，密切監(jiān)測腹內(nèi)高壓的變化并針對性地治療腹內(nèi)高壓，維持最小劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)(目標(biāo)熱量的10%～20%)，減慢輸注速度至10～30 mL/h 維持，入ICU 7 d 內(nèi)避免給予早期腸外營養(yǎng)。Ⅳ級：經(jīng)治療后AGI Ⅲ級情況未改善，腹內(nèi)壓持續(xù)升高合并AGI Ⅳ級，停止腸內(nèi)營養(yǎng)，考慮腸外營養(yǎng)。若保守治療無效則需要緊急剖腹手術(shù)或其他緊急治療。主治醫(yī)師每日計(jì)算目標(biāo)熱量、核對實(shí)際喂養(yǎng)量并結(jié)合PN(入ICU＞7 d)使熱量目標(biāo)達(dá)需要量的100%。

(3)營養(yǎng)支持質(zhì)量控制。采用經(jīng)內(nèi)鏡直視下放置鼻空腸營養(yǎng)管(復(fù)爾凱，紐迪希亞制藥)進(jìn)行腸內(nèi)治療(百普力，紐迪希亞制藥)。置管當(dāng)日，以10～20 mL/h 持續(xù)從鼻腸管內(nèi)勻速輸注等滲糖鹽水500 mL，第2 日給予百普力(荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn))輸注，設(shè)置起始的輸注速度為10～20 mL/h，根據(jù)AGI分級診治及營養(yǎng)干預(yù)流程以及患者耐受性逐漸增至目標(biāo)喂養(yǎng)量。對于入ICU＞7 d 腸內(nèi)營養(yǎng)仍未能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)的SAP 患者，根據(jù)ESPEN 急慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)指南指導(dǎo)意見(2020)給予靜脈輸注腸外營養(yǎng)，避免對高甘油三酯血癥的患者輸注脂肪乳劑。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率：腸內(nèi)治療7 d 時(shí)達(dá)到并完成60%目標(biāo)熱卡25 kcal/(kg·d)的患者比例。(2)并發(fā)癥發(fā)生率：腸內(nèi)治療7 d 內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉等并發(fā)癥的患者比例。(3)營養(yǎng)狀態(tài)改善情況：腸內(nèi)治療后0、7 d 的血清總蛋白(Alb)、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、BMI 指數(shù)等指標(biāo)。

1.4 資料收集

對參加數(shù)據(jù)收集的3 名研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象。在患者入ICU24 h 內(nèi)，收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和部分臨床資料，如性別、年齡、BMI、AGI分級、病因、基礎(chǔ)治療情況。在啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的當(dāng)日與7 d 時(shí)分別收集患者血清總蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)病程記錄及護(hù)理記錄單統(tǒng)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)開始至7 d 內(nèi)患者發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉情況，并記錄患者每日目標(biāo)熱量及實(shí)際完成熱量、完成時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以t檢驗(yàn)()表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

80例患者均進(jìn)入結(jié)果分析，無脫落。兩組患者年齡、性別、病情危重程度及AGI分級等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較（）

表1 兩組患者基本資料比較（）

2.2 兩組目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率比較

觀察組7 d 喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率為75%(30/40)，高于對照組的45%(18/40)(χ2＝7.500，P＜0.05)。

2.3 兩組營養(yǎng)狀況改善情況比較

與治療前比較，觀察組治療后7 d 的血清總蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及BMI 指數(shù)均明顯增高(P＜0.05)，且高于對照組同一時(shí)相點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)(P＜0.05)。對照組治療7 d 后BMI 較治療前呈下降趨勢(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后不同時(shí)相點(diǎn)營養(yǎng)指標(biāo)比較（，n=40）

表2 兩組治療前后不同時(shí)相點(diǎn)營養(yǎng)指標(biāo)比較（，n=40）

2.4 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者腹痛腹脹、腹瀉發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%），n=40］

3 討論

隨著復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步和重癥護(hù)理的加強(qiáng)，SAP診療水平得到逐步提高，但患者病死率仍較高［7］。許多臨床研究證實(shí)，重癥患者入住ICU 后24～48 h內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并盡快實(shí)現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)，可改善重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)［8-9］。然而在實(shí)施過程中，患者往往因出現(xiàn)腹瀉、腹脹、嘔吐等癥狀，而不得不停止或減慢營養(yǎng)速度，使得腸內(nèi)營養(yǎng)難以達(dá)到目標(biāo)量。國外一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，ICU 患者喂養(yǎng)不足的發(fā)生率超過50%［10］，醫(yī)源性營養(yǎng)不良是一個(gè)常見的問題。本研究中觀察組患者治療7 d 時(shí)目標(biāo)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率較對照組高，我們分析，對照組患者一旦出現(xiàn)胃腸道癥狀，腸內(nèi)營養(yǎng)便會暫時(shí)停止，而缺乏重新開始的標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間是造成危重患者熱量攝入不足的主要原因。

腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)管理流程可提高危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，促進(jìn)能量及蛋白質(zhì)攝入，其安全性及有效性已得到證實(shí)［11-12］。本研究基于AGI分級標(biāo)準(zhǔn)將觀察組患者分為4個(gè)等級，在AGI分級營養(yǎng)干預(yù)策略指導(dǎo)下，對合并AGIⅠ～Ⅲ級的SAP 患者在入住ICU 早期(24～48 h)則嘗試經(jīng)鼻空腸行滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，并不斷調(diào)整喂養(yǎng)速度及目標(biāo)，使?fàn)I養(yǎng)支持更規(guī)范合理且可行，同時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑添加了膳食纖維、谷氨酰胺、蛋白質(zhì)和氮源等，促進(jìn)了營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收；觀察組還充分發(fā)揮護(hù)士在安全范圍內(nèi)的主導(dǎo)作用，包括控制輸注速度、給予促胃腸動力藥物、提高耐受性評估頻率［12］，在發(fā)生不耐受癥狀時(shí)密切監(jiān)護(hù)以維持最小劑量的滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，促進(jìn)了目標(biāo)喂養(yǎng)量的達(dá)標(biāo)。有研究結(jié)果顯示，SAP 引起的營養(yǎng)不良多表現(xiàn)為免疫球蛋白水平降低［13］，而腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施可以刺激免疫球蛋白的分泌，增強(qiáng)機(jī)體生成內(nèi)臟蛋白的能力，使腸道保護(hù)功能得以重建［14］。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者治療7 d 后血清總蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白以及BMI 水平較治療前明顯改善，而對照組治療7 d 后的BMI 較治療前呈下降趨勢。

SAP 常會引發(fā)患者腸黏膜屏障功能障礙，加劇腸道內(nèi)菌群易位及嚴(yán)重失調(diào)，進(jìn)而加重腸道感染。因而，對于SAP 患者而言，盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)對恢復(fù)腸黏膜功能、降低并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義［15］。隨著年齡增長，機(jī)體各臟器均會出現(xiàn)不同程度地功能紊亂及退化，其中胃腸道是最敏感的臟器之一［16］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間惡心嘔吐的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組腹痛腹脹及腹瀉發(fā)生率明顯低于對照組。由此說明，早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)不僅不增加IAP，還能預(yù)防腹內(nèi)高壓的出現(xiàn)，這與候婧悅等［17］的研究結(jié)果一致。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，并發(fā)腹脹、腹痛及腹瀉的對照組患者以年齡60 歲以上者居多，這提示對老年SAP 患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)更加注重對其胃腸損傷程度的分級評估。

綜上所述，對SAP 患者而言，在入住ICU 早期實(shí)施基于AGI分級的營養(yǎng)干預(yù)策略，能給醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理決策提供參考，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，更有助于促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。但本研究僅探討了基于AGI分級的營養(yǎng)干預(yù)策略對SAP 患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療后7 d 相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)的影響，未進(jìn)一步探討對遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀態(tài)的影響，且研究對象年齡跨度較大，各年齡區(qū)間的樣本量偏少，未能區(qū)分不同年齡區(qū)段與腸內(nèi)營養(yǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性，今后有待進(jìn)一步多中心大樣本的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。