閔文珺,陳亞梅,盧群,張玲玲,葛芬,陳冉

(1.同濟(jì)大學(xué) 醫(yī)學(xué)院,上海 200092;2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200072;3.蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科,江蘇 太倉(cāng) 215400)

肌少癥這一概念最早于1989年提出,它是一種與年齡相關(guān)的疾病,隨著年齡的增長(zhǎng),發(fā)病率逐漸增高,尤其是80歲以上老年人[1]。肌少癥主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：肌肉力量的減退,肌肉質(zhì)量的降低和軀體活動(dòng)能力的下降。老年患者出現(xiàn)肌少癥時(shí)更易加重其衰弱癥狀,增加跌倒、骨折等事件的發(fā)生。另外,肌少癥已被證實(shí)與一些慢性疾病有著緊密聯(lián)系[2],如慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等,從而導(dǎo)致患者心肺功能惡化，再住院率、并發(fā)癥甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加。老年人運(yùn)動(dòng)缺乏是導(dǎo)致其發(fā)生肌少癥的一個(gè)重要因素[3],運(yùn)動(dòng)鍛煉作為肌少癥非藥物治療方法之一已逐步被重視。雖然國(guó)內(nèi)外均已進(jìn)行肌少癥運(yùn)動(dòng)干預(yù)相關(guān)研究,但其中運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量等缺乏具體詳細(xì)的描述。因此,本研究通過檢索國(guó)內(nèi)外指南、數(shù)據(jù)庫(kù)、專業(yè)網(wǎng)站等,獲取相關(guān)文獻(xiàn),并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩查,評(píng)價(jià),最后總結(jié)出老年肌少癥患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù),旨在為后續(xù)臨床實(shí)施運(yùn)動(dòng)方案提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)檢索策略 通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索BMJ最佳實(shí)踐(British medical journal best-practice,BMJ)、UP TO DATE、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(Joanna Briggs Institute,JBI)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)(American college of sports medicine)、PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)等專業(yè)網(wǎng)站或數(shù)據(jù)庫(kù)(China biology medicine,CBM)。英文檢索詞為“l(fā)ess muscle disease/sarcopenia”“exercise/aerobic exercise/resistance training/strength training”；中文檢索詞為“肌少癥/骨骼肌減少癥/肌肉肌少癥/肌肉衰減綜合征”“運(yùn)動(dòng)/有氧運(yùn)動(dòng)/抗阻運(yùn)動(dòng)/力量訓(xùn)練/肌肉訓(xùn)練”。檢索時(shí)限為2015年1月1日至2021年3月31日。

1.2 證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為老年肌少癥患者;內(nèi)容涉及肌少癥運(yùn)動(dòng)干預(yù);發(fā)表語(yǔ)言為中文或英文;文獻(xiàn)類型為臨床決策、最佳實(shí)踐、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及專家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):信息不全或不能獲取全文的文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);直接翻譯的國(guó)外證據(jù);文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)低的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[4];證據(jù)總結(jié)追溯其原始文獻(xiàn),根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià);系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[5]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià);對(duì)納入的專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 成立文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組,包括經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究生2名、循證護(hù)理專家1名,該專家獲得美國(guó)循證護(hù)理指導(dǎo)導(dǎo)師證書。對(duì)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量由2名研究生進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),遇到無法解決的問題時(shí),交由循證護(hù)理專家進(jìn)行判斷。當(dāng)來自不同文獻(xiàn)的證據(jù)結(jié)果不同時(shí),優(yōu)先納入來自于更高質(zhì)量的雜志和最新發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.5 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)[6],對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同,將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí),再根據(jù)研究設(shè)計(jì)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,最后給出推薦級(jí)別,A推薦為強(qiáng)推薦,B推薦為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般特征 本研究納入文獻(xiàn)9篇,包括指南1篇[7]、證據(jù)總結(jié)1篇[8]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇[9-14]、專家共識(shí)1篇[15],納入文獻(xiàn)具體情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇指南[7],各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 本研究納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇證據(jù)總結(jié)[8]。通過追溯原始文獻(xiàn)(1篇指南,6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)),進(jìn)行證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià),予全部納入。主要涉及肌少癥非藥物干預(yù),包括營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施,運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施中推薦抗阻運(yùn)動(dòng)等多模式運(yùn)動(dòng)方式,但多模式的具體形式及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間等未做具體描述,因此在引用運(yùn)動(dòng)干預(yù)中3條證據(jù)的基礎(chǔ)上,豐富并完善老年肌少癥患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[9-14],具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.4 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇專家共識(shí)[15],所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,其研究設(shè)計(jì)完整,準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總及生成 本研究從運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)時(shí)間、效果評(píng)價(jià)等4個(gè)方面,匯總10條證據(jù),見表4。

表4 老年肌少癥患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)匯總

3 最佳證據(jù)分析

第1～2條證據(jù)涉及老年肌少癥患者運(yùn)動(dòng)前評(píng)估。2007年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)提出“運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)”的口號(hào),運(yùn)動(dòng)不僅可以抑制蛋白質(zhì)的分解,促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，還可以提高肌肉的耐力和質(zhì)量[16]，應(yīng)鼓勵(lì)和支持老年肌少癥患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。然而老年肌少癥患者容易合并一些慢性疾病, 例如當(dāng)肌少癥合并慢性心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病時(shí),運(yùn)動(dòng)前需充分評(píng)估患者用藥情況,心功能分級(jí),肺功能情況,對(duì)心功能IV級(jí)或急性發(fā)作期的患者不建議運(yùn)動(dòng),以臥床休息為主,待病情穩(wěn)定后逐漸開始運(yùn)動(dòng),緩慢增加活動(dòng)量[17-18]。因此，在運(yùn)動(dòng)鍛煉前需要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,包括患者的病情、喜好、經(jīng)濟(jì)水平等因素,從而制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，必要時(shí)由專業(yè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)師進(jìn)行評(píng)估。

第3～6條證據(jù)圍繞運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行闡述。建議進(jìn)行多模式的運(yùn)動(dòng)療法，包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、全身振動(dòng)訓(xùn)練等?？棺柽\(yùn)動(dòng)[19]是指肌肉在克服外來阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，例如深蹲起、舉啞鈴、仰臥起坐、彈力帶等。劉燕等[20]采用彈力帶對(duì)肌少癥患者進(jìn)行的干預(yù)研究顯示，彈力帶式抗阻運(yùn)動(dòng)有利于改善老年肌少癥患者肌肉力量和下肢功能性運(yùn)動(dòng)能力。陳姝等[21]采用屈腕舉啞鈴、股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練等多種抗阻運(yùn)動(dòng)，改善了肌少癥患者的肌力、軀體功能和日常生活活動(dòng)能力。抗阻運(yùn)動(dòng)可以提高患者的肌肉力量和肌肉質(zhì)量，目前被作為肌少癥患者首選運(yùn)動(dòng)方式之一被廣泛推薦。一項(xiàng)采用太極拳干預(yù)肌少癥患者下肢肌力及功能的研究[22]顯示，經(jīng)過18個(gè)月的運(yùn)動(dòng)鍛煉，肌少癥患者下肢肌力，起坐及轉(zhuǎn)移能力和身體的平衡性得到了改善。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)老年肌少癥的防治有一定的效果，但對(duì)老年患者的肌力和肌量的影響較小。全身振動(dòng)訓(xùn)練[23]和血流限制性訓(xùn)練的安全性和有效性需要進(jìn)一步研究。另外，有研究[24]指出,老年人久坐會(huì)增加慢性病發(fā)病率和死亡率。因此，老年人應(yīng)減少坐/臥的時(shí)間，進(jìn)行有規(guī)律的身體運(yùn)動(dòng)。

第7～8條證據(jù)描述了運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間?，F(xiàn)有研究[25]顯示,較短的時(shí)間可能不會(huì)對(duì)肌少癥患者的身體成分及肌肉功能產(chǎn)生一定的改善作用。因此，對(duì)老年肌少癥患者來說，建議患者從少量活動(dòng)開始，根據(jù)自身情況，增加活動(dòng)量及活動(dòng)時(shí)間，每周2～3次，每次40～60 min中-高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)以及20～30 min抗阻運(yùn)動(dòng)，至少持續(xù)12周。醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師、主要照顧者應(yīng)積極鼓勵(lì)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，告知運(yùn)動(dòng)的重要性及意義。

第9～10條總結(jié)了老年肌少癥運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果評(píng)價(jià)。各研究[7-14]均從患者肌肉力量、肌肉質(zhì)量和身體表現(xiàn)三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。身體表現(xiàn)包括步速、椅子站立試驗(yàn)、定時(shí)起身走試驗(yàn)、體能狀況等。因此醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注患者肌肉力量和質(zhì)量的改變，同時(shí)應(yīng)該積極測(cè)量患者的活動(dòng)能力。