羅爽,尹華英,王海梅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒童青少年生長發(fā)育和心理健康中心,重慶 400014)

母嬰情感聯(lián)結(jié)指母親與嬰兒通過行為和情感相互交流的過程[1]。母嬰間的情感聯(lián)結(jié)締結(jié)于嬰兒期,是嬰兒早期心理行為及社會能力發(fā)展的基礎(chǔ)[2]。因出生時神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟,早產(chǎn)兒心理行為問題的發(fā)生率高于足月兒[3]。生命早期良好的母嬰紐帶關(guān)系可促進嬰兒心理行為的發(fā)展。母親的負(fù)性情緒則可干擾母嬰互動和母嬰紐帶關(guān)系的建立。嬰兒的早產(chǎn)和在新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit,NICU)的治療給父母帶來極大壓力,研究[4]發(fā)現(xiàn),出院后父母擔(dān)憂早產(chǎn)兒生存健康的壓力可加劇其負(fù)性情緒,父親的情感介入對于緩解母親負(fù)性情緒、促進母嬰情感聯(lián)結(jié)有較大幫助。良好的家庭功能可改善產(chǎn)婦心理健康狀況,且與積極的親子關(guān)系顯著相關(guān)[5]。目前，出院后多數(shù)家長主要關(guān)注患兒的生活護理和疾病康復(fù),對母嬰依戀情感的建立普遍關(guān)注不足;多數(shù)臨床醫(yī)護人員缺乏兒童心理行為發(fā)展的相關(guān)知識,對嬰兒早期心理行為發(fā)展的重要性認(rèn)識不足。鑒于此,本研究擬探究早產(chǎn)兒出院后母嬰情感聯(lián)結(jié)現(xiàn)狀及其影響因素,以期改善早產(chǎn)兒母嬰之間的情感紐帶關(guān)系,為促進早產(chǎn)兒心理行為的發(fā)展提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2020年7月至2021年1月在重慶某三級兒童醫(yī)院NICU治療后出院的早產(chǎn)兒的父母為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn):嬰兒胎齡28+0～36+6周;生后3 d內(nèi)轉(zhuǎn)入NICU且住院時間>48 h;父母年齡≥20歲,具有較好的溝通和讀寫能力;家長自愿參與并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重精神和軀體疾病者;出院后拒絕參與研究或存在醫(yī)患糾紛者。正式調(diào)查前對40名在該院NICU治療后出院的早產(chǎn)兒的母親進行預(yù)調(diào)查,其中文版母嬰依戀量表(Chinese version of maternal attachment inventory,CMAI)得分的標(biāo)準(zhǔn)差為13.33。根據(jù)橫斷面調(diào)查樣本量計算公式n=(uασ/δ)2,取容許誤差δ=1.5,α=0.05,得出n=304,考慮15%的脫落率,估算樣本量至少為356,本研究最終納入379例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情況調(diào)查表:根據(jù)前期研究[6]結(jié)果編制，主要包括嬰兒胎齡、性別、母親年齡、受教育程度、是否計劃內(nèi)懷孕、有無妊娠期并發(fā)癥、出院后喂養(yǎng)方式、家庭帶養(yǎng)人(家庭主要照顧者)等。(2)抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS):由Zung[7]1965年編制,段泉泉等[8]2012年進行臨床效度檢驗,用于評估成人抑郁狀態(tài)的輕重程度。共20個條目,含10個正向和10個反向評分題,采用4級評分,正向評分題按“沒有或很少時間”到“絕大部分時間或全部時間”依次計1～4分,反向題則計4～1分,各條目得分相加后乘以1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分,得分越高抑郁程度越嚴(yán)重。本研究中SDS的Cronbach’s α系數(shù)為0.863。(3)焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS):由Zung[9]1971年編制,段泉泉等[8]2012年進行信效度檢驗,用于評定成人焦慮水平。共20個條目,含15個正向和5個反向評分題,標(biāo)準(zhǔn)分計算同SDS,得分越高焦慮程度越嚴(yán)重。本研究中SAS的Cronbach’s α系數(shù)為0.892。(4)CMAI:由Müller[10]1994年編制,中國臺灣學(xué)者Chen等[11]2013年譯制,用于評估母嬰間的依戀情感關(guān)系,信效度良好。含愉悅感(6個條目)、認(rèn)同感(13個條目)、愛嬰兒(4個條目)和理解嬰兒(3個條目)4個維度共26個條目。采用4級評分,總分為26～104分,分?jǐn)?shù)越高表明母嬰情感聯(lián)結(jié)越緊密。本研究中CMAI的Cronbach’s α系數(shù)為0.941。(5)家庭功能量表(family assessment device,FAD):由李榮風(fēng)等[12]2013年漢化,信效度較好,用于評估家庭結(jié)構(gòu)和組織特征。含問題解決(6個條目)、溝通(9個條目)、角色(11個條目)、情感反應(yīng)(6個條目)、情感介入(7個條目)、行為控制(9個條目)、總的功能(12個條目)7個維度共60個條目,各條目按“非常同意”到“完全不同意”依次計1～4分(部分條目反向計分)。量表各條目得分均數(shù)為該量表的分值,得分越高表明家庭功能越差。本研究中FAD的Cronbach’s α系數(shù)為0.878。

1.2.2 資料收集方法 研究者按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象,出院時告知家長研究目的,征得知情同意后讓其加入微信群,群內(nèi)提供常規(guī)的喂養(yǎng)指導(dǎo)以提高家長后期問卷填寫的積極性和配合度。于患兒出院后一個月左右通過微信發(fā)送問卷星鏈接收集問卷。所有條目均設(shè)置為必答題以保證填寫的完整性,限定每個賬號只能提交一次。問卷回收后逐一檢查,剔除填寫時間過短、答案前后邏輯矛盾的問卷。共發(fā)放問卷430份,篩選后納入有效問卷379份,有效回收率為88.14%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件,符合正態(tài)分布的計量資料以表示,采用t檢驗和方差分析;不符合正態(tài)分布以M(P25,P75)表示,采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示,采用χ2檢驗、Mann-WhitneyU檢驗;多因素分析采用多元線性逐步回歸。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征NICU早產(chǎn)兒出院后母嬰情感聯(lián)結(jié)的得分 不同分娩方式、家庭月收入、家庭帶養(yǎng)人和喂養(yǎng)方式的產(chǎn)婦CMAI得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 不同特征NICU早產(chǎn)兒出院后CMAI得分的比較(N=379)

與第3層比較;d:P<0.05,與第4層比較

2.2 NICU早產(chǎn)兒出院后母嬰情感聯(lián)結(jié)與父親抑郁、母親抑郁、家庭功能之間的相關(guān)性分析 CMAI總分為(78.61±14.76)分,父親焦慮、抑郁得分為(45.55±12.99)、(49.16±11.73)分,母親焦慮、抑郁得分為(49.60±13.07)、(52.83±11.59)分,家庭功能得分為(2.28±0.31)分。Pearson相關(guān)分析顯示,CMAI總分與父親焦慮、父親抑郁、母親焦慮、母親抑郁、家庭功能總分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.189～-0.336,均P<0.01)。各變量相關(guān)性見表2。

2.3 NICU早產(chǎn)兒出院后母嬰情感聯(lián)結(jié)的多因素分析 以CMAI總分為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量、父母的焦慮抑郁得分、FAD及各維度得分為自變量進行多元回歸分析(α入=0.05,α出=0.10),賦值:分娩方式(1=順產(chǎn),2=剖宮產(chǎn))、家庭月收入(1=3000元以下,2=3000～6000元,3=6001～10 000元,4=10 000元以上)、家庭帶養(yǎng)人(1=母親,2=父親,3=祖父母,4=母親、祖父母,5=父母,6=父母、祖父母)、喂養(yǎng)方式(1=母乳喂養(yǎng),2=配方奶粉,3=深度水解奶粉,4=氨基酸奶粉,5=混合喂養(yǎng),6=無乳糖奶粉)。提示母親抑郁等10個因素是NICU早產(chǎn)兒出院后母嬰情感聯(lián)結(jié)的影響因素,可解釋總變異的29.6%。見表3。

表2 父母焦慮、抑郁情緒評分與母嬰情感聯(lián)結(jié)得分的相關(guān)性(N=379,r)

表3 早產(chǎn)兒出院后影響母嬰情感聯(lián)結(jié)的多因素分析(N=379)

3 討論

3.1 NICU早產(chǎn)兒出院后母嬰情感聯(lián)結(jié)現(xiàn)狀分析 本研究顯示,379名NICU早產(chǎn)兒出院后母親CMAI總分為(78.61±14.76)分,略高于雷莉等[6]對早產(chǎn)兒住院期間的調(diào)查結(jié)果。分析原因:一方面早產(chǎn)兒出院早期母親可親身參與到嬰兒的養(yǎng)育過程中,與嬰兒密切接觸,母嬰在日?；又薪⑵鹎楦屑~帶關(guān)系;另一方面,因早產(chǎn)兒的特殊性,出院后仍存在較多健康風(fēng)險和養(yǎng)育挑戰(zhàn),母親會因擔(dān)憂患兒病情變化或預(yù)后,密切關(guān)注患兒的反應(yīng)和信號,理解和滿足嬰兒的需求,因此反映出高于住院期間的CMAI評分。本研究發(fā)現(xiàn),早產(chǎn)兒父親焦慮、抑郁得分分別為(45.55±12.99)、(49.16±11.73)分,母親焦慮、抑郁得分分別為(49.60±13.07)、(52.83±11.59)分,均高于全國成人常模[13]。究其原因,早產(chǎn)兒現(xiàn)存的健康問題、潛在的發(fā)育風(fēng)險、預(yù)后的不確定性等是導(dǎo)致父母出現(xiàn)焦慮、抑郁,甚至精神創(chuàng)傷的壓力來源,這些消極情緒反過來又會影響母嬰間的情感聯(lián)結(jié),高水平母嬰依戀關(guān)系在諸多壓力條件下建立受阻。

3.2 NICU早產(chǎn)兒出院后母嬰情感聯(lián)結(jié)的影響因素

3.2.1 父母抑郁 本研究顯示,母親抑郁是影響母嬰情感聯(lián)結(jié)的影響因素,母親抑郁得分與CMAI總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.336,P<0.01),與Motegi等[14]的發(fā)現(xiàn)一致。研究[15]發(fā)現(xiàn)有抑郁情緒的母親對嬰兒需求的感知度和反應(yīng)力下降,易形成以自我為中心而不是以嬰兒為中心的照護方式;此外,抑郁的母親在處理情緒事件時表現(xiàn)出偏倚傾向,削弱了有效解讀嬰兒線索的能力和養(yǎng)育敏感性。結(jié)果顯示,CMAI與父親抑郁呈負(fù)相關(guān)(r=-0.278,P<0.01),與Winter等[16]的發(fā)現(xiàn)一致。但由于母嬰情感聯(lián)結(jié)的主體是母嬰,父親抑郁情緒對母嬰情感聯(lián)結(jié)的影響路徑值得進一步探究。各級醫(yī)療保健機構(gòu)可視情況開展?？浦R宣教、院外育兒課程、個性化的延續(xù)性護理干預(yù)、親子互動護理干預(yù),協(xié)同產(chǎn)婦家屬開展角色適應(yīng)和減壓訓(xùn)練等;也可借助互聯(lián)網(wǎng)、微信等通信技術(shù)提供的信息傳播及人工交流服務(wù)為父母提供健康指導(dǎo),如微信平臺聯(lián)合家庭參與式護理、互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理等,幫助提升父母的照護技能,改善母親消極情緒,鞏固與嬰兒的情感聯(lián)結(jié)。

3.2.2 問題解決 本研究發(fā)現(xiàn)，問題解決是母嬰情感聯(lián)結(jié)的重要因素。問題解決指在維持有效的家庭功能水平時家庭解決問題的能力[12]。家庭關(guān)系融洽的個體在家庭環(huán)境發(fā)生改變時趨向于相互理解支持,善于集思廣益、嘗試用新的方法解決問題?；純撼鲈汉竽赣H面臨諸多養(yǎng)育挑戰(zhàn),迫切需要從家庭成員處獲得解決問題的方法。提示應(yīng)鼓勵家庭成員間商討解決問題的方法,營造和諧的家庭氛圍以減輕產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān),促進母嬰紐帶關(guān)系的建立。

3.2.3 情感反應(yīng) 本研究發(fā)現(xiàn)，情感反應(yīng)是母嬰情感聯(lián)結(jié)的影響因素。情感反應(yīng)指不同家庭背景下家庭成員產(chǎn)生適當(dāng)情感的能力[12],家庭中良好的情感反應(yīng)程度有助于改善家庭成員的親密感。產(chǎn)后初期產(chǎn)婦情感處于脆弱階段,研究[17]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后負(fù)性事件對產(chǎn)婦抑郁有直接影響,家庭成員間的情感反應(yīng)有助于產(chǎn)婦獲得歸屬感和幸福感,利于母嬰間情感關(guān)系的建立。提示醫(yī)務(wù)工作者可倡導(dǎo)以家庭為中心的院外育兒,強調(diào)家庭功能在母親院外育兒中的重要性,讓家屬參與到護理教育和干預(yù)的過程中,鼓勵家庭成員間的溝通和情感交流。

3.2.4 喂養(yǎng)方式 結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)者CMAI得分顯著高于其他喂養(yǎng)方式,這可能是因為產(chǎn)婦在親喂過程中母嬰間交流互動和親密接觸更為頻繁,增強了親子間的情感依戀。研究[18]發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的母親比奶瓶喂養(yǎng)的母親更能關(guān)注到嬰兒的痛苦情緒和信號。建議可采取情景、網(wǎng)絡(luò)、同伴互動式健康教育等方式鼓勵產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng),協(xié)助其克服在母乳喂養(yǎng)的過程出現(xiàn)的困難;同時,可引入親子互動的護理理念,指導(dǎo)其母乳喂養(yǎng)時對患兒從觸覺、視覺、聽覺、嗅覺等方面進行適宜刺激,增強母嬰紐帶關(guān)系,促進患兒心理行為的發(fā)育。

3.2.5 家庭月收入 收入在3000～6000元的家庭,母親CMAI得分最高,家庭月收入>10 000元是母嬰情感聯(lián)結(jié)的影響因素,可能是因為較低收入家庭的母親更易離開現(xiàn)有崗位回歸家庭全職照顧嬰兒;相反,家庭收入越高的家庭父母的工作通常較繁忙,對孩子的陪伴較少,從而影響親子關(guān)系。研究[19]發(fā)現(xiàn)低收入家庭的母親常采取過度保護的帶養(yǎng)方式,傾向于輸出更多的情感溫暖。提示各級醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)密切關(guān)注高收入家庭的親子關(guān)系情況,引導(dǎo)家長在兼顧工作的同時積極參與到患兒的發(fā)展和成長過程中來。

3.2.6 家庭帶養(yǎng)人 本研究顯示，父母共同帶養(yǎng)的家庭中母親CMAI得分高于其他家庭帶養(yǎng)方式。父母作為直系雙親,帶養(yǎng)形式相對來說更豐富,在日常互動中更能增進親子關(guān)系。兒童早期是孩子和父母形成親子依戀的關(guān)鍵期,親子依戀的形成源于雙親對孩子的陪伴和照顧,帶養(yǎng)人的帶養(yǎng)方式和觀念可影響親子間紐帶關(guān)系,甚至影響兒童的成長軌跡和行為發(fā)展。

3.2.7 分娩方式 本研究顯示順產(chǎn)者CMAI得分顯著高于剖宮產(chǎn)者,剖宮產(chǎn)是母嬰情感聯(lián)結(jié)的影響因素。究其原因,順產(chǎn)者身心創(chuàng)傷遠(yuǎn)小于剖宮產(chǎn)者,產(chǎn)后情況恢復(fù)好于剖宮產(chǎn)者,對嬰兒關(guān)注度更高。提示產(chǎn)科人員應(yīng)加大產(chǎn)褥期的宣教力度,利用微信群、自媒體平臺、手機APP、宣教手冊等多種形式幫助產(chǎn)婦學(xué)習(xí)產(chǎn)后保健知識,開展產(chǎn)后心理健康教育,鼓勵家屬加強對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的關(guān)心,促進母嬰情感聯(lián)結(jié)的建立。

4 小結(jié)

院外保健工作除關(guān)注患兒的生活護理和疾病康復(fù)外,也應(yīng)重視早產(chǎn)兒早期母嬰情感聯(lián)結(jié)和心理行為的發(fā)展。因本研究為橫向調(diào)查,難以確定變量之間的因果關(guān)系,需要前瞻性研究來提供因果關(guān)系的證據(jù)。本研究樣本具有局限性,后續(xù)將考慮多中心大樣本調(diào)查。此外,本研究納入的影響因素有限,今后還需結(jié)合更多實際需求進行探究。