劉雨婷，李育平，黃羽佳,柴麗瑩，陳麒，盧光玉

(1.揚州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 揚州225009；2.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 揚州 225001；3.德國海德堡大學(xué) 全球健康研究院，德國 海德堡 69117)

腦卒中(cerebral stroke)屬于急性腦血管疾病，位居我國成年人致死、致殘的病因首位，具有發(fā)病率高、患病率高、死亡率高、并發(fā)癥多和復(fù)發(fā)率高的特點[1]。由于腦卒中不可逆、難以痊愈、護(hù)理費用高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)日益增長趨勢。因此，針對腦卒中開展預(yù)防、診斷、治療及預(yù)后相關(guān)的預(yù)測研究對于提供精準(zhǔn)醫(yī)療及臨床和社區(qū)護(hù)理具有非常重要的意義。得益于數(shù)理統(tǒng)計和預(yù)測模型方法學(xué)的迅猛發(fā)展，我國學(xué)者近些年已開展了大量有關(guān)腦卒中預(yù)測的相關(guān)研究并取得了較為豐富的研究成果。例如針對腦卒中開展早期風(fēng)險評估預(yù)警，促進(jìn)護(hù)理人員準(zhǔn)確識別高?；颊?，提供個性化指導(dǎo)，早期、精確識別腦卒中；促進(jìn)患者盡早就醫(yī)，將被動醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃咏】倒芾韀2]。對于已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者進(jìn)行預(yù)后預(yù)測可提高治療效果，同時改善其生活質(zhì)量。基于目前大量豐富的研究成果，傳統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和分析方法已經(jīng)受限，難以深入了解剖析研究現(xiàn)狀和趨勢。因此，本研究借助科學(xué)知識圖譜旨在對我國近10年腦卒中預(yù)測研究領(lǐng)域的熱點及其前沿進(jìn)行追蹤與探討，以期為我國臨床及護(hù)理科研人員開展腦卒中預(yù)測相關(guān)研究提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究納入分析的中文文獻(xiàn)檢索自中國知網(wǎng)(China national knowledge infrastructure,CNKI)數(shù)據(jù)庫，以“腦卒中”O(jiān)R“中風(fēng)”O(jiān)R“腦血管意外”O(jiān)R“腦出血”O(jiān)R“腦梗死”O(jiān)R“腦栓塞”AND“預(yù)測”為主題詞、勾選同義詞擴(kuò)展、文獻(xiàn)類型為“學(xué)術(shù)期刊”和“學(xué)位論文”、檢索起始時間為2011年1月1日至2020年12月31日。英文文獻(xiàn)檢索自Web of Science(WOS)數(shù)據(jù)庫核心合集，檢索式為TOPIC:(stroke*) OR TOPIC:(apoplex*) OR TOPIC:(cerebrovascular accident) OR TOPIC:(brain vascular accident) OR TOPIC:(cerebral hemorrhage*) OR TOPIC:(cerebral infarction) OR TOPIC:(subarachnoid hemorrhage) OR TOPIC:(acute ischemic* stroke) AND TOPIC:(predict* OR forecast* OR project* OR foretell*) AND ADRESS:(China)，檢索跨度為2011-2020年,并對文獻(xiàn)進(jìn)行去重。

1.2 數(shù)據(jù)分析 使用美國Drexel大學(xué)陳超美教授基于Java語言開發(fā)的、以引文分析理論為指導(dǎo)的信息可視化軟件CiteSpace(5.6.R5)繪制圖譜；通過關(guān)鍵詞共現(xiàn)和突現(xiàn)分析等方法展現(xiàn)預(yù)測腦卒中領(lǐng)域的研究熱點及發(fā)展趨勢。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文趨勢、期刊和共被引分析 本研究最終獲取符合要求的文獻(xiàn)9121篇，其中4904篇來自WOS，4217篇來自CNKI。發(fā)文量上，我國腦卒中測相關(guān)文獻(xiàn)近10年呈明顯上升趨勢；腦卒中預(yù)測研究英文文獻(xiàn)中發(fā)文量最多的期刊為《Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases》；發(fā)表期刊和共被引期刊分析顯示，《Stroke》是腦卒中預(yù)測研究中最有價值的、被引最多的期刊。

2.2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 關(guān)鍵詞是文獻(xiàn)核心內(nèi)容的濃縮和提煉，關(guān)鍵詞共現(xiàn)的頻次可用于追蹤腦卒中預(yù)測研究領(lǐng)域內(nèi)的研究熱點[3]。英文文獻(xiàn)中關(guān)鍵詞共現(xiàn)頻次最高的前3名是“stroke”“risk”和“ischemic stroke”；中文文獻(xiàn)中關(guān)鍵詞共現(xiàn)頻次最高的關(guān)鍵詞是“腦梗死”“預(yù)后”和“危險因素”(見表1)。綜合中英文文獻(xiàn)的高頻關(guān)鍵詞分析結(jié)果，腦卒中預(yù)測研究熱點主要集中在腦卒中發(fā)生的危險因素和不良預(yù)后。此外，“腦梗死”“腦出血”“acute ischemic stroke”和“缺血性腦卒中”提示腦卒中預(yù)測研究覆蓋多種病理類型；“risk”和“mortality”提示大量腦卒中的流行病學(xué)調(diào)查研究的開展；“預(yù)后”和“prognosis”提示了腦卒中預(yù)測研究的主要方向；“危險因素”“心房顫動”和“復(fù)發(fā)”提示了腦卒中預(yù)測結(jié)局類目覆蓋發(fā)病、治療及預(yù)后。

表1 腦卒中預(yù)測研究排名前10的高頻關(guān)鍵詞

2.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析 突現(xiàn)詞是依據(jù)關(guān)鍵詞中出現(xiàn)的時間分布和動態(tài)變化性的特點來分析腦卒中預(yù)測相關(guān)研究領(lǐng)域的前沿和發(fā)展趨勢[4]。圖1和圖2顯示了文獻(xiàn)中詞頻變化最高的前15個關(guān)鍵詞，其中關(guān)鍵詞“randomized trial”“intracranial hemorrhage”和“短暫性缺血性發(fā)作”是持續(xù)時間最長的熱點詞匯?！把[擴(kuò)大”“中性粒細(xì)胞”“淋巴細(xì)胞”和“超聲”為現(xiàn)階段熱點詞匯。通過分析突現(xiàn)詞的發(fā)展趨勢，發(fā)現(xiàn)我國近10年腦卒中預(yù)測研究呈現(xiàn)“腦梗死的患病及診斷預(yù)測”-“卒中的不良預(yù)后預(yù)測”-“卒中預(yù)測方法研究”的趨勢，覆蓋了疾病的三級預(yù)防。

圖1 基于WOS的腦卒中預(yù)測研究中的突現(xiàn)詞

圖2 基于CNKI的腦卒中預(yù)測研究中的突現(xiàn)詞

2.4 時間線圖分析 關(guān)鍵詞時間線圖可以展示腦卒中預(yù)測的各個聚類發(fā)展演變的時間跨度和研究進(jìn)程。圖中節(jié)點所在的位置表示節(jié)點代表的引文發(fā)表時間，橫向粗線的長短表示各個聚類所跨時間的長短。由圖3和圖4可知，關(guān)鍵詞聚類主要集中在2011-2016年，預(yù)后(#0)是腦卒中預(yù)測的熱點，缺血性腦卒中(#1)、腦出血(#3)、急性缺血性腦卒中(#9)是腦卒中預(yù)測研究的病理類型。自2016年開始，聚類#12中“機(jī)器學(xué)習(xí)”“BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)”和聚類#6中“預(yù)警模型”等作為預(yù)測腦卒中發(fā)病和預(yù)后的數(shù)理模型方法以及英文文獻(xiàn)聚類#0中“膀抑素”“點征”等更多元化的腦卒中預(yù)后影響因素研究。

3 討論

3.1 腦卒中發(fā)病風(fēng)險預(yù)測研究的深入開展，為基層醫(yī)護(hù)開展一級預(yù)防提供科學(xué)依據(jù) 腦卒中的預(yù)防一直是腦卒中研究領(lǐng)域的重點。早期研究[5]顯示，腦卒中的發(fā)病危險因素主要為高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、動脈粥樣硬化、高同型半胱氨酸血癥、酗酒、吸煙、肥胖、體力活動減少等。近年來，腦卒中的發(fā)病風(fēng)險預(yù)測研究更趨于隨訪時間較長的大規(guī)模前瞻性研究，同時預(yù)測因子也更加多元[6-7]。例如，為預(yù)測中國腦卒中發(fā)病風(fēng)險，Xing等[7]對12.7萬人進(jìn)行前瞻性長期隨訪，除了納入已有腦卒中風(fēng)險預(yù)測所考慮的年齡、當(dāng)前是否吸煙、是否患糖尿病等風(fēng)險因素外，還考慮了城鎮(zhèn)化及南北方居住地等能體現(xiàn)

圖3 腦卒中預(yù)測研究領(lǐng)域的中文文獻(xiàn)共被引時間線視圖

圖4 腦卒中預(yù)測研究領(lǐng)域的英文文獻(xiàn)共被引時間線視圖

我國人群腦卒中風(fēng)險特征的因素，構(gòu)建了China-PAR腦卒中分析預(yù)測模型。這樣的高質(zhì)量預(yù)測研究結(jié)果為基層醫(yī)護(hù)開展腦卒中發(fā)病高危人群篩查和健康管理提供了重要科學(xué)依據(jù)?；鶎俞t(yī)護(hù)人員在向大眾宣傳腦卒中的防控知識時，除了對常規(guī)高危因素進(jìn)行宣教，例如加強(qiáng)健康生活方式的教育，倡導(dǎo)居民不吸煙，適度體育鍛煉，適量飲酒，養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣等[8]，還應(yīng)及時更新相關(guān)高質(zhì)量發(fā)病風(fēng)險預(yù)測研究所提供的科學(xué)證據(jù)，合理建立腦卒中高危人群檔案，提高大眾的篩查意識，早期給予生活方式和藥物的聯(lián)合干預(yù)[9]。

3.2 預(yù)防早期血腫擴(kuò)大是腦卒中臨床預(yù)測研究熱點，提示需密切關(guān)注時間窗 早期血腫擴(kuò)大與腦卒中患者的臨床不良預(yù)后及神經(jīng)功能惡化緊密相關(guān)，密切監(jiān)測并進(jìn)行預(yù)見性程序化護(hù)理干預(yù)，能避免和消除引起血腫擴(kuò)大的潛在因素[10]。早期大量學(xué)者[11-12]提出，使用CT血管造影點狀征預(yù)測腦出血患者血腫擴(kuò)大，但由于該檢查操作復(fù)雜、費用高昂，加之造影劑的注射不適用于伴有嚴(yán)重腎功能損害的患者，臨床推廣難度大。隨后，平掃CT被認(rèn)為在預(yù)測早期血腫擴(kuò)大方面具有更高的價值，如黑洞征、低密度征、島征、混合征等，在預(yù)測血腫擴(kuò)大和患者預(yù)后方面有較高的敏感度和特異度[13]。值得一提的是，血腫擴(kuò)大一旦發(fā)生，盡早治療非常重要。李琦[14]提出“腦出血血腫擴(kuò)大時間窗”概念，認(rèn)為血腫擴(kuò)大大多數(shù)發(fā)生于癥狀出現(xiàn)后的2～3 h內(nèi)，所有抗血腫擴(kuò)大治療手段(包括止血、降壓等)在治療時間窗以內(nèi)才可能取得較好成效。因此，通過建立腦出血綠色通道、卒中醫(yī)療護(hù)理小組等在治療時間窗內(nèi)對于腦血腫擴(kuò)大的潛在患者進(jìn)行合理、科學(xué)和有效的個性化臨床診療及護(hù)理，對于及早發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大的征兆，減輕后遺癥，提高患者的生存質(zhì)量至關(guān)重要。

3.3 腦卒中復(fù)發(fā)危險因素的分析，為患者社區(qū)個性化延續(xù)護(hù)理及康養(yǎng)提供重要參考 腦卒中再次復(fù)發(fā)危害嚴(yán)重，即使在有效控制了血壓、血糖等危險因素后，仍然有一定比例的患者再發(fā)腦卒中。因此不斷探索與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)的危險因素對二級和三級預(yù)防措施的有效落實尤為重要。例如有研究[15]使用多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓、心房顫動、同型半胱氨酸、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞是腦卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素。這些研究結(jié)果對實施個體化護(hù)理干預(yù)，改變患者不良生活方式及提高患者的遵醫(yī)行為具有重要指導(dǎo)意義。此外，對于出院患者而言，如何在社區(qū)中高效開展延續(xù)性護(hù)理，特別是個體化的護(hù)理是腦卒中社區(qū)護(hù)理和康復(fù)中面臨的重要挑戰(zhàn)[16]。隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)信息平臺的不斷發(fā)展，基于構(gòu)建的腦卒中護(hù)理和康復(fù)模型和指標(biāo)，研發(fā)符合我國國情的基于“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級聯(lián)動的腦卒中健康護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是開展社區(qū)延續(xù)性護(hù)理的新興方向。

3.4 腦卒中預(yù)測研究方法不斷推陳出新，在三級預(yù)防中實現(xiàn)實踐轉(zhuǎn)化是未來重要的研究方向 傳統(tǒng)腦卒中風(fēng)險預(yù)測的研究存在一定的局限性，即樣本量小、預(yù)測因子局限及風(fēng)險預(yù)測工具的應(yīng)用價值較低等問題。近年來，越來越多的預(yù)測研究采用機(jī)器學(xué)習(xí)算法，基于前瞻性大樣本人群對腦卒中進(jìn)行發(fā)病及復(fù)發(fā)危險因素的預(yù)測研究[7,17]。例如，通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)機(jī)器學(xué)習(xí)、樹模型及深度學(xué)習(xí)等方法[18-20]。但是，這些算法的準(zhǔn)確率和泛化能力還需不斷提高[21]。可以說，如何將腦卒中患者的發(fā)病、診療及預(yù)后風(fēng)險事件的預(yù)測結(jié)果轉(zhuǎn)化為患者的全流程健康管理措施，是亟待解決的重要課題[22]。因此，提高預(yù)測研究的質(zhì)量、重視預(yù)測結(jié)果的外部驗證及通過信息數(shù)據(jù)平臺對研究結(jié)果進(jìn)行實踐轉(zhuǎn)化是接下來醫(yī)護(hù)科研人員的重要研究方向。

4 小結(jié)

近10年我國腦卒中預(yù)測相關(guān)研究發(fā)文量不斷上升。腦卒中預(yù)測研究熱點集中在腦卒中發(fā)病風(fēng)險和不良預(yù)后的預(yù)測，研究前沿主要集中于預(yù)測數(shù)理模型方法的不斷推進(jìn)。腦卒中的發(fā)病風(fēng)險因素的預(yù)測研究為基層醫(yī)護(hù)開展一級預(yù)防，實現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的三級聯(lián)動提供重要科學(xué)依據(jù)；診療及預(yù)后相關(guān)預(yù)測模型為腦卒中患者個性化的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)提供參考。對于已經(jīng)建立的預(yù)測模型需進(jìn)一步進(jìn)行優(yōu)化和推進(jìn)臨床應(yīng)用，以為臨床及社區(qū)腦卒中患者提供個性化的醫(yī)療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)和措施。