李均鳳 韓櫻 沈鋒 黎張雙子 張俊卿 吳柔 周雪蓮

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550025；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢 430022)

外周動(dòng)脈導(dǎo)管(以下簡稱“動(dòng)脈導(dǎo)管”)是危重癥患者醫(yī)療和護(hù)理實(shí)踐中常用的監(jiān)測工具[1]，主要用于有創(chuàng)血壓監(jiān)測和血標(biāo)本采集[2]。研究[3]顯示，接近70%的危重癥患者需要留置動(dòng)脈導(dǎo)管。危重患者留置動(dòng)脈導(dǎo)管可為醫(yī)務(wù)人員提供連續(xù)、動(dòng)態(tài)及準(zhǔn)確的血壓數(shù)據(jù)，減少患者反復(fù)動(dòng)脈穿刺采血的痛苦，提高護(hù)士工作效率。但因其是侵入性操作，操作不當(dāng)也會(huì)給患者帶來出血、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、肢體遠(yuǎn)端缺血等并發(fā)癥[4-5]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。美國《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》[6]指出，醫(yī)務(wù)人員的知識培訓(xùn)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的首要措施，護(hù)士外周動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)知識與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染直接相關(guān)。2021年我國《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南》[7]提出，需對相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管知識培訓(xùn)，以減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。目前，動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)已有相關(guān)證據(jù)[8]，為循證實(shí)踐提供了條件與依據(jù)，但護(hù)士是否知曉證據(jù)，并將證據(jù)應(yīng)用于臨床尚不知曉。因此，本研究調(diào)查貴州省6所三級甲等醫(yī)院ICU護(hù)士動(dòng)脈導(dǎo)管循證知識掌握情況及實(shí)踐現(xiàn)狀，旨在為ICU護(hù)士動(dòng)脈導(dǎo)管循證知識培訓(xùn)提供理論依據(jù)，以期促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管證據(jù)臨床應(yīng)用，規(guī)范動(dòng)脈導(dǎo)管護(hù)理行為。

1 對象與方法

1.1研究對象 2020年12月-2021年3月采用目的抽樣法在貴州省6所三級甲等醫(yī)院選取ICU護(hù)士進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊護(hù)士；ICU工作年限≥1年；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：外出學(xué)習(xí)及休假≥3個(gè)月。

1.2方法 在《成人ICU患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)的最佳證據(jù)總結(jié)》[8]文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，并由危重癥相關(guān)專家(1名主任醫(yī)師和4名ICU護(hù)理專家)及1名護(hù)理學(xué)院教師，咨詢審閱后反復(fù)修改而成，檢驗(yàn)問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.751。采取便利抽樣選取25名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，得出問卷平均填寫時(shí)間為243～1 747 s。問卷分為2個(gè)部分，共32個(gè)條目。第1部分為人口學(xué)資料，主要包括性別、工作年限及學(xué)歷等。第2部分為外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)的循證知識問卷：主要涉及外周動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)的留置與維護(hù)、導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防的知識；并對護(hù)士外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)的護(hù)理行為等情況進(jìn)行調(diào)查。知識問卷部分，分為單選題及多選題，每題1分，共計(jì)22分，答對1題計(jì)1分，≥14分為及格。

1.3調(diào)查方法 采用問卷星網(wǎng)絡(luò)調(diào)查法。問卷由研究者錄入問卷星后，取得各醫(yī)院科室負(fù)責(zé)人的同意并說明研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)本問卷僅作為研究參考，護(hù)士不可查閱資料以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性，由負(fù)責(zé)人轉(zhuǎn)發(fā)給ICU護(hù)士進(jìn)行填寫。共回收問卷300份，剔除4份問卷(問卷作答時(shí)間均≤1 min)，回收有效問卷296份，有效回收率為98%。

1.4質(zhì)量控制 為保證問卷填寫的完整性，本調(diào)查問卷所有題目均為必答題，全部作答方可提交；為防止問卷重復(fù)填寫，問卷采用微信登錄且設(shè)置每個(gè)IP地址的填寫上限為1次；網(wǎng)絡(luò)問卷發(fā)放前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，修改問卷設(shè)置的不合理之處，確保研究對象能理解問卷內(nèi)容；問卷回收后由研究者在后臺進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，剔除答題時(shí)間≤1 min的問卷。

2 結(jié)果

2.1ICU護(hù)士的一般資料 參與調(diào)查的296名ICU護(hù)士中，女性223名(75.34%)，男性73名(24.66%)；碩士4名(1.35%)，本科246名(83.11%)，大專44名(14.86%)，中專2名(0.68%)；171名(57.77%)對循證護(hù)理了解的程度為一般；138名(46.62%)ICU護(hù)士未接受過外周動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)知識培訓(xùn)。

2.2ICU護(hù)士外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)的循證知識得分情況 296名ICU護(hù)士外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)的循證知識得分為(13.72±1.89)分，正確率為62.38%，見表1和表2。

表1 護(hù)士外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)的循證知識回答單選題部分(n=296) 名

表2 護(hù)士外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)的循證知識回答多選題部分(n=296) 名

2.3外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置情況 見表3。

表3 外周動(dòng)脈導(dǎo)管的留置情況(n=296) 名

2.4外周動(dòng)脈導(dǎo)管維護(hù)情況 見表4。

表4 外周動(dòng)脈導(dǎo)管維護(hù)情況(n=296) 名

3 討論

3.1ICU護(hù)士依據(jù)不同護(hù)理常規(guī)對外周動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行護(hù)理 本次研究調(diào)查了貴州省6所三級甲等醫(yī)院，結(jié)果顯示，僅有3.38%的護(hù)士對動(dòng)脈導(dǎo)管護(hù)理依據(jù)的是循證知識，而多數(shù)護(hù)士按照現(xiàn)行醫(yī)院常規(guī)(60.81%)和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)(23.65%)。研究[9]指出，從整合性的證據(jù)到循證實(shí)踐有一定的距離。我國學(xué)者對廣東省ICU護(hù)士問卷調(diào)查[10]結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對導(dǎo)管護(hù)理缺乏循證實(shí)踐，與本研究結(jié)果相似，表明應(yīng)加強(qiáng)ICU護(hù)士動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)循證知識的培訓(xùn)，提高護(hù)士的循證意識、知識掌握程度及對證據(jù)的依從性，從而推動(dòng)證據(jù)走向臨床實(shí)踐。

3.2ICU護(hù)士對外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)的循證知識掌握不佳 護(hù)士在外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)中，扮演著重要的角色，護(hù)士對動(dòng)脈導(dǎo)管知識的掌握情況與發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管感染直接相關(guān)，因此需做到全員掌握。本調(diào)查結(jié)果顯示，296名ICU護(hù)士中，正確率為62.38%，提示尚有護(hù)士對動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)的循證知識不知曉，這可能會(huì)對動(dòng)脈導(dǎo)管的護(hù)理安全帶來隱患。雖相關(guān)證據(jù)推薦在動(dòng)脈穿刺前進(jìn)行局部麻醉，但護(hù)士知曉度不高，說明護(hù)士對此知識與實(shí)踐尚缺乏，本調(diào)查結(jié)果顯示：ICU護(hù)士對穿刺前進(jìn)行局部麻醉正確率53.04%，這與Antonio等[11]對西班牙護(hù)士調(diào)查結(jié)果相似。對于感染或細(xì)菌定植的患者，可選擇葡萄糖酸氯己定敷料正確率30.74%，可能與此種敷料較昂貴，部分醫(yī)院尚未采購此種敷料，而大多選擇使用透明敷料，或護(hù)士缺乏相關(guān)知識有關(guān)。敷料常規(guī)更換時(shí)間正確率35.14%，雖指南推薦敷料常規(guī)7 d更換，但臨床上根據(jù)產(chǎn)品說明書選擇常規(guī)3 d更換。對于消毒液的選擇，在導(dǎo)管置管過程中進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作，可使導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率下降，皮膚消毒是最直接控制感染的方式。氯己定消毒液因抗菌譜廣及對皮膚無刺激，使用安全，被國內(nèi)外預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南推薦為置管和護(hù)理時(shí)首選的消毒劑[12]。問卷結(jié)果顯示，氯己定消毒液相關(guān)知識的正確率僅23.31%，89.19%與58.78%的護(hù)士選擇了效果次于氯己定的碘伏和乙醇，這可能與臨床目前未采購和使用氯己定消毒液有關(guān)，同時(shí)也充分說明了ICU護(hù)士對這幾種消毒劑的效果優(yōu)劣不了解。對于動(dòng)脈導(dǎo)管沖管液的選擇，ICU護(hù)士對應(yīng)針對患者有無肝素禁忌證選擇合適的沖管液正確率為22.3%，這與袁翠等[13]調(diào)查的北京市ICU護(hù)士結(jié)果相似。楊曉玲等[14]系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，生理鹽水與肝素生理鹽水各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者凝血功能情況選擇。2011年美國《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染指南》發(fā)布后，有學(xué)者[15-16]將指南制作成問卷對ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，護(hù)士對指南知識掌握程度較低，尤其是對與臨床實(shí)踐上不同的知識，如消毒液的選擇、導(dǎo)管感染相關(guān)知識及導(dǎo)管留置等相關(guān)操作。本研究結(jié)果提示，如今ICU護(hù)士對上述知識仍未掌握，提示護(hù)理管理者，應(yīng)重視在此方面知識的在職培訓(xùn)，將臨床應(yīng)用較多、最新證據(jù)、護(hù)士較薄弱的知識進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。醫(yī)院層面也應(yīng)與最新證據(jù)同步，采購證據(jù)推薦相關(guān)醫(yī)療用品。

3.3應(yīng)規(guī)范ICU護(hù)士外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)的護(hù)理行為 本研究結(jié)果提示，調(diào)查涉及的各家醫(yī)院對外周動(dòng)脈導(dǎo)管護(hù)理行為不一，多根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的護(hù)理常規(guī)，與肖艷艷等[16]的研究結(jié)果相似。51.69%的ICU護(hù)士常規(guī)7 d更換敷料，最佳證據(jù)總結(jié)[17]推薦應(yīng)96 h更換一次性傳感器，本調(diào)查結(jié)果中僅34.12%的ICU護(hù)士常規(guī)96 h更換傳感器，提示護(hù)士對此方面知識較薄弱，或各家醫(yī)院的護(hù)理常規(guī)有所不同。在外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置中，常因?yàn)閷?dǎo)管堵管而需拔除重新留置，肝素生理鹽水在減少堵管及增加留置時(shí)間上優(yōu)于生理鹽水，但在使用肝素生理鹽水時(shí)需評估患者凝血功能及有無肝素禁忌證，王德財(cái)?shù)萚18]研究指出，生理鹽水持續(xù)加壓沖洗管路, 能減少肝素持續(xù)沖洗而引起的凝血障礙, 提高動(dòng)脈穿刺置管的使用率。Robertson-Malt等[19]系統(tǒng)評價(jià)指出暫無高質(zhì)量證據(jù)支撐肝素鹽水維持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢性的作用，63.85%的護(hù)士會(huì)根據(jù)患者有無肝素禁忌證選擇合適的沖管液，可能因?yàn)樽C據(jù)中暫無關(guān)于沖管液統(tǒng)一的推薦，未來需進(jìn)一步研究以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

綜上所述，本研究采用目的抽樣的方法，抽取貴州省6所三級甲等醫(yī)院ICU護(hù)士作為研究對象，調(diào)查ICU護(hù)士外周動(dòng)脈導(dǎo)管循證知識及實(shí)踐。結(jié)果顯示，大部分ICU護(hù)士根據(jù)護(hù)理常規(guī)對外周動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行護(hù)理，對外周動(dòng)脈導(dǎo)管循證知識掌握程度中等，循證實(shí)踐有待進(jìn)一步加強(qiáng)。建議臨床護(hù)理管理者應(yīng)重視循證知識及實(shí)踐，提高護(hù)士專業(yè)能力，根據(jù)科室具體情況更新護(hù)理常規(guī)。由于本研究樣本均來源于貴州省三級甲等醫(yī)院，因此樣本可能存在一定的偏倚。建議下一步應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的調(diào)查，獲得更有說服力的數(shù)據(jù)，以期更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。