林淑芳，丘新才，梁彩霞，甘振勇

華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(廣東 佛山 528200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)慢性炎癥性疾病，主要特征是不完全可逆的氣流受限，病情進(jìn)行性加重，導(dǎo)致患者肺功能受到損害，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。COPD患者血液粘稠度顯著增加，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，因此發(fā)生肺栓塞(PE)的風(fēng)險(xiǎn)較大，是PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。PE具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，且由于干擾診斷的因素較多，導(dǎo)致漏診率、誤診率高[2]。研究報(bào)道，血清學(xué)指標(biāo)在篩查、診斷COPD合并PE方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以對(duì)疾病及早診斷，從而及時(shí)采取治療措施，在改善患者預(yù)后、降低死亡率方面具有重要臨床意義[3]。本研究通過觀察COPD合并PE患者血漿中B型腦鈉肽(BNP)、纖維蛋白原(Fib)及D二聚體(D-D)水平變化，探討其對(duì)疾病的治療及預(yù)后判斷的臨床意義，為臨床尋找合適的檢測(cè)指標(biāo)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的觀察對(duì)象為406例COPD患者，收集時(shí)間為2016年6月—2020年12月，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)，PE診斷符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(shí)(2015)》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查確診。排除合并肺動(dòng)脈高壓、心臟疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等患者。324例單純COPD患者為COPD組，有196例男性、128例女性，平均年齡56～78(68.57±7.45)歲；82例COPD合并PE患者為COPD合并PE組，有53例男性、29例女性，平均年齡57～79(68.66±7.03)歲。兩組的一般資料之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 分組方法

根據(jù)PE危險(xiǎn)程度進(jìn)行分組[5]：患者出現(xiàn)休克、低血壓為高危組；超聲心動(dòng)圖檢查顯示右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱，或出現(xiàn)心功能不全表的臨床癥狀為中危組；患者血壓正常，無右心衰竭的臨床表現(xiàn)低危組，其中高危組9例、中危組40例、低危組33例。76例患者經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)出院，6例患者死亡(其中高危4例、中危組2例)。

1.3 檢測(cè)方法

所有患者在入院第2天采集清晨空腹靜脈血5mL，離心后分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清BNP水平，采用免疫比濁法測(cè)定D-D水平，Cluass凝固法檢測(cè)Fib水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件分析本研究的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)與計(jì)量資料分別應(yīng)用以x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 血漿BNP、Fib、D-D水平在有無合并PE組之間的比較

在血漿BNP、Fib、D-D水平方面，COPD合并PE組高于COPD組(P<0.05)。見表1。

表1 血漿BNP、Fib、D-D水平在有無合并PE組之間的比較

2.2 血漿BNP、Fib、D-D水平在不同危險(xiǎn)程度之間的比較

在血漿BNP、Fib、D-D水平方面，高危組高于低危組和中危組(P<0.05)；中危組高于低危組(P<0.05)，見表2。

表2 血漿BNP、Fib、D-D水平在不同危險(xiǎn)程度之間的比較

2.3 血漿BNP、Fib、D-D水平與患者預(yù)后之間的關(guān)系

死亡組患者血漿BNP、Fib、D-D水平高于存活組(P<0.05)。見表3。

表3 血漿BNP、Fib、D-D水平與患者預(yù)后之間的關(guān)系

3 討論

隨著我國老齡化人口數(shù)量的增多以及環(huán)境污染的加重，COPD的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。由于COPD患者長期處于氣流受限狀態(tài)，導(dǎo)致患者機(jī)體缺氧，體內(nèi)紅細(xì)胞代償性顯著增多，從而使得血液粘稠度增加，增大了微小血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，約30%左右的COPD患者病情加重的原因不十分明確，部分可能與并發(fā)PE有關(guān)[6]。目前，臨床上常用的診斷PE的方法是肺動(dòng)脈造影，由于是一種侵入性操作，危險(xiǎn)性較大，在臨床上的應(yīng)用受到限制。加之基層醫(yī)院無法安裝影像檢查的大型設(shè)備，也無相關(guān)診斷醫(yī)師，從而難以在基層醫(yī)院開展。因此，選擇方便、特異性強(qiáng)的檢測(cè)指標(biāo)在診斷PE方面十分重要。

本研究聯(lián)合檢測(cè)了血漿BNP、Fib、D-D水平，觀察其在COPD合并PE的診斷及判斷患者預(yù)后方面的臨床價(jià)值。心室肌細(xì)胞擴(kuò)張和壓力負(fù)荷增高時(shí)，心室肌細(xì)胞合成和分泌BNP顯著增多，具有利尿排鈉、擴(kuò)張血管的作用，是反應(yīng)心室功能障礙常用的敏感指標(biāo)之一[7]。肺栓塞時(shí)，由于栓子栓塞肺血管，導(dǎo)致肺組織的血液供應(yīng)顯著減少，有效肺血管床明顯減少，增加了肺循環(huán)阻力，肺動(dòng)脈壓力顯著升高，右心室壁張力增加，從而使得BNP的合成、分泌顯著增加，檢測(cè)BNP水平可以反應(yīng)PE的發(fā)生及發(fā)展。Fib主要的生理作用是參與凝血過程，同時(shí)該因子也是一種急性期反應(yīng)蛋白，可以反應(yīng)氣道炎癥。當(dāng)機(jī)體發(fā)生肺組織損傷、氣道炎癥及處于血栓前狀態(tài)時(shí)，F(xiàn)ib的水平可以顯著升高[8]。D-D可以反應(yīng)各種血栓性疾病，其水平的升高提示血液纖溶凝血系統(tǒng)被激活[9]。本研究結(jié)果表明，COPD合并PE組血漿BNP、Fib、D-D水平較單純COPD組升高，且隨著PE危險(xiǎn)程度的增加，上述指標(biāo)水平顯著增加，提示COPD合并PE患者血漿BNP、Fib、D-D水平存在異常，且隨著病情的加重，指標(biāo)水平升高顯著。本研究還比較了合并PE的COPD死亡患者與存活患者血漿BNP、Fib、D-D水平，結(jié)果顯示，死亡組上述指標(biāo)水平高于存活組。提示聯(lián)合檢測(cè)血漿BNP、Fib、D-D水平可以判斷COPD合并PE患者的預(yù)后。

綜上所述，血漿BNP、Fib、D-D水平與COPD合并PE的發(fā)生發(fā)展具有十分密切關(guān)系，聯(lián)合檢測(cè)上述指標(biāo)有助于疾病嚴(yán)重程度的判斷及患者預(yù)后的判斷。