吳澤宇，錢軍嶺，姚 駒，曹士奇，杭方榮，姚 飛，徐 磊，單立梅，羅 明，王 劍（通信作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院心胸外科 江蘇 南京 211100）

食管癌是常見且高發(fā)的惡性腫瘤之一，包括食管鱗狀細(xì)胞癌和食管腺癌兩大組織學(xué)亞型，其中食管鱗狀細(xì)胞癌所占比重較高[1-2]。食管癌治療方案包括手術(shù)治療、放化療、新輔助治療等。手術(shù)根除是效果最好的治療方案，適用于早期食管癌。食管癌的手術(shù)治療根據(jù)病變部位及個(gè)體營養(yǎng)情況可分為腔鏡手術(shù)、開放性手術(shù)。在目前的醫(yī)療實(shí)踐中，胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌具有手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、感染風(fēng)險(xiǎn)小等一系列優(yōu)勢，因而臨床上多采取該種手術(shù)方式。然而食管癌手術(shù)毗鄰臟器較多、手術(shù)時(shí)間長、患者術(shù)前營養(yǎng)狀況差，導(dǎo)致手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[3]。常見的并發(fā)癥涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，包括心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)，比較高發(fā)的有術(shù)后吻合口瘺、術(shù)后感染引起的膿胸、損傷到乳糜管引起的乳糜胸以及重要的神經(jīng)損傷如喉返神經(jīng)損傷等[4-5]。PDCA 循環(huán)管理模型的主要特點(diǎn)是按照計(jì)劃（Plan，D）、實(shí)施（Do，D）、檢查（Check，C）、行動(dòng)（Action，A）的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，以達(dá)到提高效率、優(yōu)化流程的最終目標(biāo)，現(xiàn)已被廣泛地運(yùn)用到質(zhì)量控制的各個(gè)領(lǐng)域，以其時(shí)效性及具有閉環(huán)的特點(diǎn)取得了良好的效果[6]。近年來，PDCA循環(huán)管理模式受到國內(nèi)外醫(yī)師的廣泛青睞。本研究旨在觀察PDCA 循環(huán)管理模式前后食管癌術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以期為后續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提供一定的參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院心胸外科2020 年1 月—12 月開展PDCA 循環(huán)管理前37 例行食管癌根治術(shù)患者為對照組，選取2021 年1 月—12 月開展PDCA 循環(huán)管理后37 例行食管癌根治術(shù)患者為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行管理。以2020 年中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)《食管癌診療指南》2012 年英國胃腸病學(xué)會(huì)和英國腫瘤外科學(xué)會(huì)《食管癌和胃癌治療指南》為篩選標(biāo)準(zhǔn)，對心胸外科食管癌手術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢檢查及上消化道鋇餐造影檢查確診為食管癌且癌腫病變長度≤7 cm；②患者術(shù)前經(jīng)胸部增強(qiáng)CT 檢查、CTA 檢查或超聲內(nèi)鏡檢查提示腫瘤無明顯往外侵襲等情況，食管惡性腫瘤的最長橫徑≤3 cm,縱隔區(qū)域腫大的淋巴結(jié)最大直徑≤2 cm；③術(shù)前常規(guī)完善心電圖、胸部X 線檢查、肺功能檢查、頸部血管和腹部B 超檢查及胸部CT 檢查，提示無肝肺轉(zhuǎn)移及頸部區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,未發(fā)生癌腫向周圍臟器侵犯,心肺功能尚可，能夠耐受外科手術(shù)；④術(shù)前沒有急性炎性反應(yīng)等，且體溫正常，無免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病史，在手術(shù)前未服用激素等藥物、特定的免疫抑制劑或其他有可能存在干擾免疫反應(yīng)的藥物[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他癌癥患者；②惡性食管癌后期患者；③臨床資料不完整者。對照中男31 例，女6 例；年齡最小55 歲，最大77 歲，平均年齡（69.4±6.54）歲。觀察組中男29 例，女8 例；年齡最小56 歲，最大85 歲，平均年齡（72.4±7.1）歲。兩組患者性別、年齡、身體狀況、手術(shù)耐受程度、有無基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)診療：（1）術(shù)前行常規(guī)體格檢查,給予患者心理安撫和心理溝通，告知手術(shù)操作流程，消除患者顧慮和疑惑，增強(qiáng)其信心。（2）術(shù)中采用規(guī)范手術(shù)方式。術(shù)后做好相應(yīng)護(hù)理，給予患者健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)和生活指導(dǎo)。觀察組患者則遵循PDCA 循環(huán)管理方式對患者進(jìn)行照護(hù)，遵循PDCA 原則，成立小組、制定計(jì)劃、確定目標(biāo)、時(shí)時(shí)總結(jié)、發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)解決與調(diào)整：（1）嚴(yán)控手術(shù)適應(yīng)癥。為了有效降低食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，心胸外科醫(yī)療組采取嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作力求精細(xì)、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)等方式針對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行逐一整改。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度。（2）加強(qiáng)人員培訓(xùn)。由心胸外科醫(yī)療組對所有醫(yī)護(hù)人員開展3 次食管癌圍術(shù)期管理專題培訓(xùn)，并對?？漆t(yī)師及護(hù)士進(jìn)行考核；心胸外科作為外科一個(gè)非常精細(xì)的亞?？朴兄怀龅奶攸c(diǎn)，心胸外科醫(yī)師必須對解剖及手術(shù)技術(shù)有著全面的認(rèn)識。對新入職心胸外科的員工和存在問題較多的醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和考核；對胸外科手術(shù)分級、胸外科手術(shù)感染高危因素等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。（3）加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理?；颊咝g(shù)后的護(hù)理及治療也尤其重要。經(jīng)PDCA 循環(huán)后我們總結(jié)出術(shù)后鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、心功能支持、促進(jìn)手術(shù)側(cè)肺復(fù)張、重視胰島功能障礙或其他代謝疾病等重點(diǎn)環(huán)節(jié)[8]。①胸壁切開引起的疼痛，可使患者害怕疼痛，減少呼吸深度，導(dǎo)致拒絕咳嗽或咳嗽微弱，損害同側(cè)肺通氣功能，排痰不暢。因此，還需要預(yù)防性地給予鎮(zhèn)痛止痛藥，以充分緩解疼痛。②食管癌患者在手術(shù)前通常有進(jìn)食困難和營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。這些患者的營養(yǎng)儲(chǔ)備較少，術(shù)后很長時(shí)間不能進(jìn)食。他們?nèi)菀滓驙I養(yǎng)不良而咳嗽和虛弱，以及手術(shù)后的免疫功能受損。這種情況在老年患者中更為明顯，是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加的重要原因之一。研究表明，術(shù)后使用腸內(nèi)營養(yǎng)可有效降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。③大部分老年患者心肺功能不足、儲(chǔ)備不足等情況。術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用擴(kuò)張冠脈藥物，預(yù)防術(shù)后心肌缺血；應(yīng)有選擇地使用強(qiáng)心劑和利尿劑來改善心臟功能。心功能輔助的原則主要是增加心肌收縮力，降低心臟前后負(fù)荷，根據(jù)術(shù)前情況控制血壓，合理輸血。由于老年患者心血管系統(tǒng)功能下降，應(yīng)嚴(yán)格控制正向輸液量和速度，以免誘發(fā)心力衰竭。④老年患者通常有胰島功能障礙或其他代謝疾病。應(yīng)在提供營養(yǎng)支持的同時(shí)檢測血糖。應(yīng)常規(guī)使用微型泵連續(xù)輸注胰島素以將血糖維持在6 ～10 mmol/L。研究表明，食管癌患者術(shù)后肺部感染、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率與高膽紅素血癥密切相關(guān)。（4）優(yōu)化手術(shù)流程?？偨Y(jié)心胸外科醫(yī)療組在PDCA 開展前出現(xiàn)的食管癌術(shù)后早期并發(fā)癥主要包括吻合口瘺、喉返神經(jīng)受損、肺部并發(fā)癥以及乳糜胸4 種。針對4 種常見并發(fā)癥，心胸外科醫(yī)療組分別優(yōu)化了診療環(huán)節(jié)。①食管吻合口瘺是食管癌術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥。本科室主要使用的端側(cè)吻合法[9]。應(yīng)用PDCA 循環(huán)的思維降低吻合口漏發(fā)生重在預(yù)防，預(yù)防吻合口漏應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前營養(yǎng)狀況和術(shù)中操作?；颊叩膰中g(shù)期管理尤為重要，具體措施：術(shù)前禁煙,控制血壓、血糖水平，圍術(shù)期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，在手術(shù)當(dāng)中，我們要重視術(shù)中殘胃的保護(hù)（保持溫潤）、降低吻合口區(qū)張力（管狀胃制作）以及吻合口區(qū)包埋等，并且避免對食管過度牽引、壓縮或扭曲[10]。術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)變化對維持吻合口的充分灌注也至關(guān)重要。術(shù)中輸液和血管加壓藥的使用需要特別謹(jǐn)慎。過度地限制液體量會(huì)導(dǎo)致低血壓和吻合口裂開。為了優(yōu)化術(shù)中液體管理，我們可以基于3 個(gè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（每搏輸出量、平均動(dòng)脈壓和心輸出量）來調(diào)節(jié)液體量和心功能[11]。②喉返神經(jīng)受損常常導(dǎo)致肺部感染和術(shù)后誤吸率的顯著增高[12]。喉返神經(jīng)損傷主要與清掃喉返神經(jīng)區(qū)淋巴結(jié)有關(guān)。手術(shù)中由于胸段食管癌喉返神經(jīng)區(qū)淋巴結(jié)具有較高的轉(zhuǎn)移率，學(xué)界認(rèn)為雙側(cè)喉返神經(jīng)區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)清掃是合理而必要得，但是過于徹底的喉返神經(jīng)區(qū)淋巴結(jié)清掃又會(huì)大大增加喉返神經(jīng)損傷的幾率。臨床中喉返神經(jīng)受損多為輕度可恢復(fù)性損傷，只有少數(shù)為永久性不可逆性損傷。多數(shù)在1 ～3 個(gè)月內(nèi)可自行恢復(fù)。結(jié)合PDCA 思維，我們在術(shù)前嚴(yán)格規(guī)劃手術(shù)方式，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查明確頸部淋巴結(jié)的清掃范圍，力求減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。③食管癌手術(shù)后導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的病理生理機(jī)制包括肺泡塌陷、肺水腫、肺防御機(jī)制減弱和通氣不良[13]。結(jié)合PDCA 思維，我們更加重視圍術(shù)期呼吸道準(zhǔn)備,如肺功能鍛煉、術(shù)前宣教、術(shù)前禁煙等等。因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對患者肺功能的準(zhǔn)確評估尤其重要。術(shù)前肺功能的檢測對于本身既有高風(fēng)險(xiǎn)的患者至關(guān)重要。這些風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、ASA 評分、糖尿病和外周血管疾病等等。當(dāng)然隨時(shí)手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)的提高，高齡本身不應(yīng)被視為食管切除術(shù)的禁忌癥。本?？埔验_展多例年齡在75 周歲以上的食管癌根治手術(shù)，取得了良好的療效。早期關(guān)注肺彌散功能。肺彌散功能的降低主要見于由于彌漫性均質(zhì)性肺氣腫所導(dǎo)致的阻塞性疾病、如肺動(dòng)脈高壓等肺血管疾病中[14]。麻醉環(huán)節(jié)也尤其重要，使用雙腔氣管插管、謹(jǐn)慎使用肺活性藥物可減少對肺組織的物理損傷。④乳糜胸是食管癌術(shù)后的另一類并發(fā)癥[15]，乳糜胸的發(fā)生是術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致，多發(fā)生于術(shù)后2 ～10 d。結(jié)合PDCA 思維，我們總結(jié)出在術(shù)前口服脂肪乳劑或生牛乳,術(shù)中沿胸導(dǎo)管走向仔細(xì)觀察,若無損傷可以不需常規(guī)集束結(jié)扎胸導(dǎo)管,可顯著降低乳糜胸的發(fā)生。臨床中一旦出現(xiàn)這種情況應(yīng)安裝胸腔閉式引流，密切觀察引流量，同時(shí)給予中鏈甘油三酯飲食或全腸外營養(yǎng)營養(yǎng)改善治療，維持水解平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行對比。其中，并發(fā)癥主要包括：吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染、胸腔積液、心律失常、肝功能不全等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（37.84%）顯著低于對照組（81.08%），其中吻合口瘺的發(fā)生率（10.81%）顯著低于對照組（29.73%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組食管癌根治術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

PDCA 循環(huán)作為管理學(xué)中常用的方法之一，被廣泛地用于企業(yè)生產(chǎn)、組織構(gòu)建、計(jì)劃制定等多方面。PDCA 循環(huán)程序嚴(yán)謹(jǐn)，包括計(jì)劃階段、實(shí)施階段、檢查階段、處理階段，周而復(fù)始，呈現(xiàn)階梯式上升特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)全方位管理。但PDCA 很少應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生因其工作地特殊性，在診療過程中需力求規(guī)范和精準(zhǔn)，很難像工人生產(chǎn)零件一樣，隨時(shí)對診療過程進(jìn)行修改，醫(yī)生指定病人的醫(yī)療方案往往依賴自身的經(jīng)驗(yàn)判斷及既有的理論體系。然而，胸科大夫不但要有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，還要熟練掌握術(shù)中腔鏡器械的使用。在臨床工作中。PDCA循環(huán)可以從發(fā)現(xiàn)問題到解決問題得到思路出發(fā)，優(yōu)化食管癌手術(shù)的流程，規(guī)范食管癌的圍手術(shù)期管理。

根據(jù)問題總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)：（1）采用不同的吻合方式對食管癌吻合口瘺的發(fā)病率有可能有一定的相關(guān)性，采用T 型吻合的吻合口下方呈直角，張力偏大，往往更容易引起吻合口瘺。（2）食管癌患者術(shù)后的早期營養(yǎng)狀態(tài)與食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著非常大的關(guān)系。早期給予充足的營養(yǎng)，是減少食管癌術(shù)后吻合口瘺的有效方式。在發(fā)現(xiàn)這些問題之后，診療組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)了食管癌圍手術(shù)期相關(guān)理論的學(xué)習(xí)，特別是吻合口漏、喉返神經(jīng)受損、肺部并發(fā)癥以及乳糜胸這4 種并發(fā)癥的預(yù)防。本研究采取嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作力求精細(xì)、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。術(shù)后的護(hù)理及治療中我們緊抓術(shù)后鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、心功能支持、促進(jìn)手術(shù)側(cè)肺復(fù)張、重視胰島功能障礙或其他代謝疾病等重點(diǎn)環(huán)節(jié)。做到術(shù)前勤準(zhǔn)備、術(shù)中操作細(xì)、術(shù)后早預(yù)防。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（37.84%）顯著低于對照組（81.08%），其中吻合口瘺的發(fā)生率（10.81%）顯著低于對照組（29.73%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。表明PDCA 循環(huán)的應(yīng)用可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。分析原因是PDCA 循環(huán)具有可及時(shí)反饋醫(yī)療操作中的不當(dāng)之處的優(yōu)勢，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員將好的方法和經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)移到下一輪PDCA 循環(huán)中，形成重復(fù)反饋系統(tǒng)。在PDCA 循環(huán)管理模式的實(shí)施中，醫(yī)護(hù)人員能夠通過密切觀察患者臨床癥狀變化，不斷消除醫(yī)療過程中的潛在危險(xiǎn)因素，提高治療的有序性，改善食管癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量?；诖?，建議廣大醫(yī)護(hù)人員采用PDCA 方法，嚴(yán)格觀察食管癌患者術(shù)后的各種臨床癥狀，通過檢查找出患者的相對薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行有針對性的強(qiáng)化教育，對醫(yī)療過程中的問題進(jìn)行分析，明確目標(biāo)，落實(shí)解決方案。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理干預(yù)可減少食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其可降低食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。本研究存在一定局限性，本研究入選病例數(shù)少，且評估時(shí)間較短。未來可開展大樣本、長期調(diào)查，提高患者的生活質(zhì)量。