李雪華，徐 曄，李金珠，陸菊珍，朱小英，秦 霞

（江蘇大學附屬昆山第一人民醫(yī)院ICU 重癥醫(yī)學科 江蘇 昆山 215300）

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是危重患者治療非常重要的部分，可以維護腸黏膜的屏障、減少腸源性感染、使代謝更符合生理過程，同時有費用低、操作方便等優(yōu)點[1]。但危重患者病情復雜，常因胃腸道功能受損，腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance, FI）現(xiàn)象常有發(fā)生，導致腸內(nèi)營養(yǎng)無法正常進行。喂養(yǎng)不耐受是指胃腸道不良反應癥狀，包括嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失[2]。現(xiàn)在對于降低危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的常規(guī)護理措施包括調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的速度、體位護理、給藥護理、胃殘余量抽吸護理、管道護理等[3]。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會和危重病醫(yī)學學會聯(lián)合發(fā)布的《2016 年成人危重癥患者營養(yǎng)支持治療實施與評價指南》中明確推薦重癥患者在進入ICU 24 ～48 h 開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)，建議同時使用抗阻力鍛煉[4]。本研究針對早期循序漸進式運動，觀察對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響，旨在降低腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受，促進腸內(nèi)營養(yǎng)早日達標，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年8 月江蘇大學附屬昆山第一人民醫(yī)院收住綜合ICU 留置鼻胃管或鼻腸管，實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者120 例。納入標準：（1）年齡18 ～70 歲；（2）住院時間＞14 d，使用鼻胃管、鼻腸管早期給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)的患者；（3）無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證和相對禁忌證：①持續(xù)麻痹性腸梗阻；②機械性腸梗阻；③嚴重腹腔感染；④胃腸出血；⑤頑固性腹瀉；⑥持續(xù)嚴重嘔吐；（4）所選患者均知情且同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）腦功能衰竭；（2）惡性腫瘤晚期；（3）孕婦；（4）短腸綜合征患者；（5）存在運動治療的禁忌證。采用隨機數(shù)字表法將120 例患者分為觀察組和對照組，各60 例。觀察組中男性35 例，女性25 例；年齡23 ～70 歲；APACHE Ⅱ評分13 ～29分。對照組中男38 例，女22 例；年齡22 ～70 歲；APACHE Ⅱ評分12 ～30 分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者入ICU 后，按?？谱o理常規(guī)進行疾病護理、營養(yǎng)支持及康復鍛煉。腸內(nèi)營養(yǎng)液通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)且勻速經(jīng)鼻胃管或鼻腸管輸注，給藥第1 天20 ～30 mL/h 泵入，以后逐漸增加到100 ～120 mL/h，3 ～5 d 達到25 ～30 kcal/（kg·d）全量腸內(nèi)營養(yǎng)。使用腸內(nèi)營養(yǎng)期間床頭抬高30 ～40°，床位護士每4 小時評估胃殘余量。床位護士2 次/d 給予患者床上運動。觀察組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施早期循序漸進式運動方案，此方案根據(jù)《2016 年成人危重癥患者營養(yǎng)支持治療實施與評價指南》的相關(guān)推薦結(jié)合國外ICU 患者早期運動為框架，制定早期循序漸進式運動方案，具體如下：早期循序漸進式運動方案，ICU 醫(yī)護人員和康復治療師以患者早期活動4 部鍛煉法，根據(jù)患者意識情況、肌力評分和主觀能動性制定運動方案，確定實施運動的等級。（1）一級運動：用于反應差或無反應患者，翻身1 次/2 h，給予四肢被動運動，3 次/d，10 ～15 min/次。（2）二級運動：用于意識恢復后患者，除翻身外，患者維持坐位20 min，3 次/d，另外加上主動抗阻運動，雙臂舉高，雙手握緊1 kg 握力圈10 次以上。（3）三級運動：用于能完全配合患者，上肢肌力3 級以上，除按二級的運動方式外，患者坐于床沿。（4）四級運動。適用于下肢肌力3 級以上患者，除按三級的運動方式外，患者站立于床邊或坐輪椅上主動運動訓練，保持坐位至少20 min/d。

1.3 觀察指標

對比兩組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況（腹脹、腹瀉、嘔吐或反流、腸鳴音減弱或消失、胃腸道出血）、腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間、營養(yǎng)相關(guān)指標（血清白蛋白、血紅蛋白）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

干預后，觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間比較

干預后，觀察組患者營養(yǎng)達標時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間比較

2.3 兩組患者運動方案干預前后營養(yǎng)指標水平比較

兩組患者干預前，血清白蛋白、血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者干預14 d 后，血清白蛋白、血紅蛋白水平均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者運動方案干預前后營養(yǎng)指標水平比較（± s, g/L）

表4 兩組患者運動方案干預前后營養(yǎng)指標水平比較（± s, g/L）

血清白蛋白tP干預前干預后觀察組6031.11±0.4635.37±0.46 12.04 ＜0.05對照組6031.02±0.4433.37±0.48 14.66 ＜0.05 t 0.1473.020 P＞0.05＜0.05組別例數(shù)血紅蛋白tP干預前干預后觀察組6095.42±1.401104.1±1.254 30.28 ＜0.05對照組6094.91±1.414100.5±1.336 16.99 ＜0.05 t 0.2561.991 P＞0.05＜0.05組別例數(shù)

3.討論

重癥患者病情重、住院時間長，機體處于高分解狀態(tài)，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等現(xiàn)象。營養(yǎng)支持在危重癥患者治療中占有舉足輕重的作用，影響著患者的預后。

腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)及其他營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式[5]。危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠提供能量和營養(yǎng)物質(zhì)，同時對腸黏膜起到滋養(yǎng)性營養(yǎng)。危重患者在入ICU 的24 ～48 h 盡可能早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)已達成共識[6-7]。國外研究顯示超過60%的ICU 患者會發(fā)生胃腸道的FI，使得腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的暫時中斷[8-9]。國內(nèi)危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間FI 發(fā)生率41.27%～73.6%[10-12]。當腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生FI 時，停止腸內(nèi)營養(yǎng)，使患者增加營養(yǎng)不良的風險[13]。因FI 是導致危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)無法順利實施的重要原因，可直接影響危重患者的疾病預后和臨床結(jié)局[14]。早期循序漸進式運動，有利于促進重癥患者肌力恢復[15]，達到胃腸蠕動的功能，從而確保腸內(nèi)營養(yǎng)實施的連續(xù)性。本文結(jié)果顯示，觀察組患者實施早期循序漸進式運動措施后，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。FI 發(fā)生率降低，使得腸內(nèi)營養(yǎng)能夠順利進行，觀察組患者喂養(yǎng)達標時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，早期循序漸進式運動可降低FI 的發(fā)生率，縮短喂養(yǎng)達標時間。

重癥患者因為胃腸道的血液循環(huán)障礙、腸道黏膜水腫、腸蠕動功能不全，從而實施腸內(nèi)營養(yǎng)后耐受性差，導致患者營養(yǎng)不良，抵抗力下降，機體恢復速度減慢，甚至加重病情[16]。當前醫(yī)護人員已知曉臨床腸內(nèi)營養(yǎng)實施的重要性，并且通過量化的指標進行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估[17-18]。腸內(nèi)營養(yǎng)供給后，如何充分的吸收和利用，顯得尤為重要。本文結(jié)果顯示，觀察組患者在早期循序漸進式運動干預14 d 后血清白蛋白、血紅蛋白與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明早期循序漸進式運動可有效改善重癥患者營養(yǎng)指標，提高患者血清白蛋白、血紅蛋白水平，為患者康復提供有力的保障。

綜上所述，早期循序漸進式運動可以降低對ICU 危重患者FI 發(fā)生率，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間，促進營養(yǎng)合成，為患者康復提供有力的保障，值得臨床應用。