張會娟，畢洪艷，郭秀偉

（巨野縣人民醫(yī)院婦科 山東 菏澤 274900）

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是臨床常見的一種婦科急腹癥，卵巢囊腫患者中約有10%的患者會并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，卵巢囊腫血管發(fā)生扭曲可造成卵巢囊腫缺血和壞死，進(jìn)而引起劇烈的疼痛，嚴(yán)重影響到了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí){到患者的生命[1]。因此，患者一旦確診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)應(yīng)及時(shí)采取有效的治療手段，以緩解患者臨床癥狀。手術(shù)切除是目前臨床治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的主要方式，對于有生育要求的年輕女性患者是一種可行方法[2-3]。開腹手術(shù)對患者損傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)較慢。隨著腹腔鏡手術(shù)器械及技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)近年來在婦科疾病的治療中得到了廣泛應(yīng)用，該手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，該手術(shù)過程中是否保留患者的卵巢也是近年來臨床研究的熱點(diǎn)，為進(jìn)一步探討術(shù)中保留卵巢的腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇巨野縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2018 年1 月—2020 年7 月收治的52 例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者。根據(jù)術(shù)中是否保留卵巢分為觀察組和對照組，各26 例。觀察組年齡22 ～38 歲，平均年齡（29.4±2.3）歲，發(fā)病至就診4 ～18 h，平均（7.2±1.1）h，腫塊直徑4 ～9 cm，平均（6.2±0.7）cm；對照組年齡24 ～37 歲，平均年齡（29.2±2.0）歲，發(fā)病至就診時(shí)間為5 ～22 h，平均（7.6±1.4）h，腫塊直徑4 ～8 cm，平均（5.8±0.7）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理結(jié)果診斷為良性腫瘤；②入院時(shí)均伴有不同程度的下腹部疼痛、肛門墜脹、惡心、嘔吐等癥狀，查體可觸及盆腔包塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、合并惡性腫瘤以及手術(shù)禁忌證者。事先征得患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。兩組間基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行腹腔鏡手術(shù)治療，全身麻醉后患者取低足高仰臥位，使用穿刺針于臍孔部穿刺，建立人工氣腹，經(jīng)Trocar 置入腹腔鏡。觀察組患者待囊腫表面顏色呈淺紫或囊腫扭轉(zhuǎn)較松時(shí)對囊腫進(jìn)行復(fù)位并剝除，保留患側(cè)卵巢。于囊腫表面薄弱處做一小切口，逐步分離囊腫間隙及卵巢皮質(zhì)，然后將囊腫完整剝除。對照組患者術(shù)中采用雙極電凝切斷扭轉(zhuǎn)的蒂根部，然后將患側(cè)附件完整切除。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥；同時(shí)檢測兩組患者術(shù)后相關(guān)血清激素水平，包括雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）以及促黃體生成素（LH）。術(shù)后對所有患者進(jìn)行1 年的隨訪，記錄患者妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分?jǐn)?shù)（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL住院時(shí)間/d觀察組 2667.32±4.7446.20±5.916.85±1.14對照組 2665.42±5.4643.64±3.327.12±1.49 t 1.9871.4221.064 P 0.4290.6810.712

2.2 兩組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者激素水平比較

術(shù)后，觀察組患者E2 水平高于對照組，F(xiàn)SH、LH 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者術(shù)后血清激素水平比較（± s）

表2 兩組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者術(shù)后血清激素水平比較（± s）

組別 例數(shù) E2/（pmol·L-1）FSH/（I·L-1）LH/（U·L-1）觀察組 26236.18±15.274.02±1.024.69±1.25對照組 26205.24±12.496.18±1.456.35±1.91 t 11.5649.84410.472 P 0.0010.0130.012

2.3 兩組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

2.4 兩組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者術(shù)后妊娠情況比較

觀察組患者術(shù)后妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者術(shù)后再次妊娠率比較

3.討論

卵巢囊腫目前臨床發(fā)病率較高，當(dāng)患者體位突然變動、妊娠早期以及分娩后可出現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，此外卵巢囊腫體積較大以及瘤蒂長也是引起卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的主要原因[4-5]。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者若得不到及時(shí)有效的治療可引起囊腫缺血水腫、破裂壞死，甚至威脅到患者的生命安全[6]，此外國外研究表明[7]：約有2%的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者病理診斷結(jié)果診斷為惡性腫瘤，因此明確診斷后采取有效的治療方式對于改善患者預(yù)后具有重要意義。

手術(shù)是目前臨床治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的主要有效方式，開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病的手術(shù)治療中得到了廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)能夠在術(shù)中多方位、多角度的觀察病灶，手術(shù)視野較為清晰，能夠?yàn)樾g(shù)中精細(xì)操作提供有利條件，進(jìn)而減輕手術(shù)對組織帶來的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)[8]。孟聰?shù)萚9]通過對腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)療效的Meta 分析結(jié)果表明：腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)較開腹手術(shù)有明顯優(yōu)勢，腹腔鏡手術(shù)治療術(shù)中出血量較少、手術(shù)時(shí)間較短、患者術(shù)后住院天數(shù)少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快且并發(fā)癥相對較少。但目前臨床對于腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)術(shù)中是否保留卵巢還存在一定的爭議。

本文結(jié)果顯示，在采用腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)過程中保留卵巢取得了較好的療效，總體療效優(yōu)于術(shù)中不保留卵巢組患者，術(shù)中保留卵巢能夠改善患者術(shù)后的激素水平及卵巢功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且能夠進(jìn)一步提高術(shù)后妊娠率，這與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道結(jié)果一致。FSH、E2 水平均是評估卵巢功能的重要指標(biāo)，可隨卵巢周期出現(xiàn)一定的波動，進(jìn)而對卵巢功能進(jìn)行客觀評價(jià)。本文結(jié)果表明觀察組患者的FSH、E2 水平均低于對照組患者，這進(jìn)一步表明腹腔鏡下行保留卵巢的手術(shù)治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)對卵巢儲備功能影響較小。

腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)能夠有效維持子宮供氧、供血，改善側(cè)支循環(huán)，從而減少手術(shù)對卵巢功能的影響[12-13]。術(shù)中卵巢囊腫剝除術(shù)中保留卵巢能夠最大限度的保護(hù)留患者正常的卵巢功能，且不會增加栓塞及感染等并發(fā)癥，手術(shù)較為安全。由于絕大多數(shù)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的卵巢組織并未壞死，血管也未閉塞，因此對卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位后卵巢可恢復(fù)正常的血供，保留卵巢手術(shù)能夠保留其功能[14-15]。故對于有生育要求的患者，術(shù)中應(yīng)盡量保留卵巢，以保護(hù)其生育功能，提高術(shù)后妊娠率。此外，由于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)可引起患者出現(xiàn)血栓栓塞，如患者卵巢未出現(xiàn)壞死或感染，則手術(shù)復(fù)位后可行卵巢囊腫剝除術(shù)、囊液吸引術(shù)、卵巢固定術(shù)較好保留患者的卵巢功能，且安全可行，不會增加患者術(shù)后血栓栓塞、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。因此，在手術(shù)過程中應(yīng)先結(jié)扎患者的卵巢動靜脈，然后再行卵巢囊腫切除，一方面可有效切除患者的卵巢病變組織，另一方面能夠保留患者的卵巢，防止血栓脫落，降低因卵巢靜脈血栓脫落而導(dǎo)致的肺動脈栓塞等并發(fā)癥[18-19]。

對于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)合并妊娠患者在行手術(shù)治療過程中是否保留卵巢也是臨床討論的一個(gè)重要話題，張揚(yáng)和束龍文[20]對研究結(jié)果表明：對于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)合并妊娠患者一旦確診應(yīng)及時(shí)采取有效的手術(shù)治療，對于術(shù)中是否保留卵巢應(yīng)結(jié)合孕周、扭轉(zhuǎn)周數(shù)、壞死程度等情況進(jìn)行綜合判斷。當(dāng)孕晚期時(shí)胎兒各方面發(fā)育基本成熟，此時(shí)應(yīng)更多考慮卵巢功能的保留。當(dāng)扭轉(zhuǎn)周數(shù)越多，卵巢壞死的可能性會隨之增大，此時(shí)保留卵巢的機(jī)會也會減少，臨床一項(xiàng)研究表明當(dāng)扭轉(zhuǎn)周數(shù)在3 周以內(nèi)保留卵巢成功概率較大[21]。此外，若患者孕期出現(xiàn)卵巢壞死，若術(shù)中保留卵巢會對母體及胎兒造成不良影響。因此，臨床醫(yī)師針對妊娠期患者在行手術(shù)治療過程中應(yīng)對患者的卵巢功能、胎兒發(fā)育情況進(jìn)行綜合評價(jià)，選擇科學(xué)的手術(shù)方式，確?；颊叩寞熜Ъ鞍踩?。

本研究還存在一定的局限性：主要包括研究時(shí)間較短、研究樣本量較少、未對患者卵巢功能進(jìn)行長期隨訪評價(jià)、未對卵巢保留條件進(jìn)行分析，后期研究中將擴(kuò)大研究樣本數(shù)量，對患者開展長期的隨訪，進(jìn)而對手術(shù)后患者的卵巢功能及條件進(jìn)行客觀科學(xué)的評價(jià)。

綜上所述，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)術(shù)中在完整切除病變組織的同時(shí)盡可能保留卵巢組織是安全可行的，采用腹腔鏡手術(shù)治療卵巢褒腫蒂扭過程中保留卵巢功能能夠最大限度保護(hù)患者的卵巢功能，提高術(shù)后妊娠率，且作為一種微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性可靠，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，故可作為治療該病的理想方式在臨床應(yīng)用。