譚 中，周 瑜（通信作者）

（1 三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院麻醉科 重慶 404100）

（2 重慶三峽中心醫(yī)院女性科 重慶 404100）

婦科采用腹腔鏡技術(shù)可切除子宮、卵巢占位情況，和開腹手術(shù)相比，給患者造成的創(chuàng)傷較小，極易恢復(fù)，但術(shù)后手術(shù)切口、氣腹、子宮附件創(chuàng)傷等均會(huì)引起疼痛感，臨床癥狀為內(nèi)臟痛、切口痛等，如果未能及時(shí)采取治療措施，可能會(huì)由急性疼痛逐步發(fā)展成慢性疼痛。當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)中超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用比較廣泛。位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間筋膜的腹橫肌平面（transversus abdominis plane, TAP）有T6 ～L1 脊神經(jīng)分布，對(duì)腹壁前側(cè)皮膚、肌肉和部分腹膜起著支配作用，所以把該部位傷害性刺激傳導(dǎo)阻斷可有效預(yù)防中樞敏化，腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block, TAPB）針對(duì)切口疼痛的鎮(zhèn)痛效果較好[1]。隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)不斷的開展超聲引導(dǎo)的可視化技術(shù)，TAPB 的安全性和成功率也獲得較大進(jìn)步[2]。本文選取我院麻醉科2019 年1 月—2020 年10 月收治的部分婦科腹腔鏡手術(shù)患者，對(duì)其單獨(dú)實(shí)施靜脈全麻和靜脈全麻聯(lián)合TAPB 麻醉的效果進(jìn)行對(duì)比分析，為臨床更有效的應(yīng)用加速康復(fù)外科理念提供了依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院2019 年1 月—2020 年10 月收治的68 例婦科腹腔鏡下切除附件囊腫手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無既往嚴(yán)重心肺肝腎病癥、無慢性疼痛病史、無代謝性疾病、無濫用藥物史；②無語言溝通障礙和精神疾?。虎勰δ軝z查指標(biāo)正常；④腹部穿刺位置皮膚沒有感染或破損情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重病癥；②資料缺失；③中途退出。依據(jù)麻醉方式的不同分為對(duì)照組和研究組，每組各34 例。對(duì)照組平均年齡為（48.2±7.3）歲，平均體重為（56.5±7.4）kg，手術(shù)時(shí)間為（68.2±14.2）min；研究組年齡為（46.3±6.8） 歲， 平均體重為（54.3±9.2）kg，手術(shù)時(shí)間為（63.5±18.0）min。兩組基線資料比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入研究的所有患者均知情同意本次研究方法和流程，且在相關(guān)工作人員的指導(dǎo)下簽署了知情同意書。

1.2 方法

在患者進(jìn)入手術(shù)室后立即建立靜脈通路，選擇乳酸鈉林格注射液進(jìn)行輸注。對(duì)患者心電圖（ECG）、血壓（BP）和動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）密切監(jiān)測(cè)。選擇咪達(dá)唑侖（0.03 mg/kg）、瑞芬太尼（3 ～4 μg/kg）、順阿曲庫銨（0.2 mg/kg）、依托咪酯乳劑（0.3 mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管操作后設(shè)置機(jī)械通氣的指標(biāo)為室性心動(dòng)過速（VT）8 mL/kg，呼吸率12 次/min。術(shù)中選擇丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨分別按照4 ～8 mg·kg-1·h-1、0.05 ～0.1 μg·kg-1·min-1、0.5 mg·kg·h 的量持續(xù)泵入。

阻滯方法：指導(dǎo)患者保持仰臥狀，皮膚常規(guī)消毒后，選擇超聲診斷儀線陣探頭（西門子），掃描其髂前上棘和第12 肋間的平腋前線，并通過對(duì)超聲儀參數(shù)的調(diào)節(jié)得出清晰的超聲圖像。利用神經(jīng)阻滯針（22 G80 mm）和超聲平面內(nèi)技術(shù)施針，直入TAP 后把針尖回抽，無回血后注入3 mL 0.9%氯化鈉溶液，待0.9%氯化鈉溶液逐步擴(kuò)散后，研究組選擇30 mL 鹽酸羅哌卡因（0.33%）注入，可見局麻藥在TAP 的液性暗區(qū)，對(duì)側(cè)TAPB 方法相同。按照同樣的方法給予對(duì)照組患者容量相同的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行注射[3]。手術(shù)操作在TAPB 15 min 后進(jìn)行，注意先追加芬太尼再進(jìn)行切皮。相關(guān)神經(jīng)阻滯操作均由有豐富經(jīng)驗(yàn)資歷較深的麻醉醫(yī)生進(jìn)行，手術(shù)完成患者蘇醒拔管后對(duì)患者經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛，采用20 μg/kg 瑞芬太尼＋10 mL 托烷司瓊與100 mL 0.9%氯化鈉溶液，在一次性鎮(zhèn)痛泵內(nèi)注入，設(shè)置其輸注速率為2 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組術(shù)中使用瑞芬太尼的量、術(shù)后蘇醒時(shí)間（結(jié)束手術(shù)刀睜眼時(shí)間）、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間（結(jié)束手術(shù)到氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間）、術(shù)后肛門排氣時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）對(duì)兩組術(shù)后2、12、24 h 靜息狀態(tài)下的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分（無痛為0 分，疼痛劇烈無法忍受計(jì)10 分），統(tǒng)計(jì)分析兩組發(fā)生惡心嘔吐（PONV）的概率。比較不同時(shí)期（麻醉前、麻醉5 min、麻醉30 min、手術(shù)完畢）兩組患者超聲檢查動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化；比較兩組麻醉期間發(fā)生頭暈、寒顫、胸悶、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等的不良反應(yīng)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組瑞芬太尼用量、術(shù)后各指標(biāo)恢復(fù)情況比較

術(shù)后，研究組瑞芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、拔除氣管插管時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；惡心嘔吐發(fā)生率，兩組肛門排氣時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組芬太尼用量、術(shù)后各指標(biāo)恢復(fù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較

術(shù)后，研究組患者在2、12 h 靜息狀態(tài)的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較（± s，分）

表2 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較（± s，分）

組別例數(shù)術(shù)后2 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h研究組342.0±0.82.0±0.72.6±0.7對(duì)照組343.1±1.22.8±0.92.7±0.8 t 4.4474.0910.549 P 0.0000.0000.585

2.3 比較兩組不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)變化

兩組MAP、HR 評(píng)分在麻醉前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后5 min、30 min 和手術(shù)完畢后，研究組的各項(xiàng)評(píng)分明顯更高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)比（± s）

表3 兩組不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)比（± s）

組別對(duì)照組（n = 34） 研究組（n = 34）tP MAP/mmHg麻醉前81.55±10.8181.15±11.200.625 ＞0.05 5 min70.01±9.2578.67±9.784.178 ＜0.05 30 min69.34±9.3277.25±10.474.652 ＜0.05手術(shù)完畢69.01±9.0377.82±10.803.841 ＜0.05 HR/（次·min-1）麻醉前80.70±9.6580.12±10.260.356 ＞0.05 5 min70.25±7.7677.05±7.183.225 ＜0.05 30 min70.45±7.3776.78±7.763.375 ＜0.05手術(shù)完畢71.12±6.7876.03±7.053.120 ＜0.05

2.4 兩組麻醉期間發(fā)生不良反應(yīng)情況比較

麻醉期間研究組發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率（8.82%）低于對(duì)照組，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 麻醉期間兩組發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3.討論

腹腔鏡手術(shù)只需利用特殊器械且一個(gè)或數(shù)個(gè)小的手術(shù)切口便可完成相關(guān)手術(shù)操作，是當(dāng)前臨床應(yīng)用較多的一種微創(chuàng)手術(shù)治療方法[4]。和傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有較高的安全性，但是因?yàn)樵撌中g(shù)也屬于一種創(chuàng)傷性手術(shù)，而且患者整個(gè)腹壁腹膜會(huì)因手術(shù)過程中建立的人工氣腹的刺激而產(chǎn)生牽拉性損傷，因此術(shù)后患者的疼痛感比較明顯[5]。相關(guān)研究指出，疼痛感較嚴(yán)重時(shí)既會(huì)對(duì)患者的心理狀態(tài)造成較大影響，降低患者的配合度和依從性，還會(huì)通過內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)的干擾使患者激素分泌量增加，降低手術(shù)的有效性，進(jìn)而影響到患者的安全[6-8]。

因?yàn)門6 ～L1 神經(jīng)前支主要支配著患者腹部的肌肉、皮膚與腹膜的感覺神經(jīng)，而髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)皮神經(jīng)主要對(duì)下腹部皮起著支配作用，這些神經(jīng)與腹部前壁是利用腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的TAP 連接的，且沿途分支也支配著各腹前外側(cè)壁肌層。如果能有效阻滯這些神經(jīng)束也能緩解腹腔鏡給患者帶來的疼痛感，促使患者生命體征在手術(shù)期維持穩(wěn)定。隨著當(dāng)前臨床不斷提高對(duì)麻醉和鎮(zhèn)痛效果的要求，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)也在逐步提升，有效結(jié)合麻醉技術(shù)和超聲技術(shù)，可較大程度保障阻滯成功率，控制并發(fā)癥情況，緩解術(shù)后患者的疼痛程度，麻醉效果更佳，為實(shí)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯的奠定了基礎(chǔ)[9]。TAPB指的是把局麻藥注入TAP，通過對(duì)前腹壁神經(jīng)的阻滯達(dá)到緩解腹壁鎮(zhèn)痛的目的。在TAPB 中輔助超聲引導(dǎo)，可防止機(jī)體出現(xiàn)損傷，促使TAP 內(nèi)可準(zhǔn)確注入局麻藥物，較大程度提高了阻滯成功率，因此科學(xué)合理的TAPB 方法的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯的效果相似。

本文在研究過程中通過腹腔鏡下對(duì)附件囊腫手術(shù)患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下聯(lián)合TAPB 和全麻，手術(shù)中使用阿片類藥物的情況明顯減少，患者可在短時(shí)間內(nèi)蘇醒，且蘇醒后能夠較早的拔除導(dǎo)管。VAS 評(píng)分和PONV 評(píng)分也叫對(duì)照組明顯改善。分析可知，主要原因是TAP 組織前腹壁神經(jīng)的實(shí)際鎮(zhèn)痛效果所致。同時(shí)還能阻滯神經(jīng)沖動(dòng)引發(fā)的阻斷效果，最終導(dǎo)致因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的分解代謝能力受到影響[10-11]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)患者選擇TAPB 聯(lián)合全麻，患者使用阿片類藥物的的情況和應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步減少，術(shù)后蘇醒和拔管都用時(shí)較短，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的改善也更顯著，對(duì)患者術(shù)后盡快康復(fù)和并發(fā)癥的減少情況都起到積極作用。作為復(fù)合麻醉和多模式鎮(zhèn)痛的重要部分，TAPB技術(shù)的應(yīng)用前景較好，還需今后加強(qiáng)研究。