張 松，袁佛良，余坤飛，元紅艷，唐佳慧

（中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院<光明>耳鼻喉科 廣東 深圳 518106）

分泌性中耳炎是因咽鼓管功能障礙（ETD）引起的鼓室負(fù)壓導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷或鼓室積液，患者會(huì)出現(xiàn)耳悶、耳鳴以及聽力開始下降等臨床癥狀[1]。分泌性中耳炎在處于急性期時(shí)多采用藥物治療，如糖皮質(zhì)激素（口服或局部）、黏液促排劑、鼻黏膜收縮劑以及抗生素等治療，多數(shù)能在1 ～2 周恢復(fù)，如保守治療效果不佳，急性期過后，可以行咽鼓管吹張，鼓膜穿刺或置管等治療[2-3]。經(jīng)過上述治療，分泌性中耳炎多數(shù)能恢復(fù)，但是有少數(shù)患者經(jīng)上述治療后癥狀一度好轉(zhuǎn)，但是拔除鼓膜置管后分泌性中耳炎很快再發(fā)，甚至有些患者經(jīng)歷多次鼓膜置管，仍不能治愈，稱這類為頑固性分泌性中耳炎[4]。近年來，隨著咽鼓管球囊擴(kuò)張技術(shù)的應(yīng)用，分泌性中耳炎的治愈率提高[5]。本研究主要分析探討在鼓膜置管術(shù)的基礎(chǔ)上增加咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)在治療頑固性分泌性中耳炎患者中所取得的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月—2020 年6 月中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院耳鼻喉科收治的35 例（46 耳）分泌性中耳炎患者，其中男21 例（27 耳），女14 例（19 耳），年齡18 ～68 歲，病程1 ～15 年。研究組患者18 例（23 耳），男10 例（13耳），女8 例（10 耳），年齡19 ～67 歲，病程1 ～14 年；對(duì)照組患者17 例（23 耳），男11 例（14 耳），女6 例（9 耳），年齡18 ～68 歲，病程1 ～15 年。兩組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為分泌性中耳炎，經(jīng)藥物治療3 個(gè)月以上未緩解，至少經(jīng)過1 次鼓膜置管治療；②經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查見鼓膜明顯內(nèi)陷或積液，鼓室圖為B 或C 型；③經(jīng)咽鼓管測(cè)壓提示延遲開放性咽鼓管功能障礙；④無反復(fù)吸鼻動(dòng)作及鼓膜隨呼吸內(nèi)外移動(dòng)等咽鼓管異常開放的癥狀和體征；⑤經(jīng)電子鼻咽鏡和鼻咽部磁共振檢查沒有占位性病變堵塞或壓迫咽鼓管；⑥鼻咽部沒有經(jīng)過放療的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重臟器功能損傷；②妊娠期、哺乳期患者；③具有耳聾或耳畸形病史患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受鼓膜置管術(shù)；研究組患者在前者的基礎(chǔ)之上增加咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)：（1）手術(shù)材料：咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)器械（廣州曼翔生產(chǎn)）包括咽鼓管球囊；咽鼓管球囊引導(dǎo)器包括固定器和3 個(gè)引導(dǎo)頭（角度分別是30°、45°和70°）；1 個(gè)壓力泵。“T”型通風(fēng)管，美國美敦力生產(chǎn)；（2）手術(shù)操作步驟：①咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)：氣管插管全身麻醉后開始手術(shù)，手術(shù)前先用羥甲唑啉收縮鼻腔黏膜，在鼻內(nèi)鏡的幫助下將引導(dǎo)器頭端伸入咽口內(nèi)，然后推送球囊導(dǎo)管體將球囊推入咽鼓管內(nèi)，固定好球囊導(dǎo)管，連接壓力泵，加壓至12 個(gè)大氣壓，保持2 min，放氣，將球囊往回撤，看到球囊在咽鼓管咽口外固定，再加壓至12 個(gè)大氣壓，保持2 min，擴(kuò)張咽鼓管咽口周圍黏膜和咽鼓管軟骨。如雙側(cè)都有分泌性中耳炎，同上擴(kuò)張對(duì)側(cè)咽鼓管。②鼓膜置管術(shù)：在耳內(nèi)鏡下切開鼓膜，觀察鼓室內(nèi)情況，若存在積液，先利用吸引器清理鼓室內(nèi)的積液，將通風(fēng)管置于鼓膜切開處。（3）術(shù)后隨訪：術(shù)后每月隨訪1 次，觀察鼓膜通氣管有無堵塞和脫落，如果有血痂堵塞，給予過氧化氫溶液清理疏通，如果通風(fēng)管不能通暢則取出清潔消毒后再次置入。術(shù)后6 個(gè)月拔除通風(fēng)管。

咽鼓管功能評(píng)估主要根據(jù)病史、臨床癥狀和檢查分析判斷。常用的臨床檢查有聲導(dǎo)抗和咽鼓管測(cè)壓等。聲導(dǎo)抗法評(píng)估咽鼓管功能，主要是通過鼓室圖判斷，A 型圖為正常，B 型為鼓室積液，C 型為負(fù)壓型，B 和C 型均有咽鼓管功能障礙，B 型較C 型嚴(yán)重。咽鼓管測(cè)壓技術(shù)（TMM）多用于評(píng)價(jià)咽鼓管開放功能，利用鼻腔裝置給予30、40、50 Mbar 的壓力，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，然后使用壓力探測(cè)器監(jiān)測(cè)中耳氣壓的變化幅度，最后計(jì)算開放指數(shù)（R），咽鼓管功能分以下3 個(gè)等級(jí)：R 為0 ～1表示開放正常；R ≥1 表示開放延遲；R ＜0 或無法計(jì)算表示不能主動(dòng)開放[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組均隨訪6 個(gè)月。（1）比較兩組患者治療總有效率。治療總有效率是根據(jù)鼓室圖變化判斷，術(shù)后恢復(fù)至A 型為治愈，B 型變?yōu)镃 型為顯效，B 型或C 型在術(shù)前和術(shù)后無變化為治療無效，總有效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；（2）比較兩組患者治療前后咽鼓管功能障礙情況、純音聽閾變化情況、氣骨導(dǎo)差值變化情況。咽鼓管功能障礙采用ETQD-7 評(píng)定，共有7 個(gè)問題，每個(gè)問題1 ～7 分，分值與功能障礙程度呈正相關(guān)。純音聽閾均值、氣骨導(dǎo)差值水平利用純音聽力計(jì)和聲導(dǎo)抗儀測(cè)量；（3）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

治療后，研究組患者總有效率為95.65%，高于對(duì)照組患者的69.57%，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后各臨床癥狀變化情況比較

治療前，研究組患者的ETQD-7評(píng)分、純音聽閾均值、氣骨導(dǎo)差值水平分別為（24.59±1.79）分、（41.95±3.64）dBHL、（24.79±3.96）dB，對(duì)照組分別為（23.99±2.11）分、（40.86±3.46）dBHL、（24.15±3.18）dB，兩組數(shù)據(jù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ETQD-7 評(píng)分、純音聽閾均值、氣骨導(dǎo)差值水平均明顯降低（P＜0.05），研究組分別為（8.37±1.69）分、（26.68±3.16）dBHL、（8.41±1.97）dB， 對(duì)照組分別為（10.97±2.73） 分、（31.55±3.77）dBHL、（10.44±2.14）dB，兩組數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后各臨床癥狀變化情況比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率比較

兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后均出現(xiàn)了并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況，研究組患者中有1 耳出現(xiàn)了感染，鼓膜穿孔未發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%，對(duì)照組患者中有4 耳出現(xiàn)了感染，2 耳出現(xiàn)了鼓膜穿孔，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.09%；聯(lián)合手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于僅鼓膜置管術(shù)的患者（P＜0.05）；研究組中有1 耳出現(xiàn)復(fù)發(fā)，對(duì)照組中有7 耳出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3.討論

在頑固性分泌性中耳炎患者中，咽鼓管功能障礙已成為首要病因，因此咽鼓管功能障礙的解決對(duì)于在此類患者的治療中尤為重要。清除積液是治療分泌性中耳炎患者的主要治療原則，故在治療過程中如若不利用鼓膜置管術(shù)徹底清理積液將無法達(dá)到理想的治療效果。咽鼓管球囊擴(kuò)張是近年發(fā)展的新技術(shù)，目前主要用于治療咽鼓管功能障礙、慢性分泌性中耳炎[7]。近年來一些學(xué)者將咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，如存在咽鼓管功能障礙的中耳炎、粘連性中耳炎，以及鼻咽癌放療后咽鼓管狹窄、粘連導(dǎo)致的分泌性中耳炎[8]。之前的研究表明在鼻咽癌放療所致的分泌性中耳炎患者的治療中采用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)能夠產(chǎn)生較好的效果。

本研究中對(duì)所有分泌性中耳炎患者在進(jìn)行咽鼓管球囊擴(kuò)張的同時(shí)行鼓膜置管。因?yàn)檠使墓芮蚰覕U(kuò)張后咽鼓管本身受損后出現(xiàn)腫脹，影響咽鼓管開放，從而導(dǎo)致分泌性中耳炎暫時(shí)加重。周詩侗等[9]研究發(fā)現(xiàn)單純咽鼓管球囊擴(kuò)張短期內(nèi)不能改善分泌性中耳炎癥狀，部分患者癥狀加重，鼓膜穿刺率為72.7%。因此本研究在鼓膜置管術(shù)的基礎(chǔ)上增加咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，結(jié)果表明，研究組患者治療總有效率是95.65%，高于對(duì)照組患者的69.57%，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，研究組患者的ETQD-7 評(píng)分、純音聽閾均值、氣骨導(dǎo)差值水平與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ETQD-7 評(píng)分、純音聽閾均值、氣骨導(dǎo)差值水平均明顯降低（P＜0.05）；研究組上述三項(xiàng)水平均低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后均出現(xiàn)了并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為26.09%，聯(lián)合手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于僅鼓膜置管術(shù)的患者（P＜0.05）；研究組中有1 耳出現(xiàn)復(fù)發(fā)，對(duì)照組中有7 耳出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)于頑固性分泌性中耳炎患者，鼓膜置管術(shù)的基礎(chǔ)上增加咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療頑固性分泌性中耳炎有顯著療效，能明顯提升治療有效率，值得臨床應(yīng)用。對(duì)于伴有過敏性鼻炎的分泌性中耳炎患者在準(zhǔn)備進(jìn)行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)要慎重，可能達(dá)不到預(yù)期效果，需較好控制過敏性鼻炎癥狀再手術(shù)。