袁琛燁 李玉群

無錫市第二人民醫(yī)院普外科，無錫 214000

乳腺癌在女性惡性腫瘤中較為常見，且乳腺癌的發(fā)生逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，會(huì)對(duì)女性的生命安全、生活質(zhì)量等帶來極大的負(fù)面影響［1-2］。臨床上通常采用手術(shù)方式進(jìn)行乳腺癌治療，該治療方式在改善患者生活質(zhì)量、提高存活率等方面具有重要作用，但手術(shù)會(huì)給機(jī)體帶來較大創(chuàng)傷，易使其出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙、淋巴水腫等情況，從而影響術(shù)后患者的正常生活與健康［3-4］。目前，慢病自我管理模式多被應(yīng)用于高血壓、糖尿病等慢性疾病中，在臨床上取得的效果較為理想，但在乳腺癌領(lǐng)域應(yīng)用較少，且相關(guān)研究也較為缺乏［5］。為探究慢病自我管理模式的臨床效果，本研究將其應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者中，比較常規(guī)干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2018年12月至2020年10月無錫市第二人民醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者118 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各59 例。對(duì)照組年齡27～65（43.35±6.50）歲，淋巴水腫程度：Ⅰ級(jí)21 例、Ⅱ級(jí)32 例、Ⅲ級(jí)6 例，文化程度：初中及以下13 例、高中或中專19 例、大專10 例、本科及以上17 例。觀察組年齡27～65（43.57±6.67）歲，淋巴水腫程度：Ⅰ級(jí) 19 例、Ⅱ級(jí) 35 例、Ⅲ級(jí) 5 例，文化程度：初中及以下11 例、高中或中專 20 例、大專 10 例、本科及以上 18 例。兩組年齡、淋巴水腫程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)確診為乳腺癌；均行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫；腫瘤未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且無嚴(yán)重并發(fā)癥；能夠正常交流，且無意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙等；患者及其家屬均對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他高血壓、糖尿病等慢性疾?。话殡S嚴(yán)重感染；既往接受過上肢水腫相關(guān)治療；伴隨心、肝、腎等器官功能不全。

2、方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，在患者住院期間，給予其日常生活指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)以及術(shù)后癥狀評(píng)估等；在患者出院前1 d，給予其用藥指導(dǎo)與功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并向患者介紹疾病術(shù)后的注意事項(xiàng)，叮囑其出院后定期進(jìn)行復(fù)查；在患者出院后，醫(yī)護(hù)人員每周對(duì)患者進(jìn)行1 次電話隨訪。觀察組給予慢病自我管理模式，具體內(nèi)容為：（1）建立慢病自我管理小組。由1名乳腺癌專家、1名?？漆t(yī)師、1名?？谱o(hù)士、3名責(zé)任護(hù)士組成。其中乳腺癌專家為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安排相關(guān)護(hù)理干預(yù)工作；?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)觀察并處理患者的病情變化；專科護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況，制定出個(gè)性化術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練方案；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者治療情況、疾病變化情況等資料，定期組織患者開展知識(shí)講座、病友交流會(huì)等。管理小組的所有成員在對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)前，均接受過統(tǒng)一且專業(yè)的理論培訓(xùn)與考核。（2）癥狀自我管理。管理小組成員與患者建立微信群，由管理小組成員擔(dān)任群管理員，每個(gè)月定期開展線上知識(shí)講座，1 次/月；講座內(nèi)容為患者手關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)指導(dǎo)，并引導(dǎo)其進(jìn)行上肢功能康復(fù)訓(xùn)練；引導(dǎo)患者按摩淋巴系統(tǒng)部位，促進(jìn)其淋巴引流，按摩時(shí)從遠(yuǎn)心端到近心端緩慢按摩，2 次/d，15 min/次。（3）日常行為自我管理。引導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、低鹽食物，指導(dǎo)并監(jiān)督其控制自身體質(zhì)量；每日進(jìn)行皮膚護(hù)理，確保其完整性，避免皮膚長(zhǎng)期處在過冷或過熱環(huán)境中；教會(huì)患者借助家屬與社會(huì)的支持和幫助，培養(yǎng)并加深患者積極應(yīng)對(duì)疾病的態(tài)度；每日定時(shí)進(jìn)行血壓自測(cè)。（4）疾病認(rèn)知自我管理。管理小組成員通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，制定出乳腺癌術(shù)后健康教育手冊(cè)，并將其分發(fā)給患者；組織患者定期舉行講座，向其講解乳腺癌術(shù)后淋巴腫瘤的相關(guān)知識(shí)；對(duì)患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，并向其講解功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性，培養(yǎng)其自主進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉的習(xí)慣。（5）不良情緒自我管理。通過語(yǔ)言安慰、暗示等方式改善患者的不良心理心態(tài)，組織患者開展病友交流會(huì)，使其建立良好關(guān)系，相互鼓勵(lì)相互學(xué)習(xí)，同時(shí)鼓勵(lì)患者在會(huì)上分享自我管理經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化其戰(zhàn)勝疾病的信心；管理小組成員叮囑患者家屬加強(qiáng)與患者的交流，給予患者支持與理解。（6）綜合消腫自我管理。消腫干預(yù)包含4 個(gè)環(huán)節(jié)，即皮膚護(hù)理、手法淋巴液引流、多層彈性壓力繃帶包扎與功能鍛煉，具體內(nèi)容為：①皮膚護(hù)理。使用低pH 值、以羊毛脂為基礎(chǔ)成分的皮膚洗液定時(shí)對(duì)皮膚進(jìn)行清潔，避免使用含有香精、防腐劑、礦物質(zhì)或凡士林的護(hù)膚品。②手法淋巴液引流。先對(duì)患者區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行按壓，再根據(jù)其引流區(qū)域的淋巴管走向進(jìn)行按摩；在按摩過程中，先按摩機(jī)體近端區(qū)域，再按摩遠(yuǎn)端區(qū)域，嚴(yán)格遵循淋巴液流動(dòng)方向進(jìn)行按摩；按摩遵循原則為：先軀干、后肢體，先健側(cè)、后患側(cè)；按摩力度以輕柔、適度為主，并維持緩慢的韻律感。③多層彈性壓力繃帶包扎。使用低彈性纖維和橡膠纖維制成的低延展性彈性繃帶，包扎技巧為先從遠(yuǎn)端向近端，適度壓力多層進(jìn)行包扎。④功能鍛煉。鍛煉項(xiàng)目包括抬高患肢、加強(qiáng)肌肉收縮活動(dòng)，在鍛煉過程中避免患肢長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重。醫(yī)護(hù)人員教會(huì)患者消腫相關(guān)干預(yù)與技巧，讓患者居家時(shí)能夠進(jìn)行自我管理。

3、觀察指標(biāo)

（1）采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）對(duì)患者的自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估［6］。量表包含 4 個(gè)維度，共有 43 個(gè)條目，即自我概念（9 個(gè)條目）、自我責(zé)任感（8 個(gè)條目）、自護(hù)技能（12 個(gè)條目）、健康知識(shí)水平（14 個(gè)條目），均采用0～4 分評(píng)分，總分為0～172 分。評(píng)分越高表示自護(hù)能力越高。（2）采用上肢功能評(píng)定量表對(duì)患者的上肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)［7］。量表包含2 個(gè)維度，共34 個(gè)條目，即活動(dòng)能力（27 個(gè)條目）、癥狀嚴(yán)重程度（7 個(gè)條目），均采用1～5 分評(píng)分，總分為34～170 分。評(píng)分越高說明上肢功能越差。（3）采用乳腺癌生活質(zhì)量量表（FACT-B）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)［8］。量表包含7個(gè)維度，共49 個(gè)條目，即生理狀況（7 個(gè)條目）、社會(huì)/家庭狀況（7 個(gè)條目）、情感狀況（6 個(gè)條目）、功能狀況（6 個(gè)條目）、睡眠狀況（7 個(gè)條目）、依從狀況（7 個(gè)條目）、附加關(guān)注部分（9個(gè)條目），均采用0～4分評(píng)分，總分為0～196分。評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越高。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、自護(hù)能力

干預(yù)前，兩組乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者自護(hù)能力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自護(hù)能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分體現(xiàn)觀察組方法對(duì)于患者自護(hù)能力提高的顯著優(yōu)勢(shì)。見表1。

表1 兩組乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者干預(yù)前后自護(hù)能力比較（分，）

表1 兩組乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者干預(yù)前后自護(hù)能力比較（分，）

注：對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，觀察組給予慢病自我管理模式；與本組干預(yù)前相比，aP＜0.05

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后總分116.66±9.53 114.32±9.17 1.359 0.177 128.81±6.57a 146.52±5.60a 15.758＜0.001組別對(duì)照組觀察組t值P值對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)59 59 59 59自我概念25.43±4.37 25.40±4.33 0.037 0.970 27.98±3.35 30.29±3.12 3.876＜0.001自我責(zé)任感21.93±4.26 20.86±4.32 1.355 0.178 25.05±3.16 29.61±2.95 8.102＜0.001自護(hù)技能33.27±4.90 33.10±4.78 0.191 0.849 35.56±3.98 41.32±3.27 8.589＜0.001健康知識(shí)水平36.03±6.39 35.66±6.51 0.312 0.756 40.22±5.13 45.30±5.49 5.193＜0.001

2、上肢功能

干預(yù)前，兩組乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者上肢功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上肢功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分體現(xiàn)觀察組方法對(duì)于患者上肢功能增強(qiáng)的顯著優(yōu)勢(shì)。見表2。

表2 兩組乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者干預(yù)前后上肢功能比較（分，）

表2 兩組乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者干預(yù)前后上肢功能比較（分，）

注：對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，觀察組給予慢病自我管理模式；與本組干預(yù)前相比，aP＜0.05

總分110.73±7.89 110.64±7.54 0.063 0.950 72.94±5.83a 65.27±4.20a 8.199＜0.001時(shí)間干預(yù)前例數(shù)59 59干預(yù)后組別對(duì)照組觀察組t值P值對(duì)照組觀察組t值P值59 59活動(dòng)能力80.47±8.73 81.15±8.65 0.425 0.672 50.52±6.42 45.41±5.39 4.682＜0.001癥狀嚴(yán)重程度30.26±3.87 29.49±3.46 1.139 0.257 22.42±2.31 19.86±2.19 6.178＜0.001

3、生活質(zhì)量

干預(yù)前，兩組乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者生活質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分體現(xiàn)觀察組方法對(duì)于患者生活質(zhì)量改善的顯著優(yōu)勢(shì)。見表3。

表3 兩組乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，）

注：對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，觀察組給予慢病自我管理模式；與本組干預(yù)前相比，aP＜0.05

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后總分133.28±6.59 132.46±6.12 0.700 0.485 153.95±5.31a 173.04±7.69a 15.691＜0.001組別對(duì)照組觀察組t值P值對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)59 59 59 59生理狀況19.46±3.25 19.22±3.11 0.410 0.683 22.10±3.04 25.21±2.76 5.818＜0.001社會(huì)/家庭狀況20.10±3.17 20.19±3.14 0.155 0.877 21.96±2.92 24.90±2.83 5.554＜0.001情感狀況18.04±3.05 17.88±3.02 0.286 0.775 20.47±2.05 22.13±1.94 4.518＜0.001功能狀況17.98±3.12 17.86±3.20 0.206 0.837 19.43±2.00 21.25±1.90 5.068＜0.001睡眠狀況17.85±3.27 16.97±3.13 1.493 0.138 22.16±2.92 24.47±2.83 4.363＜0.001依從狀況16.59±3.65 17.05±3.57 0.692 0.490 20.14±2.68 23.85±2.19 8.234＜0.001附加關(guān)注部分23.26±3.25 23.29±3.20 0.051 0.960 27.69±4.51 31.23±3.28 4.876＜0.001

討 論

乳腺癌患者的手術(shù)治療會(huì)使機(jī)體淋巴系統(tǒng)受損，造成患者局部淋巴引流功能逐漸低下，使機(jī)體毛細(xì)血管濾過與淋巴引流無法達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，蛋白質(zhì)、液體等積聚于機(jī)體血管外組織間，最終引起患側(cè)上肢水腫［9-10］。目前，臨床上乳腺癌術(shù)后的淋巴水腫尚無有效治愈方式，患者需要長(zhǎng)時(shí)間承受疾病帶來的疼痛與心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量低下［11］。慢病自我管理模式分別從癥狀、日常行為、疾病認(rèn)知以及不良情緒4 個(gè)方面引導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，充分調(diào)動(dòng)其參與的主動(dòng)性，最終達(dá)到自我管理的目標(biāo)，該模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者，能夠在一定程度上提高其自護(hù)能力，改善患者生活質(zhì)量［12-13］。

在本研究中，觀察組干預(yù)后自護(hù)能力高于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明慢病自我管理模式能夠提高乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的自護(hù)能力，原因?yàn)樵诟深A(yù)過程中，引導(dǎo)患者進(jìn)行癥狀自我管理，促使其正確認(rèn)識(shí)自身疾病；同時(shí)在對(duì)患者日常行為自我管理時(shí)，給予其正確生活指導(dǎo)，促使其在日常生活中規(guī)范自身行為，避免不恰當(dāng)行為的發(fā)生，逐漸提高患者的自護(hù)能力［14-15］。在本研究中，觀察組干預(yù)后上肢功能強(qiáng)于對(duì)照組（P＜0.05）。這表示慢病自我管理模式能夠增強(qiáng)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的上肢功能，原因?yàn)橄嚓P(guān)醫(yī)護(hù)人員均接受慢病自我管理相關(guān)培訓(xùn)，具備較強(qiáng)專業(yè)性，能夠給予患者更為全面、專業(yè)的干預(yù)措施，有效避免不良事件的發(fā)生［16］。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員會(huì)定期開辦講座，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，并通過微信群引導(dǎo)患者進(jìn)行上肢功能鍛煉、手部鍛煉等，進(jìn)而逐漸提高患者的上肢功能［17］。在本研究中，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這說明慢病自我管理模式能夠改善乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的生活質(zhì)量，原因?yàn)槁∽晕夜芾砟Ｊ街饕獜募膊“Y狀、患者日常行為、疾病認(rèn)知、不良情緒與消腫等方面開展，逐漸提高患者疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平［18-19］。此外，醫(yī)護(hù)人員還會(huì)從患者的心理狀態(tài)出發(fā)，定期舉行病友交流會(huì)，促進(jìn)患者之間的交流，還能夠分享彼此的疾病治療、慢病管理經(jīng)驗(yàn)等，相互鼓勵(lì)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；醫(yī)護(hù)人員還會(huì)與患者家屬進(jìn)行交流，促使家屬給予患者足夠的理解、情感支持，緩解患者的不良心理狀態(tài)。此外，醫(yī)護(hù)人員還會(huì)引導(dǎo)患者進(jìn)行消腫干預(yù)，教會(huì)其消腫相關(guān)技巧，使患者在居家時(shí)也能夠進(jìn)行自我管理與功能鍛煉，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量［20］。

綜上所述，將慢病自我管理模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的護(hù)理干預(yù)中，能夠顯著提高患者的自護(hù)能力，逐漸增強(qiáng)其上肢功能，同時(shí)該模式對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。