謝曉波 于德憲 劉文毅 楊陽

南部戰(zhàn)區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣州 510507

新兵是一個特殊的群體，具有生活聚集、流動性大、組成成分復(fù)雜、訓(xùn)練內(nèi)容多樣等特殊性，容易導(dǎo)致傳染病的發(fā)生和流行［1］。麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹是常見的呼吸道傳染病，每年部隊都會發(fā)生數(shù)十起規(guī)模不等的疫情，是我軍平戰(zhàn)時非戰(zhàn)斗減員的主要原因之一，如何做好他們的防控工作，一直都是我軍衛(wèi)生防疫人員所面臨的問題。疫苗接種是目前預(yù)防傳染病流行最有效的方法，每年可以挽救2 500 萬人的生命［2］。從 2014 年起，部隊新兵開始接種麻腮風(fēng)疫苗（MMR），目前已經(jīng)實施了5 年，但其效果如何，還沒有進(jìn)行相關(guān)的評價。本研究通過人群血清流行病學(xué)和問卷調(diào)查的方法對疫苗的免疫效果、影響因素及官兵的疫苗認(rèn)知進(jìn)行分析，希望為衛(wèi)生決策部門制定更合理、有效接種策略提供依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

采用整群抽樣的方法選擇駐廣東某部2017年9月入伍的2 個新兵營作為研究對象。選擇新兵營一396 人開展麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗免疫效果及影響因素研究，選擇新兵營二473人開展疫苗的認(rèn)知調(diào)查。

2、疫苗接種

MMR 均來源于上海生物制品股份有限公司，批號為201704049，接種劑量為0.5 ml，上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射。

3、血標(biāo)本采集與保存

對研究對象在接種MMR 前和接種疫苗后4 周，各采集1份靜脈血標(biāo)本，5 ml/次。分離血清后，于-80 ℃冷凍保存。

4、檢測方法

實驗室檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）對標(biāo)本進(jìn)行麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹免疫球蛋白G（IgG）抗體定量檢測，試劑為德國維潤-賽潤（virion/serion）公司生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)定量檢測試劑盒。結(jié)果判斷：麻疹I(lǐng)gG抗體滴度≥200 mIU/ml為陽性，流行性腮腺炎IgG抗體滴度≥100 U/ml為陽性，風(fēng)疹I(lǐng)gG抗體滴度≥20 IU/ml為陽性。

5、認(rèn)知調(diào)查方法

參考相關(guān)資料自行設(shè)計調(diào)查問卷，采用自填的方式，組織官兵在指定場所進(jìn)行問卷調(diào)查。（1）基本信息：姓名、年齡、性別、職別、家庭住址、文化程度、入伍年限等；（2）疫苗接種意愿問題：認(rèn)為新兵應(yīng)該接種疫苗，認(rèn)為接種疫苗能有效預(yù)防相應(yīng)疾病，愿意接種疫苗，最近5 年接種過疫苗；（3）疫苗安全問題：是否信任國內(nèi)疫苗質(zhì)量，是否聽說過疫苗安全事件，疫苗安全事件會影響你接種意愿嗎，是否希望了解疫苗相關(guān)知識。

6、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，用χ2檢驗分析疫苗接種前后抗體陽性率之間差異，抗體幾何平均濃度（GMC）進(jìn)行數(shù)據(jù)變換、正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗后用獨立樣本t檢驗或F檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1、疫苗免疫效果

新兵營一396 人MMR 接種前麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹抗體陽 性率分別 為 92.93%（368/396）、85.86%（340/396）和71.21%（282/396），接種后均為100.00%（396/396），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.81、60.26、129.09，均P＜0.001）；MMR對3種抗體的陽轉(zhuǎn)率均為100.00%。MMR接種后麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹抗體GMC分別為1 191.67 mIU/ml、1 663.62 U/ml和144.59 IU/ml，是接種前的 1.73 倍、4.79 倍和 4.09 倍，接種后抗體水平顯著高于接種前（t=-12.46、-21.80、-15.85，均P＜0.001）。見表1、2。

表1 新兵營一396人接種疫苗后抗體陽轉(zhuǎn)率

表2 新兵營一396人接種疫苗前后抗體水平

2、不同免疫水平的新兵接種疫苗后抗體變化

將新兵營一396 人分為接種前抗體陰性組和接種前抗體陽性組，接種疫苗后，兩組麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹的GMC分 別 為 1 007.68 mIU/ml、1 154.08 U/ml、123.88 IU/ml 和1 206.97 mIU/ml、1 769.13 U/ml、153.92 IU/ml，抗體陽性組的GMC 均高于抗體陰性組，其中腮腺炎和風(fēng)疹差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.80、-3.13，均P＜0.001），麻疹差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.35，P=0.18）。見表3。

表3 不同免疫水平的新兵營一新兵接種疫苗后抗體變化情況

3、免疫效果的影響因素研究

從表4 可以看到，按內(nèi)在特征進(jìn)行分類，不同年齡、民族、學(xué)歷、入伍地、家庭經(jīng)濟(jì)狀況的新兵接種疫苗后抗體GMC 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；按生活習(xí)慣進(jìn)行分類，是否吸煙、喝酒的新兵接種疫苗后抗體GMC 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；按人生經(jīng)歷進(jìn)行分類，是否入伍前工作過、是否與異性有過親密接觸的新兵接種疫苗后抗體GMC 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；按身體狀態(tài)進(jìn)行分類，是否有慢性胃腸炎的新兵接種疫苗后抗體GMC 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 不同因素對新兵營一新兵疫苗接種后抗體水平的影響

4、官兵疫苗認(rèn)知調(diào)查

調(diào)查顯示，新兵營二絕大多數(shù)官兵希望了解與疫苗有關(guān)的知識（97.25%），認(rèn)為接種疫苗能有效預(yù)防相應(yīng)疾?。?0.49%），認(rèn)為新兵應(yīng)該接種疫苗（86.05%），也信任國內(nèi)疫苗的質(zhì)量（86.05%），但愿意接種疫苗的僅72.52%，只有不到一半的官兵聽說過近幾年的疫苗安全事件（47.36%），認(rèn)為疫苗安全事件會影響自己接種意愿的占58.98%，最近5 年接種過疫苗的人較少，只有33.62%。從表5 可以看到，按居住地進(jìn)行分析，來自城市的官兵最近5 年接種過疫苗、聽說過疫苗事件、認(rèn)為疫苗安全事件會影響自己接種意愿的比例均高于來自農(nóng)村的官兵，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而城市兵在信任國內(nèi)疫苗質(zhì)量上低于農(nóng)村兵，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。按文化程度進(jìn)行分析，高中學(xué)歷的官兵認(rèn)為新兵應(yīng)該接種疫苗的比例高于大學(xué)和?？茖W(xué)歷的官兵，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聽說過疫苗事件和認(rèn)為疫苗安全事件會影響自己接種意愿的比例由高到低均為大學(xué)、專科、高中，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），這說明學(xué)歷越高的官兵對疫苗的安全問題越敏感。按軍齡進(jìn)行分析，新兵、老兵在疫苗接種意愿和疫苗安全相關(guān)問題上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。官兵不愿意接種疫苗的原因以擔(dān)心疫苗存在安全問題為主（53.85%），其次為不良反應(yīng)（35.38%）和認(rèn)為自己身體好不需要接種疫苗（20.77%），有2.31%的人認(rèn)為接種疫苗無效，另有9.23%的人因其他原因不愿接種疫苗。官兵疫苗相關(guān)知識的獲取途徑以電視（62.37%）、網(wǎng)絡(luò)為主（60.68%），其次為報紙、雜志（47.57%），再次為宣傳冊標(biāo)語板報（26.22%）、親戚朋友（26.22%）、醫(yī)生或?qū)I(yè)人員宣講（24.95%），最后為部隊教育（15.43%）。

表5 不同因素對新兵營二473人疫苗認(rèn)知的影響

討 論

國產(chǎn) MMR 2002 年問世［3］，2008 年納入國家免疫規(guī)劃，隨后在全國廣泛應(yīng)用。MMR 為三聯(lián)疫苗，使用它代替原有的單個疫苗，可以減少接種次數(shù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，但對不同年齡人群的效果尚不明確。國內(nèi)研究主要關(guān)注兒童不同初次免疫年齡免疫效果的對比，缺少成人免疫效果和安全性的觀察數(shù)據(jù)［4］。目前，部隊是唯一針對成年人群開展MMR 大規(guī)模集體免疫接種的單位，針對這一人群開展疫苗免疫效果的評價研究是非常有必要的，其結(jié)果對地方成人的疫苗接種也有參考借鑒作用。研究顯示，新兵營一396 人接種前麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹抗體陽 性率分別 為 92.93%（368/396）、85.86%（340/396）和71.21%（282/396），與章光明等［5］的人群監(jiān)測結(jié)果相一致。3種抗體的本底均較高，這與近年來部分地區(qū)對初中生實施MMR 的強化免疫有關(guān)［5］。接種疫苗后抗體的陽轉(zhuǎn)率均達(dá)到100.00%，這說明國產(chǎn)MMR 疫苗對于新兵人群具有較好的免疫原性。我國自2007 年實施擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃以來，一直實施兒童8 個月齡接種麻疹-風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗、18 個月齡接種 MMR 的策略［6］，但沒有針對成人的免疫程序。本次研究發(fā)現(xiàn)，在疫苗接種后抗體GMC 的比較中，接種前麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體陰性組均低于抗體陽性組，且腮腺炎和風(fēng)疹差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），說明針對抗體陰性者接種1 劑次MMR 不能達(dá)到最佳的免疫效果，這提示部隊在新兵疫苗接種前應(yīng)對抗體水平進(jìn)行檢測，并根據(jù)免疫背景的不同制訂相應(yīng)的接種策略。

不同個體接種疫苗后所產(chǎn)生的免疫反應(yīng)可以存在很大差異，黃熱病疫苗接種后的差異可以超過 10 倍［7］，b 型流感嗜血桿菌疫苗可以超過40 倍［8］，流感和乙肝疫苗接種后則能夠達(dá)到100 倍［9-10］。個體免疫反應(yīng)的差異導(dǎo)致疫苗接種后產(chǎn)生不同的保護(hù)效能和保護(hù)時間，有很大比例的疫苗接種者并沒有獲得有效保護(hù)，據(jù)估計全球有1 900萬兒童接種麻疹疫苗后免疫失?。?1］。影響疫苗的免疫原性和效能的因素有很多，包括接種對象的內(nèi)在因素（年齡、性別、遺傳等），圍產(chǎn)期因素（孕齡、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、母親狀況等），外在因素（主動免疫、微生物群、感染、抗生素應(yīng)用等），行為因素（吸煙、喝酒、運動、睡眠等），營養(yǎng)因素（體質(zhì)量指數(shù)、微量營養(yǎng)物、腸道疾病等），環(huán)境因素（城鄉(xiāng)、地理位置、季節(jié)、有毒物質(zhì)等）、疫苗因素（類型、廠家、佐劑、劑量、株系等）和接種因素（時間、程序等）［12］。有報道認(rèn)為吸煙可以降低乙肝疫苗的抗體反應(yīng)［13-14］，喝酒對老年人乙肝疫苗的接種沒有影響［15］，農(nóng)村兒童接種破傷風(fēng)疫苗的抗體滴度高于城市［16］，兒童胃腸炎可以降低口服疫苗的陽轉(zhuǎn)率［17］。本次研究對年齡、居住地、吸煙、喝酒等指標(biāo)進(jìn)行了分析，沒有發(fā)現(xiàn)可以影響MMR接種后抗體水平的因素。

麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹均為呼吸道傳染病，傳染性極強。一個麻疹患者可以傳染給12～18 人，世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為人群麻疹疫苗接種率達(dá)到95%，才能產(chǎn)生群體免疹疫力，阻斷傳播［18-19］。美國在2000年宣布消滅麻疹，隨后不少歐洲國家也陸續(xù)聲稱疫情已阻斷，WHO 制訂了到2020年消除麻疹和風(fēng)疹的行動計劃［20］。麻疹是天花被消滅以來，有希望被消滅的第二種人類傳染病，然而近幾年疫情卷土重來，自2017 年以來，全球麻疹病例增加了50%，2018 年達(dá)到230 萬例［21］。這主要由于人們對疫苗產(chǎn)生了抵觸心理導(dǎo)致接種率下降。1998 年Wakefield 等發(fā)表論文認(rèn)為MMR 疫苗可以導(dǎo)致兒童自閉癥，隨后疫苗接種率大幅下降，雖然在2011 年被撤稿，宣布為虛假論文，大量研究也證實二者之間不存在關(guān)聯(lián)，但在一些反疫苗團(tuán)體的宣傳下，仍有許多人對接種疫苗持懷疑態(tài)度［22］。Smith 等［23］的研究顯示29%的美國父母拒絕或延遲給孩子接種疫苗。WHO 將疫苗猶豫（vaccine hesitancy）列為2019 年全球面臨的十大健康威脅之一。Nayar 等［24］認(rèn)為拒絕疫苗與宗教和政治信仰無關(guān)，而在于人們不信任它。最近幾年國內(nèi)先后發(fā)生了“山東疫苗”和“長春長生”等疫苗安全事件，公眾對疫苗的不信任感增加，陳琳等［25］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童家長對預(yù)防接種的信任度僅為64.33%。本次研究時間位于上述兩起重大疫苗安全事件之間，從調(diào)查結(jié)果來看，多數(shù)官兵認(rèn)可疫苗的作用（90.49%），但僅72.52%的人有接種意愿，不愿意接種的主要原因為疫苗安全問題（53.85%），這與Salmon 等［26］的研究結(jié)果一致，這說明不斷出現(xiàn)的疫苗安全事件影響了官兵的接種意愿。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)新兵獲取疫苗相關(guān)知識的主要途徑為電視、網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)師或?qū)I(yè)人員宣講、部隊教育排在最后，這提示我們應(yīng)加強基層部隊的衛(wèi)生宣教工作。預(yù)防接種是控制傳染病最經(jīng)濟(jì)有效的手段?！禫accine》雜志的主編Plotkin［27］認(rèn)為，除了安全的飲用水，沒有哪種物質(zhì)，甚至是抗生素的作用能超過疫苗。疫苗知識的宣傳只是部隊衛(wèi)生工作的一小部分，但通過它可以使官兵形成科學(xué)、正面的認(rèn)知，短期有利于新兵疫苗接種工作的開展，長期可以通過官兵影響身邊親友，為傳染病的防控做出貢獻(xiàn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突