程鵬 張晴晴 馬亞軍

1徐州醫(yī)科大學附屬滕州市中心人民醫(yī)院藥學部，滕州 277599；2徐州醫(yī)科大學附屬滕州市中心人民醫(yī)院檢驗科，滕州 277599

膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，目前臨床上對膀胱癌的治療多采用經尿道膀胱腫瘤電切術，手術需要經尿道進行操作，加大了患者尿道黏膜損傷的風險，且術后留置導管時間較長，直接導致尿道對病原菌的抵抗能力大幅度下降［1］，容易發(fā)生逆行感染，其中以尿路感染最為常見。尿路感染是最常見的獲得性醫(yī)院感染類型，其發(fā)病率僅次于肺部感染［2］。大量臨床研究已證實，革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見的致病菌，其次是革蘭陽性球菌。近年來，由于免疫抑制劑和抗生素的不斷更新?lián)Q代及臨床上大量不合理的使用，病原菌耐藥現(xiàn)象呈上升趨勢，甚至引起了多重耐藥株的產生。為了解膀胱癌尿路感染患者病原菌的臨床分布及耐藥性，指導臨床早期經驗性用藥，對徐州醫(yī)科大學附屬滕州市中心人民醫(yī)院2017年1月至2021年9月膀胱癌術后尿路感染患者的尿培養(yǎng)結果進行回顧性分析，現(xiàn)將結果分析報道如下。

資料與方法

1、一般資料

收集2017年1月至2021年9月徐州醫(yī)科大學附屬滕州市中心人民醫(yī)院膀胱癌術后尿路感染患者277 例的臨床資料，其中男 126 例、女 151 例，年齡48.0～82.0（66.7±8.7）歲，66.7 歲以上占59.93%（166/277）?；颊叱科鸷笙扔们逅逑磿幉亢湍虻揽?，再用無菌干棉球擦干，留取中段尿10～20 ml于無菌管中立即送檢。患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書；本研究經徐州醫(yī)科大學附屬滕州市中心人民醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：（1）曾經接受過泌尿系統(tǒng)類的手術；（2）術前就存在尿路感染；（3）伴隨其他類型的惡性腫瘤或伴隨其他臟器感染者；（4）糖尿病或其他易引起尿路感染的基礎病。

2、方法

2.1、細菌培養(yǎng) 標本留取和操作均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版進行［3］，將無菌尿標本用10μl的定量接種環(huán)分別接種于血平板、麥康凱和沙保弱平板上，35 ℃的培養(yǎng)箱內培養(yǎng)18～24 h 后進行菌落計數(shù)檢測，革蘭陽性菌≥104CFU/ml，革蘭陰性菌≥105CFU/ml，真菌＞103CFU/ml 即認定為有臨床意義，上機做細菌鑒定及藥敏試驗。培養(yǎng)出3種及以上微生物的則判斷為污染，重新規(guī)范留取尿標本后再檢測。

2.2、微生物鑒定及藥敏檢測 微生物鑒定及藥敏檢測設備為法國梅里埃微生物鑒定藥敏分析儀，采用配套的藥敏卡進行藥敏試驗。藥敏結果按國際的統(tǒng)一規(guī)定（NCCLS）給出敏感、中介和耐藥的判斷，質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212等，均來自國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心。

結 果

1、膀胱癌術后尿路感染病原菌類型及構成比

277 株病原菌中革蘭陰性桿菌占77.62%（215 株），革蘭陽性球菌占21.30%（59 株），真菌占1.08%（3 株）。由此可見，膀胱癌術后尿路感染致病菌以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸埃希菌（42.24%）和肺炎克雷伯菌（15.16%）比例較高；其次是革蘭陽性球菌，以糞腸球菌D 群（8.66%）和無乳鏈球菌B 群（4.69%）為主；真菌感染3 株均為白色念珠菌。見表1。

表1 膀胱癌術后尿路感染患者病原菌類型及構成比

2、主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥情況

藥敏結果顯示，對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌較敏感的抗生素主要為厄他培南（100.00%、97.06%）、亞胺培南（100.00%、97.06%）、美洛培南（100.00%、96.88%）、頭孢替坦（96.05%、87.50%）、阿米卡星（94.12%、85.29%）、哌拉西林/他唑巴坦（92.31%、85.29%），耐藥率較高的抗生素主要為氨芐西林（78.05%、100.00%）、頭孢唑啉（64.00%、68.18%）、環(huán)丙沙星（60.19%、60.67%）、氨芐西林/舒巴坦（59.76%、60.00%）、復方新諾明（52.94%、62.65%），見表2。

表2 膀胱癌術后尿路感染患者主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥情況

3、主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥情況

藥敏結果顯示，糞腸球菌D 群和無乳鏈球菌B 群對氨芐西林、利奈唑胺、青霉素、達托霉素、呋喃妥因、替加環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素敏感率較高（均＞94%），糞腸球菌D 群對克林霉素、四環(huán)素、紅霉素耐藥率較高（均＞66%），無乳鏈球菌B 群對克林霉素、紅霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星耐藥率較高（均＞80%），見表3。

表3 膀胱癌術后尿路感染患者主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥情況

討 論

尿路感染是指病原體在尿路中生長、繁殖而引起的感染性疾病，是由尿道上皮細胞受細菌感染所引起的一種炎性反應，長期炎癥易引起腎盂腎炎造成腎功能損傷甚至腎衰竭，最終發(fā)展為尿毒癥。正常情況下，尿道中的棲息菌與機體處于生態(tài)平衡狀態(tài)，并不會引起尿路感染，但當某些原因導致棲息菌所處的微環(huán)境失去平衡時，就易轉變?yōu)橹虏【?。經尿道膀胱腫瘤電切術后常需留置導尿管，雖然留置導尿管是醫(yī)療護理中的常見操作，但可致尿路黏膜損傷，且易將細菌帶入尿道，多會引發(fā)排尿困難、尿失禁、尿頻、尿路感染等情況［4］。據(jù)文獻報道，即使嚴格消毒，留置尿管1 d感染率約50%，超過3 d 者，感染發(fā)生率可達90%以上［5］。臨床研究表明，長時間留置導尿管是引起復雜性尿路感染的常見因素［6］。同時，膀胱癌患者術后機體因手術創(chuàng)傷，其免疫狀態(tài)也會比正常狀況下要低下，這也是導致膀胱癌術后易出現(xiàn)尿路感染的原因。

從徐州醫(yī)科大學附屬滕州市中心人民醫(yī)院277 株病原菌的分布來看，膀胱癌術后尿路感染致病菌以革蘭陰性桿菌為主，占77.62%，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌比例較高，與國內相關報道一致［7-8］，這也進一步證實了大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是尿路感染主要的致病菌［9-10］。從膀胱癌患者尿路感染致病菌的構成比來看，革蘭陰性桿菌構成比（77.62%）高于革蘭陽性球菌（21.30%）、革蘭陽性球菌構成比高于真菌（1.08%），這與國外報道一致［11］。從革蘭陰性桿菌的構成比來看，大腸埃希菌構成比（42.24%）高于肺炎克雷伯菌（15.16%），隨后是銅綠假單胞菌（5.05%），其他研究報道的構成比僅次于大腸埃希菌的菌種是肺炎克雷伯菌或銅綠假單胞菌，這與本研究結果一致［12］。此外，研究表明在革蘭陽性球菌引起的感染中，以糞腸球菌D 群（8.66%）和無乳鏈球菌B 群（4.69%）為主，而國內其他報道顯示對泌尿系統(tǒng)感染患者來說，分離出的革蘭陽性菌以糞腸球菌和表皮葡萄球菌為主，與本調查結果不完全一致［5，13］。這也說明了，尿路感染革蘭陽性致病菌有著自身的特點，可能與徐州醫(yī)科大學附屬滕州市中心人民醫(yī)院抗生素使用情況相關。

相關文獻指出，膀胱腫瘤切除術后患者有較高的尿路感染風險［14］。臨床對廣譜抗生素的不規(guī)范使用，導致病原菌分布及其耐藥性出現(xiàn)了顯著的改變，加大了尿路感染治療的難度［15］。因此，加強致病菌耐藥監(jiān)測，合理應用抗生素至關重要。膀胱癌術后患者尿培養(yǎng)藥敏結果顯示，對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌較敏感的抗生素依次為厄他培南、亞胺培南、美洛培南，敏感率均96%以上；對糞腸球菌D 群和無乳鏈球菌B 群較敏感的抗生素依次為氨芐西林、利奈唑胺、青霉素、達托霉素、呋喃妥因、替加環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素，敏感率均94%以上。提示本地區(qū)膀胱癌術后導致的尿路感染可以把上述藥物作為首選藥物。

藥敏結果顯示，對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌60%以上耐藥的抗生素有氨芐西林、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星，這與國內一些報道基本一致［16-17］，但也存在區(qū)域特異性。此外，對糞腸球菌D 群66%以上耐藥的抗生素有克林霉素、四環(huán)素、紅霉素，對無乳鏈球菌B 群66%以上耐藥的抗生素有克林霉素、紅霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星。已有研究表明，在尿路感染患者革蘭陽性球菌藥敏結果中克林霉素和紅霉素等藥物的耐藥性非常明顯，此類藥物已不宜用于臨床［17-18］，這與此次藥敏結果一致。綜上，提示膀胱癌術后尿路感染致病菌耐藥情況依然嚴峻，應引起重視。導致此類藥物耐藥率較高的主要原因可能是長期頻繁使用各種廣譜抗生素，或是臨床醫(yī)生在感染早期的用藥不當?shù)纫蛩亍?/p>

綜上所述，徐州醫(yī)科大學附屬滕州市中心人民醫(yī)院膀胱癌術后尿路感染的主要致病菌為革蘭陰性菌，其中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，感染革蘭陽性菌以糞腸球菌D 群和無乳鏈球菌B 群為主；致病菌對部分抗生素的耐藥率較高，臨床醫(yī)生應注重病原菌的監(jiān)測和藥敏結果，治療早期可根據(jù)耐藥情況選擇合理的抗菌藥物經驗性用藥，以提高治療效果避免耐藥株產生。

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