寧福娟

摘要：心力衰竭（HF）作為常見的一類心血管疾病，臨床顯示HF患者由于缺乏自我管理能力，導(dǎo)致自身的生活質(zhì)量急劇下降，并對生命健康帶來嚴重威脅，因此對該類患者的臨床診療護理需要進行嚴格觀察并監(jiān)控。針對HF患者展開液體管理及容量管理的核心目的是進一步實現(xiàn)對患者的準確護理和精細化護理，減輕患者的臨床不良表現(xiàn)，以縮短患者的住院時間，有效降低病死率。本文就液體管理和容量管理在HF患者護理中的最新臨床應(yīng)用現(xiàn)況展開綜述，為后續(xù)HF患者的臨床診療工作優(yōu)化調(diào)整奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：心力衰竭;護理;液體管理;容量管理;研究進展

心力衰竭（heart failure，HF）的誘發(fā)機制源于人體心臟器官周邊心肌損傷、心肌病損、心腔壓力明顯升高、容量負荷過重等，進而引發(fā)體內(nèi)心血管輸出量降低并見明顯淤血等癥狀[1]。HF患者多病發(fā)于老年人群，臨床具備明顯胸悶、氣短，并伴有心包腔積液等表現(xiàn)，其中容量符合過重是誘發(fā)并加劇心力衰竭病情的重要原因之一[2]。臨床診療護理過程中開展液體管理和容量管理方案的最終目標是保障HF患者體內(nèi)血液動力學(xué)得以有效控制、減輕容量負荷壓力、改善患者臨床癥狀[3]。目前針對HF患者液體管理和容量管理的臨床研究方案不一，本文圍繞最新臨床應(yīng)用情況分析并探討液體管理和容量管理方案的優(yōu)化完善，后續(xù)對HF患者的臨床診療護理制定科學(xué)方案具備研究價值。

1液體管理應(yīng)用于HF患者的主要內(nèi)容及臨床應(yīng)用現(xiàn)況

1.1液體管理主要內(nèi)容

1.1.1實時監(jiān)測患者液體狀態(tài)

HF病癥多發(fā)于老年群體，且HF患者多伴有心率不穩(wěn)、冠心病等合并癥，液體管理內(nèi)容需要針對根據(jù)患者個體疾病史進行了解，并對患者生命體征進行輔助檢查以確認患者機體液體狀況[4]。臨床中針對患者液體狀態(tài)進行檢測的主要指標包括患者體重、尿排泄量、患者機體局部水腫程度、呼吸表現(xiàn)、血壓測量值、腦鈉肽、氨基末端腦鈉肽前體和中心靜脈壓等[5]。需要注意的是，HF患者病情程度及臨床表現(xiàn)不同，其監(jiān)測指標也需要進行相應(yīng)調(diào)整，若存在嚴重病情表現(xiàn)的患者需行血液動力學(xué)有創(chuàng)監(jiān)測，例如動脈內(nèi)血壓監(jiān)測、導(dǎo)管輔助肺動脈監(jiān)測等;BMI監(jiān)測是有效幫助患者自我判斷是否存在液體潴留的重要手段.也是調(diào)節(jié)利尿劑劑量的標準[6]。

1.1.2采取藥物治療實現(xiàn)液體有效控制

針對HF患者的液體狀態(tài)管理需要圍繞患者病情為中心，合理選擇有效的藥物治療方案，目前臨床針對HF病癥多采用利尿劑治療以實現(xiàn)液體管理，臨床上具備利尿劑特點的藥物種類較多，且不同藥物的具體應(yīng)用特點也各不相同，適用于心力衰竭患者的利尿劑包括具備強效利尿特性的袢利尿劑、具備抑制鈉和氯元素重吸收特點的噻嗪類利尿劑以及保鉀利尿劑等[7]。Shah N等[8]在對利尿劑的具體應(yīng)用研究中指出，HF患者的利尿劑藥物方案首選呋塞米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等袢利尿劑，選擇性使用噻嗪類利尿劑或保鉀利尿劑，但由于不同的利尿劑對患者體內(nèi)各指標的影響不同，需要控制好攝入量，就患者治療后狀態(tài)持續(xù)密切監(jiān)測，防止出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

1.1.3實現(xiàn)水、鈉攝入管控

水、鈉攝入控制對HF病情發(fā)展影響的相關(guān)研究結(jié)論不一。限制食物中鈉鹽攝入對避免液體潴留的發(fā)生存在爭議。De Vecchis R等[9]就液體攝入對HF患者病情影響的研究中認為對患者采取嚴格的水攝入量方案對患者的病死率及再住院率無顯著也影響，Li Y等[10]的研究結(jié)果與之相似。徐曉華等[11]針對水鈉控制對改善HF病癥的效果采用系統(tǒng)評價、Meta分析的方法，發(fā)現(xiàn)HF患者控制每日鈉攝入量1.5 g、水攝入量1000mL對機體心臟功能改善具備明顯作用。2018年心力衰竭容量管理中國專家建議[12]以及2013年美國心臟病學(xué)會基金會和美國心臟協(xié)會的心力衰竭管理指南[13]內(nèi)容中并不推薦對HF患者進行攝水量的嚴格控制，可見目前臨床對對鈉鹽攝入的限制建議仍不統(tǒng)一，關(guān)于最佳的鈉鹽攝入量并未達成共識。上述結(jié)果顯示，并不是所有的心力衰竭患者均需水鈉限制，需結(jié)合患者具體的病情、用藥方案等進行。

1.2液體管理臨床應(yīng)用現(xiàn)況

1.2.1針對液體潴留病情建立專門護理管理小組

針對HF患者體內(nèi)液體有效管理控制，國內(nèi)外學(xué)者在相關(guān)研究中均提出采用多學(xué)科合作團隊并成立專門的護理管理小組，小組成員包括主治醫(yī)師、護理人員、藥劑師、營養(yǎng)師等，為患者提供心理、用藥、營養(yǎng)等護理干預(yù)，Takeda A等[14]針對HF病癥管理有效性的研究發(fā)現(xiàn)采用多學(xué)科合作團隊并建立專門護理小組對再入院率的降低具備積極影響;周艷等[15]在研究中通過對HF患者建立液體管理團隊合作護理干預(yù)來觀察具體改善效果，發(fā)現(xiàn)多學(xué)科合作使液體管理充分展示其多維度、多層面的積極影響，整個護理管理團隊中護士作為與患者直接接觸和溝通者，對患者臨床表現(xiàn)及病情發(fā)展程度的評估具備重要作用，小組中針對患者液體管理目標方案的制定也需要護士擔(dān)負起工作職責(zé)來監(jiān)督并引導(dǎo)患者完成目標。上述研究結(jié)果表明，護士作為與HF患者直接溝通并就液體管理展開護理工作的重要成員，應(yīng)加強自身專業(yè)能力和護理實踐能力，與患者和家屬建立良好的護患關(guān)系.對患者進行全面的、個體化的評估，了解患者的需求以及在液體管理過程中遇到的困難，確保心力衰竭患者液體管理有效、順利的實施。

1.2.2液體管理日記

液體管理日記在HF患者護理管理中的應(yīng)用重點在于監(jiān)測并記錄患者的體重及臨床癥狀表現(xiàn)并展開相應(yīng)的有效管理，對于改善患者的預(yù)后具有積極影響。Park LG等[16]對心力衰竭患者使用日記的方式監(jiān)測體重與癥狀變化并通過組間對比發(fā)現(xiàn)24個月后試驗組的病死率顯著低于對照組。此外，Lee S等[17]指出，采取液體管理日記記錄模式可以引導(dǎo)患者更好地了解自身癥狀表現(xiàn)并加強識別和管理能力，一定程度上可以提高患者自護能力，醫(yī)護人員也能從中掌握患者液體管理實施的具體情況和存在的困難，了解患者液體管理的依從性水平。

2容量管理應(yīng)用于HF患者的主要內(nèi)容及及臨床應(yīng)用現(xiàn)況

2.1容量管理主要內(nèi)容

2.1.1臨床癥狀表現(xiàn)和容量狀態(tài)評估

影響HF疾病病情變化程度的關(guān)鍵因素之一為容量負荷變化，超負荷表現(xiàn)會誘發(fā)患者出現(xiàn)心肌缺血等不良癥狀，嚴重時還會導(dǎo)致機體多器官出現(xiàn)功能性障礙，體現(xiàn)容量管理有效性需要在護理過程中就患者個體病發(fā)機制、容量狀態(tài)、機體特質(zhì)等展開長期性個體化的容量評估及管理[18]。只有對HF患者的臨床病情表現(xiàn)和容量評估作深入分析和科學(xué)評估，才能保證容量管理方案的實施能獲得更好的效果，這與王富文等[19]研究結(jié)論相似。

2.1.2施加利尿劑治療并關(guān)注患者血鉀和血鈉水平指標

利尿劑的應(yīng)用對改善HF患者容量負荷壓力具備明顯療效，不同病狀的HF患者在利尿劑選擇上有所不同，袢利尿劑雖然具備高利尿特性，但若劑量控制不佳可能會引發(fā)患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、感官功能出現(xiàn)障礙等不良癥狀[20];噻嗪類利尿劑臨床效能中等，但若用藥過量會導(dǎo)致鉀元素流失過多，且一定幾率會對藥物及劑量產(chǎn)生依賴性，進而會誘發(fā)離子紊亂、低鉀血癥等不良反應(yīng);保鉀類利尿劑可有效緩解患者局部水腫癥狀，但由于該類藥物具備鉀元素重吸收效果，用藥期間需注意監(jiān)測鉀離子濃度，避免高鉀血癥的出現(xiàn)[21]。

2.1.3制定HF患者自我護理計劃

由于HF病癥的治療期長，患者達出院標準后需要提高自我管理意識以實現(xiàn)對體內(nèi)容量的有效管理，具體表現(xiàn)為：（1）對自身體重進行監(jiān)測并管理，于每日便前、便后進行體重測量及尿排泄量監(jiān)測;（2）癥狀管理，讓患者及家屬參與制定自我護理計劃，指導(dǎo)患者及家屬定期監(jiān)測血壓、心率情況;（3）藥物管理，讓患者及家屬知曉所服用藥物的名稱、劑量、作用及常見的不良反應(yīng)，指導(dǎo)其嚴格遵照醫(yī)囑服藥;（4）運動鍛煉管理，指導(dǎo)患者適當進行規(guī)律的有氧運動，實行運動方案時應(yīng)有家屬在旁進行監(jiān)督及照護[22]。

2.2容量管理臨床應(yīng)用現(xiàn)況

2.2.1開展容量管理知識宣教活動，引導(dǎo)患者增強自我管理

HF患者在臨床中久病不愈的具體表現(xiàn)為體內(nèi)液體潴留、容量負荷壓力增大、液體潴留所致，臨床具備治療期長、病情變化復(fù)雜等特點，患者病情若得不到有效控制，很容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象[23]。HF病癥很難通過臨床治療而治愈，需要患者出院后自身實現(xiàn)有效自我護理。王路遙等[24]在協(xié)同護理模式研究中針對試驗組HF患者及家屬展開疾病知識培訓(xùn)活動，并向患者及家屬容量管理過程中可能存在的問題，并通過實踐演示讓患者和家屬能夠深刻了解容量管理流程，提高家屬及患者的認知，引導(dǎo)患者家屬主動參與護理管理，提高其照護水平，最終結(jié)果顯示試驗組患者自我護理能力得到有效提升，患者自身護理自信心得以有效增強，研究過程中通過指導(dǎo)患者及家屬詳細記錄每天的體重、出入量、用藥、血壓脈搏等情況，填寫《液體管理手冊》，同時囑咐家屬督促患者執(zhí)行，引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的自我管理行為習(xí)慣。

2.2.2對HF患者臨床表現(xiàn)效果作總體評價

就HF患者住院期間的具體表現(xiàn)，專業(yè)護理管理小組成員與患者及其家屬對患者病情表現(xiàn)進行共同探討，并就患者臨床狀態(tài)、合并癥及體質(zhì)情況評估其容量狀態(tài)，將患者自我管理能力、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)平衡狀態(tài)作綜合考量，共同為患者制定個性化合理化的自我容量管理措施[25]。幫助HF患者制定自我管理方案的主要目標是引導(dǎo)患者了解自身狀態(tài)變化與病情表現(xiàn)之間的關(guān)系，控制患者短期內(nèi)體重未發(fā)生明顯變化且持續(xù)心力衰竭病情穩(wěn)定性，主要內(nèi)容包括針對患者發(fā)病類型及表現(xiàn)來確定利尿劑藥物應(yīng)用方案和劑量攝入控制、目標體重確定及監(jiān)測、限鹽限水量、出入量記錄、運動耐量監(jiān)測、不適癥狀的識別及就醫(yī)的時機、門診隨訪頻次確定等[26]。后續(xù)定期監(jiān)測患者的自我容量管理行為，并定期為患者護理提供針對性指導(dǎo)。

3總結(jié)

綜上所述，針對HF患者的液體管理和容量管理是臨床診療過程中的一項長期任務(wù)，相關(guān)護理工作的開展需要臨床各專業(yè)人士共同努力，為促進患者機體功能改善、提高患者生活質(zhì)量、增強自身護理能力提供助力。同時，液體管理和容量管理相關(guān)護理工作的開展也為護理人員提出了更高的要求，液體管理和容量管理的核心目標就是針對HF患者的臨床診療實現(xiàn)個性化、差異化護理方案，保證患者預(yù)后的持續(xù)改善。目前國內(nèi)外針對HF患者的液體管理和容量管理干預(yù)的研究較少，今后需要圍繞HF患者展開相應(yīng)的實證研究，為后續(xù)針對HF臨床診療效果的提升提供實踐支持。

參考文獻：

[1]樓娟，何一群，劉志輝，等.個體化自我容量管理對慢性心力衰竭病人預(yù)后的影響[J].護理研究，2020，34（21）：3914-3917.

[2]PONIKOWSKI P， VOORS A A， ANKER S D， et al.2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure： the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）.Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA） of the ESC[J]. Eur J Heart Fail， 2016，18（8）：891-975.

[3]Knox L，Rahman R J，Beedie C.Quality of life inpatients Receiving telemedicine enhanced chronic heart failure disease management ： A meta-analysis[J].J Telemed Telecare ，2017，23（7）：639-649.

[4]高麗紅，王丹華.心力衰竭患者液體限制治療的研究進展[J].護理學(xué)雜志，2018，33（19）：111-114.

[5]聞靜，孔一慧，李為民.心力衰竭與容量負荷評估研究進展[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，9（9）：1135.

[6]張艷云.兩年體重管理對慢性充血性心力衰竭患者預(yù)后的影響[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2016.

[7]萬秋華.心衰患者利尿劑抵抗的研究進展[J].臨床醫(yī)學(xué)進展，2018，8（10）：953-957.

[8]Shah N，Madanieh R，Alkan M，et al.A perspective on diuretic resistance in chronic congestive heart failure[J].Ther Adv Cardiovasc Dis，2017，11（10）：271-278.

[9]De Vecchis R，Baldi C，Cioppa C，et al.Effects of limiting fluidintake on clinical and laboratoryoutcomes inpatients with heart failure.Results of a meta—analysisof randomizedcon-trolled trials[J].Herz，2016，41（1）：63-75.

[10]Li Y，F(xiàn)u B，Qian X.Liberal versus restricted fluid administration in heart failurepatients.A systematicreview and meta—analysis of randomized trials[J].Int Heart J，2015，56（2）：192-195.

[11]徐曉華，林穎，董忻悅，等.水鈉限制對心力衰竭患者心功能改善的系統(tǒng)評價[J].中華現(xiàn)代護理雜志， 2019，25（27）：3513-3518.

[12]中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會.心力衰竭容量管理中國專家建議[J].中華心力衰竭和心肌病雜志，2018，2（1）：8-16.

[13]Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines[J].Circulation，2013，128（16）：e240-e327.

[14]Takeda A，Martin N，Taylor RS，et al.Disease management intervention for heart failure[J]. Cochrane database of systematic reviews （Online）， 2019， 1（9）.

[15]周艷，陳梅青，焦云根.心力衰竭容量管理護理專案改善對心力衰竭患者的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2019，27（4）：103-106.

[16]Park LG，Dracup K，Whooley MA，et al.Symptom diary use and improved survival for patients with heart failure[J].Circ Heart Fail，2017，10（11）：e003874.

[17]MILLER W L.Fluid volume overload and congestion in heart failure：time to reconsider pathophysiology and how volume is assessed[J].Circ Heart Fail，2016，9（8）：e002922.

[18]Lee S，Riegel B.State of the science in heart failure Symptom perception research：an integrative review[J].J Cardiovasc Nurs，2018，33（3）：204.

[19]王富文，史俊，施靜，等.以體重為指導(dǎo)的管理和干預(yù)對慢性心力衰竭患者心功能的影響[J].中華心血管病雜志，2017，45（10）：874-879.

[20]王立立，韓爽，張至，等.不同劑量托伐普坦治療老年慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者的療效與安全性觀察[J].中華老年心腦血管病雜志，2019，21（4）：375-378.

[21]尚偉偉，岑梅，金銘，等.慢性心力衰竭患者容量管理的研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合護理，2020，6（6）：222-223.

[22]董麗麗，梁濤.慢性心衰患者姑息照護的挑戰(zhàn)和策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2020，41（4）：15-19.

[23]Khan MS，Jones DW，Butler J.Salt，no salt，or less salt for patients with heart failure.[J].Am J Med，2020，133（1）：32-38.

[24]王路遙，張建薇，王旭.基于協(xié)同護理模式的容量管理對老年慢性心力衰竭患者的影響[J].護理實踐與研究， 2021，18（14）：5.

[25]Khan MS，Jones DW，Butler J.Salt，no salt，or less salt for patients with heart failure.[J].Am J Med，2020，133（1）：32-38.

[26]王子迎，米冬花，王水蓮，等.老年慢性心力衰竭患者的自我管理現(xiàn)狀及其影響因素研究[J].中華護理雜志，2017，52（4）：431-435.