關鍵詞：信息時代;病案管理;存在問題;策略分析

【中圖分類號】 C93 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）06--01

病例檔案最早是由科室醫(yī)生進行人工書寫，不能保證書寫質量，而且在查詢時，有可能丟失或者損壞，具有較多的醫(yī)患糾紛。隨著社會的發(fā)展，病案信息管理也要順應時代發(fā)展，跟上改革的腳步，創(chuàng)新管理模式。人們自我保護意識逐漸增強，法律意識越來越強，要求醫(yī)護人員為患者提供信息全面、準確、可觀的病例信息，因此，病案管理必須具有知識化、信息化，滿足人們的需求。

1 病案管理過程中存在的問題

1.1病案收集

病案資料回收過程中存在質量問題，內容書寫不完整，很多病案資料項目空缺，診療記錄記錄不完整，知情同意談話內容僅僅對常見問題進行了記錄，但是補充內容記錄不完整。很多臨床醫(yī)生所寫的病案，簽名潦草，難以確認，病程記錄中對于患者病情分析比較表淺，不能對原因進行全面分析[1]。臨床規(guī)定病案資料要在患者出院24小時內上交病案室進行存檔，由于多種原因，導致部分病案難以在規(guī)定時間歸檔。

1.2病案歸檔

病案中關于患者編號經常出現較為混亂的情況，有一個患者多個編號的問題，對于住院號、醫(yī)保號、住院號互相混用。部分短時間內多次住院的患者，其住院編號不一致，不利于日后對病案進行查詢和調取[2]。有些基層醫(yī)院，由于缺乏先進的病案管理設施，所以管理方法較為簡單，停留在機械管理階段，效果較低，隨著病案資料不斷增多，存放空間有限，限制了病案管理的發(fā)展。

1.3病案借閱

醫(yī)院病案閱覽空間較小，大多數病案室都沒有設置獨立的閱覽室，環(huán)境較為吵鬧，不利于醫(yī)護人員對病案資料進行深入研究。目前，大多數醫(yī)院病案室管理人員都是從其他科室調入，對病案管理流程、手續(xù)了解有限，病案管理水平有限。病案管理人員法律意識不強，根據病案管理有關規(guī)定，對于已經入庫保存的病歷資料，需要借閱時，必須要辦理手續(xù)，但是時長有違反借閱規(guī)定的情況發(fā)生，借閱后長期不還，加大了病案管理工作難度[3]。

2 改進病案管理有效策略

2.1健全病案管理制度

醫(yī)院要充分調動病案管理人員的工作積極性，提高她們對于病案質量的認知，定期組織臨床科室對患者病案進行質量評估。病案管理科室可以制定科學合理的獎懲管理制度，讓醫(yī)護人員認真對待病案書寫，提高全員醫(yī)護人員病案書寫質量，讓醫(yī)護人員參與到病案管理過程中。除此之外，院領導要重視病案管理工作，對病案管理工作實行全面監(jiān)督和管理，可以在全院領導會議上，成立病案管理委員會，成立現代化病案室，健全病案歸檔、回收、借閱制度，對病案進行規(guī)范管理，保證病案管理人員能夠根據制度工作，保證管理有效性。

2.2更新觀念，強化職能

醫(yī)院要提高廣大醫(yī)務人員對于病案管理的認識，更新管理理念，對病案管理有新的理解。病案資料在醫(yī)療服務過程中，所占比率較大，涵蓋著患者的治療信息，對于患者后續(xù)治療具有重要的參考價值，因此需要醫(yī)護人員參與到病案管理過程中[4]。醫(yī)院要不斷對病案管理系統進行發(fā)展，使之成為醫(yī)療信息資料存儲庫，此外，醫(yī)院要保護醫(yī)護人員的合法權益。為了保證醫(yī)院管理能夠符合社會發(fā)展需要，要將病案質量管理添加到醫(yī)院管理議事中，不斷提高醫(yī)護人員的病案管理意識，對病案管理進行全程跟蹤式管理。

2.3注重人員引進和培養(yǎng)

醫(yī)院病案室要培養(yǎng)專業(yè)人才，專門負責電子病案管理工作，根據管理內容設置權限，保證病案管理的保密性，讓病案能夠共享和調閱。醫(yī)院可以指派病案管理人員到上級醫(yī)院病案室進行學習、進修，豐富經驗，汲取經驗，利用傳幫帶模式，共同進步、學習，提高病案管理整體質量，將所學到的知識和經驗，應用于本院病案管理工作中。

2.4對病案管理工作進行精準定位

病案管理工作的職能，是為廣大醫(yī)護人員和社會各界，提供合法、正規(guī)的病案信息。隨著病案資料使用對象和方式的改變，病案管理工作必須要加強對外應用管理。作為醫(yī)院病案管理部分負責人必須要了解我國有關法律，清楚病案的法律作用，保存好病案原件，及時為合法需要者提供病案原件。病案管理要在提高服務質量的同時，擴大服務范圍，正確認識病案資料，科學、可觀管理病案資料，保證并按資料完整性，為醫(yī)患糾紛提供可靠、合法、合理依據，體現并按資料的客觀、科學性。

2.5加大病案管理資金投入

隨著信息技術的高速發(fā)展，數字化技術已經被應用于各大醫(yī)院，病案電子化管理已經是數字化醫(yī)院的重要組成部分。傳統紙質病案要進行縮微處理，電子病歷要具備相應的硬件配置，如計算機、縮微儀、掃描儀等配套設備，這些設備也是現代化醫(yī)院的必備軟件。所以，醫(yī)院要加大對病案管理方面的資金投入，奠定病案管理基礎，讓醫(yī)務人員可以通過院內電子病歷、紙質病案縮微處理進行病理查看、借閱、打印等，與此同時，可以與外界有關部門建立病案信息合法共享渠道。

結束語：

總而言之，信息化快速發(fā)展的時代，醫(yī)院要注重病案管理質量，加大資金投入，為社會各界和本院醫(yī)護人員提供優(yōu)質、高效的病案信息服務。醫(yī)務人員要充分認識到病案管理的重要性，提高病案書寫質量，參與到病案管理中，不斷提高病案管理質量。

參考文獻：

[1]于華，張俊全，邢維榮.現代化信息技術在病案管理中的應用[J].醫(yī)療裝備，2019，32（16）：56-57.

[2]馮利霞.淺談電子病案對病案管理的影響及對策[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（A0）：204.

[3]劉海燕.電子病案的現狀及發(fā)展前景[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（85）：36-37.

[4]蘇仁娜.新形勢下病案管理工作存在的問題及對策[J].現代醫(yī)院，2017，17（10）：1476-1477+1481.

作者簡介：何琰（1985-03）女，漢，江蘇靖江人，助理館員，本科，研究方向：信息時代下的病歷檔案管理。