陳培東 白書敏 周碩明 李衛(wèi) 王向宇

摘要：目的 探究硬膜下超選擇神經根切斷術治療痙攣性斜頸的臨床療效，為痙攣性斜頸的臨床治療提供參考 方法 回顧性分析1例痙攣性斜頸的病例資料，采用硬膜下超選擇神經根切斷術進行治療 結果 術后患者痙攣性斜頸較前明顯改善，左側胸鎖乳突肌強直性收縮較前明顯緩解，右側肩胛提肌僵硬感較前明顯緩解。術后2個月隨訪，患者頭位居中，無姿勢異常癥狀，可正常生活，工作。 結論 硬膜下超選擇性神經根切斷術手術效果療效肯定，術中在神經電生理協(xié)助下，仔細探測引起責任肌肉痙攣的神經再進行選擇性切除，可取得滿意效果。

關鍵詞：痙攣性斜頸;外科治療;神經電生理

【中圖分類號】 R442.6 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）06--02

痙攣性斜頸（spasmodic torticollis，ST）是最常見的局灶性肌張力障礙[1]，臨床上以頭位不正及姿勢異常為主要表現，屬于錐體外系疾病范疇?，F藥物治療效果不佳，臨床上以手術治療為主。傳統(tǒng)手術治療因術前定位不精確，未予患者個體化治療等原因而手術療效欠佳。硬膜下超選擇性神經根切斷術可在術中精確定位，對責任神經進行超選擇性切斷，手術療效肯定[2]。本科室于2021年8月予痙攣性斜頸患者行硬膜下超選擇神經根切斷術1例。目前有關硬膜下超選擇神經根切斷術的報道較少，現筆者整理該患者的診治經過，以期為臨床工作者提供參考。

臨床資料

一、一般資料 患者女性，41歲，因“頭頸部向右偏轉6年，加重10個月”于2021年08月12日入院。患者于2015年8月無明顯誘因出現頸部僵硬，伴頭部強制性右偏，并出現頸部肌肉不自主收縮。隨著病程進展，肌肉呈持續(xù)性收縮僵硬，頭頸部固定右偏，平躺后肌肉痙攣稍緩解，不伴四肢感覺運動障礙，無頭暈，頭痛，無耳鳴，既往就診于當地醫(yī)院，頭部CT檢查未見明顯異常，行保守治療，治療后癥狀無明顯緩解，未行進一步治療。近10個月來癥狀明顯加重，行保守治療后未見明顯緩解。自起病以來，精神、飲食、精神欠佳，無大小便失禁，無嘔吐抽搐，體重無明顯改變。既往史無特殊。查體可見頸部強制性右偏，伴左側胸鎖乳突肌明顯肥大（圖2A），神經系統(tǒng)查體未見明顯異常。

二、檢查 ?2021年8月13日頸部CT掃描結果示：左側胸鎖乳突肌及右側肩胛提肌較對側明顯增大，見圖1A。2021年8月17日局部肌肉浸潤麻醉試驗結果示：責任肌肉為左側胸鎖乳突肌，右側肩胛提肌及右側頭夾肌。2021年8月18日行肌電圖檢查結果示：雙側胸鎖乳突肌、肩胛提肌、頭夾肌、斜方肌可見數量不等的陣發(fā)性運動單位電位發(fā)放，其中以左側胸鎖乳突肌明顯。

三、診斷與鑒別診斷 痙攣性斜頸（重度旋轉型）。

四、治療 患者于2021年08月19日全麻送手術室電生理監(jiān)測下行顯微鏡下左側副神經根選擇性切斷+左側頸1后根切斷術+右側頸1、2、3前根切斷術+右側頸2后根選擇性切斷術+硬脊膜、硬腦膜修補術+椎板、顱骨瓣成形術。術程順利，安返病房。術后予心電監(jiān)護、吸氧、預防感染、營養(yǎng)神經等處理。

五、治療結果、隨訪及轉歸 術后第一天，患者痙攣性斜頸較前明顯改善，左側胸鎖乳突肌強直性收縮較前明顯緩解，右側肩胛提肌僵硬感較前明顯緩解（圖2B）。術后2個月隨訪，患者頭位居中，無姿勢異常癥狀，可正常生活，工作。

討論

ST為肌張力障礙疾病，以頸部肌肉陣發(fā)性或強直性痙攣收縮為特征，表現為異常姿勢或運動[3]。據報道，歐洲人群患病率約為5.2/10萬[4]，美國患病率約為40/10萬，全球發(fā)病率約為8.9/10萬，男女患病率約為1：1.2，好發(fā)年齡在40-50歲[5]。其病因及發(fā)病機理尚不清楚，多數學者認為與環(huán)境、遺傳等多種因素相關。國外有研究發(fā)現術中可見副神經受壓，其可能是引起ST的重要病因[6][7]。有學者將可能的異常基因位點定位在DYT8及DYT7上[8]。也有學者認為ST為神經生化代謝疾病，與兒茶酚胺及五羥色胺有關。

ST因頸部肌肉的不自主痙攣或強直性收縮，多伴有對應肌肉的疼痛，常使患者焦慮抑郁，嚴重影響患者生活質量。根據其姿態(tài)異常表現，ST可分為前屈型、后仰型、側屈型及旋轉型四種類型及輕、中、重三級嚴重程度。臨床中多是不同姿勢異常表現及發(fā)病程度的組合結果。ST的臨床表現與其痙攣肌肉相關。因神經與肌肉并非一一對應，且存在多種交叉情況，責任神經及肌肉的判斷及處理是ST患者手術療效及預后的關鍵影響因素。

ST責任肌肉檢查方式主要為頸部CT薄層掃描、肌電圖檢查及局部肌肉浸潤麻醉試驗[9]。本例患者結合頸部CT檢查、肌電圖檢查及局部肌肉浸潤麻醉試驗可初步明確其責任肌肉位于左側胸鎖乳突肌，右側肩胛提肌及右側頭夾肌，為后期手術提供了依據。也有報道稱騰喜龍試驗對ST診斷具有指導意義[10]。

保守治療方法包括藥物治療及A型肉毒素注射，藥物治療臨床效果尚不理想，而肉毒素注射存在高復發(fā)率及需反復操作缺點，故手術治療成為了最主要的治療手段[11]。手術方式包括選擇性周圍神經切斷術、肌肉切斷術、副神經切斷術、Foerster-Dandy手術、立體定向腦深部結構毀損術、腦深部結構慢性電刺激術等，也可聯合應用。國際上多采用選擇性周圍神經切斷術和肌肉切斷術（二聯術），其手術安全，療效可靠，但對于頸神經前支支配的痙攣肌肉效果不佳[12]。 Foerster-Dandy手術療效較為確切，有報道稱雙側C4前根切斷后有膈肌麻痹、吞咽困難、頸肩部運動受限等并發(fā)癥發(fā)生[13]。立體定向腦深部結構毀損術因其存在復發(fā)可能性及偏癱、失語等并發(fā)癥出現可能，現臨床已極少應用[7]。腦深部結構慢性電刺激術逐步在臨床上應用，其療效尚佳，但其手術費用高昂，機制尚不明確，有待進一步研究[14]。在我國，也有報道使用眼針療法結合體針和中藥聯合治療，療效尚不明確[15]。在硬膜下超選擇神經根切斷術中，術中電生理監(jiān)測對高選擇性切斷神經根有重要指導意義[2]。此例患者術中顯露后探查發(fā)現：第一，左側C1有后根，且和左側副神經脊髓根有交通，副神經脊髓根支跨經左側椎動脈，齒狀韌帶對副神經脊髓根有輕度卡壓，切斷齒狀韌帶后，反復同心圓電極選擇性刺激副神經脊髓根和腦干根下兩支可見左側胸鎖乳突肌痙攣，給予選擇性切斷;第二，刺激左側C1后根仍可見左側胸鎖乳突肌痙攣，切斷C1后根后胸鎖乳突肌電活動消失;第三，探查右側可見右側C1無后根，右側副神經周圍無血管壓迫，反復同心圓刺激器刺激C1、C2、C3可見右側肩胛提肌、頭夾肌持續(xù)收縮，給予選擇性切斷C1前根、C2前根和C3前根;第四，刺激C2后根仍可見肩胛提肌和頭夾肌痙攣，予以選擇性部分切斷C2后根后肌肉痙攣消失。術后第一天，患者痙攣性斜頸較前明顯改善，左側胸鎖乳突肌強直性收縮較前明顯緩解，右側肩胛提肌僵硬感較前明顯緩解（圖2B），行頸部CT復查可見左側胸鎖乳突肌及右側肩胛提肌體積明顯縮?。▓D1B）。術后2個月隨訪，患者頭位居中，無姿勢異常癥狀，可正常生活，工作。

目前，對于ST的術式尚無統(tǒng)一標準。硬膜下超選擇性神經根切斷術手術效果療效肯定，有效減少術后并發(fā)癥[2]。個體化療法在ST的治療中，可顯著提高手術成功率，且可避免嚴重并發(fā)癥及繼發(fā)癥的發(fā)生[7][10]。我們應遵循個體化療法，從患者實際情況出發(fā)。術前仔細完善患者頸部CT薄層掃描、肌電圖檢查及局部肌肉浸潤麻醉試驗，初步判斷患者責任肌肉。術中在神經電生理協(xié)助下，仔細探測引起責任肌肉痙攣的神經再進行選擇性切除，可取得滿意效果。

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