陳小玲 林向全

橈骨遠(yuǎn)端骨折是創(chuàng)傷骨科十分常見的骨折類型之一，通常是指在距離橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面3 cm之內(nèi)發(fā)生的骨折，發(fā)生率約占骨科急診骨折類型的20%。中老年患者由于本身存在骨質(zhì)疏松的高危跌倒因素，發(fā)生橈骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)高于其他人群[1]。橈骨遠(yuǎn)端A型骨折屬于低暴力骨折，大部分屬于AO/ASIF（association for the study of internal fixation國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)）分型A3型（簡稱橈骨遠(yuǎn)端A3型）型骨折，屬于不穩(wěn)定型骨折。此類患者的手術(shù)意愿較低，主要在門診行手法復(fù)位+石膏或夾板固定。由于骨折不穩(wěn)定，極易復(fù)位丟失，造成畸形愈合，既影響手部和腕部功能，也影響外觀。所以目前越來越多的學(xué)者主張A3型橈骨遠(yuǎn)端骨折治療需要選擇手法復(fù)位+經(jīng)皮克氏針聯(lián)合小夾板固定的微創(chuàng)日間手術(shù)治療方案[2]。我科醫(yī)生于2019年12月開始開展經(jīng)皮克氏針固定加夾板外固定的日間手術(shù)，該手術(shù)具有快速恢復(fù)、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)?；颊邚霓k理入院到完成手術(shù)出院一般只需1～2 d。如何在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行護(hù)理配合，達(dá)到快速康復(fù)的需求，是護(hù)理需要解決的一個(gè)問題。丹麥醫(yī)生Kehlet于1997年首次提出加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念，近年來ERAS被普遍應(yīng)用于歐美國家，并在我國逐漸推廣應(yīng)用[3]。ERAS的具體含義包括：在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各個(gè)階段應(yīng)用各種安全有效的護(hù)理措施改善患者術(shù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。ERAS護(hù)理會(huì)綜合臨床、護(hù)理及康復(fù)等多種學(xué)科的知識(shí)，從各個(gè)方面來幫助患者康復(fù)，最終達(dá)到利于患者術(shù)后恢復(fù)、縮短恢復(fù)時(shí)間、提高工作滿意度等目的[4]。目前ERAS理念已廣泛應(yīng)用于胸外科、結(jié)直腸外科、婦科腫瘤切除等手術(shù)中[5]，但其在骨科手術(shù)中的應(yīng)用相對較少，尤其是在不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端A3型骨折微創(chuàng)日間手術(shù)患者中的應(yīng)用尚無報(bào)道。本文采取前瞻性研究，主要通過對不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端A3型骨折患者，均采用手法復(fù)位+經(jīng)皮克氏針聯(lián)合小夾板固定的治療方案，探討患者采用ERAS快速康復(fù)護(hù)理流程的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院自2019年12月至2021年3月收治的100例不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端A3型骨折患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法，按照不分時(shí)間先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M（50例）和觀察組（50例）。對照組男25例，女25例；年齡60～71歲，平均（65.45±3.15）歲；觀察組男26例，女24例；年齡60～71歲，平均（64.45±2.15）歲；兩組患者年齡、病況、男女比例等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有臨床可比性。

患者入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有研究對象均因確診為橈骨遠(yuǎn)端A3型骨折就診本院；（2）排除患有其他類型的嚴(yán)重的重要臟器基礎(chǔ)疾病，術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)是Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）患者及患者家屬應(yīng)知曉并同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA≥Ⅲ級(jí)；患有陳舊性的橈骨骨折；患精神疾病不能良好配合的患者。本研究在醫(yī)學(xué)倫理會(huì)的審核批準(zhǔn)下進(jìn)行。

1.2 方法

所有患者均采用骨折手法復(fù)位+經(jīng)皮克氏針聯(lián)合小夾板固定的治療方案。對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理方案，具體包括基礎(chǔ)的檢查，健康知識(shí)教育、常規(guī)的鍛煉和基本的出院指導(dǎo)等。

觀察組則給予ERAS方案，具體流程如下：（1）科室建立ERAS程序：成立ERAS管理的團(tuán)隊(duì)，具體由科主任擔(dān)任組長，培訓(xùn)臨床醫(yī)生；護(hù)士長擔(dān)任副組長，培訓(xùn)全體護(hù)士；組員為其他醫(yī)生和護(hù)士。在組長的監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)下，具體落實(shí)ERAS執(zhí)行的監(jiān)督、檢查工作。（2）術(shù)前做好溝通，快速建立護(hù)患信任關(guān)系，提高手術(shù)依從性：研究組收集此類手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后的資料制作成圖片和視頻，在進(jìn)行入院宣教時(shí)讓患者觀看，向患者介紹圍術(shù)期以及治療過程的具體相關(guān)知識(shí)，介紹ERAS事宜，告知其康復(fù)計(jì)劃。（3）疼痛護(hù)理、焦慮評(píng)估：具體采用心理干預(yù)、藥物鎮(zhèn)痛與物理療法與等多樣性的鎮(zhèn)痛方式，避免使用成癮性強(qiáng)的阿片類藥物，盡量給予常規(guī)的非甾體類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)可避免惡心、嗜睡、尿潴留等并發(fā)癥[6]。實(shí)施超前的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方式，盡量緩解患者的疼痛。（4）術(shù)前術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)前，一般給予高熱量、高蛋白、高維生素，宜消化的飲食，如牛奶、雞蛋、肉類、新鮮蔬菜水果。適宜的飲食可緩解患者術(shù)前焦慮感，避免低血糖等不良反應(yīng)。局麻術(shù)后可正常進(jìn)食，但需禁止攝入油炸、肥膩、辛辣刺激食物，如辣椒、羊肉[7]。（5）重視夾板、釘眼護(hù)理：提醒患者注意夾板的固定，不得隨意自行調(diào)整夾板位置及松緊，夾板固定以能容一指為宜。加強(qiáng)針眼護(hù)理，避免感染，每日用安爾碘消毒釘眼兩遍。（6）電話回訪：患者出院后依舊做好延續(xù)性護(hù)理、定期電話或者微信進(jìn)行隨訪落實(shí)康復(fù)計(jì)劃，達(dá)到最佳康復(fù)效果[8]。因患者從辦理入院到完成手術(shù)出院一般只需1～2 d，住院時(shí)間太短，故出院指導(dǎo)、院外電話回訪及指導(dǎo)則尤為重要。通常許多患者均會(huì)出現(xiàn)夾板固定不佳，釘眼感染、松動(dòng)甚至克氏針脫出的現(xiàn)象。正常情況克氏針要固定4周左右進(jìn)行拔除，拔除克氏針后夾板再固定2周后拆除。囑患者期間每周均要進(jìn)行一次回訪和復(fù)查。出院宣教時(shí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者普及電話回訪的全部內(nèi)容：包括功能鍛煉、用藥及緊急情況處理；告知患者具體的回訪程序及聯(lián)系方式，取得患者的配合；回訪護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄回訪內(nèi)容，并持續(xù)跟進(jìn)。（7）功能鍛煉指導(dǎo)：建議患者早日開始術(shù)后早期活動(dòng)，幫助其恢復(fù)。早期（4周內(nèi)）禁止做腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，可以進(jìn)行抓握，還有肩肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。4周以后開始腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)鍛煉。開發(fā)多模式的功能鍛煉方法：發(fā)放制定好的功能鍛煉計(jì)劃單；口頭宣教加圖片及視頻宣教，介紹功能鍛煉的注意事項(xiàng)；病房內(nèi)展示健康宣教手冊。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析兩組患者疼痛、焦慮、滿意度、并發(fā)癥情況。（1）疼痛（VAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用數(shù)字疼痛分級(jí)法進(jìn)行相關(guān)的評(píng)分，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛（基本不影響患者睡眠）、4～6分為中度疼痛、7～9分為重度疼痛（影響患者睡眠）、10分為劇痛；（2）有無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生（釘眼感染、釘眼松動(dòng)）。（3）心理狀態(tài)的檢測：SAS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：50～59分定義為輕度焦慮，60～69分定義為中度焦慮，≥70分定義為重度焦慮；抑郁自評(píng)量表（SDS）的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：53～62分定義為輕度抑郁，63～71分定義為中度抑郁，≥72分定義為重度抑郁。（4）采用本院自制的患者護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)滿意度，總分100分。非常滿意：85分以上；滿意：84～60分；不滿意：60分以下。評(píng)價(jià)維度包括：護(hù)理態(tài)度、專業(yè)能力、護(hù)理環(huán)境、護(hù)理指導(dǎo)4方面，25分/方面。滿意度=（滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)）/總調(diào)查人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行相關(guān)的數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前；觀察組術(shù)后患者疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率狀況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者SAS及SDS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后SAS及SDS均優(yōu)于術(shù)前；觀察組術(shù)后患者SAS及SDS評(píng)分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組患者SAS及SDS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者SAS及SDS評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 焦慮評(píng)分（SAS） 抑郁自評(píng)量表（SDS）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組（n=50） 53.61±4.99 39.78±5.53* 54.39±4.78 39.23±4.53*觀察組（n=50） 55.62±4.72 33.48±4.72* 55.34±5.16 30.79±3.79*t值 1.04 6.13 0.96 10.10 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者護(hù)理工作滿意度比較

觀察組患者護(hù)理工作滿意度100%，顯著高于對照組84.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組患者護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

隨著人口老齡化的日益嚴(yán)重，老年橈骨遠(yuǎn)端的嚴(yán)重骨折的發(fā)生率顯著提升。流行病學(xué)專家預(yù)測，2025年全球每年將會(huì)發(fā)生超過110萬例中老年人橈骨骨折患者[9-10]。手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定+小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端A3型骨折是一種微創(chuàng)技術(shù)，符合“生物接骨術(shù)”骨折治療原則。手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定能有效維持橈骨高度和關(guān)節(jié)平整，允許腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，且操作簡單、固定牢固，且患者損傷小[11-12]。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者A3型的治療，相對于傳統(tǒng)保守石膏或夾板固定，該手術(shù)能更早恢復(fù)功能，防止保守治療引起后期的畸形愈合，這一方法也更符合中老年人對自身的外觀，形象的要求。骨折手術(shù)后，患者一段時(shí)間內(nèi)生理功能會(huì)部分喪失，存在康復(fù)慢、疼痛等特點(diǎn)[13]。此外，突發(fā)的骨折及手術(shù)壓力，會(huì)滋生恐懼、焦慮等負(fù)面的心理。ERAS模式經(jīng)循癥醫(yī)學(xué)的證實(shí)的優(yōu)化措施，通常能夠能有效地控制患者疼痛、幫助術(shù)后的生理功能的恢復(fù)，緩解患者不良情緒[14-15]。

本研究將ERAS護(hù)理模式在橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)皮克氏針聯(lián)合小夾板固定患者中的應(yīng)用，效果良好。觀察組患者在疼痛、焦慮均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，疼痛是日間手術(shù)常見的并發(fā)癥，會(huì)阻礙術(shù)后康復(fù)，影響患者情緒。而ERAS模式旨在指導(dǎo)認(rèn)識(shí)及評(píng)估疼痛，因此，觀察組的術(shù)后疼痛程度也得到緩解。觀察組患者在滿意度、并發(fā)癥情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因在于，在ERAS模式指導(dǎo)下的護(hù)理措施包含了專業(yè)術(shù)前后的手術(shù)護(hù)理，有利于減少橈骨遠(yuǎn)端骨折日間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后身體的快速康復(fù)；同時(shí)，專業(yè)、全面?zhèn)€性化的護(hù)理措施，也能有效緩解護(hù)患矛盾。

綜上所述，ERAS護(hù)理模式在橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)皮克氏針聯(lián)合小夾板固定患者中的應(yīng)用更有利于患者控制疼痛、術(shù)后功能快速恢復(fù)；降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；有效地穩(wěn)定圍術(shù)期患者抑郁、焦慮情緒；舒緩護(hù)患矛盾，提升患者滿意度。經(jīng)皮克氏針聯(lián)合小夾板固定術(shù)，成為日間手術(shù)，不但符合現(xiàn)代快速康復(fù)的理念，更順應(yīng)民意，減少不必要的住院時(shí)間及費(fèi)用，還可以緩解其他患者住院難的問題。