林 昌 袁先琢 高發(fā)林 袁正華

（安徽省滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 滁州 239000）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可以快速有效重建責(zé)任血管血運(yùn)。但PCI術(shù)后仍有部分患者心絞痛反復(fù)發(fā)作，甚者較前加重，支架內(nèi)再狹窄等，因此目前如何預(yù)防支架再狹窄、改善患者預(yù)后，已成為PCI治療的臨床趨勢(shì)點(diǎn)［1］。中醫(yī)治療PCI術(shù)后患者，可有效緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、改善心臟功能及預(yù)防支架內(nèi)再狹窄等療效明顯［2-3］。因此，此次研究主要是從中醫(yī)學(xué)角度針對(duì)患者在PCI術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)心絞痛時(shí)，其相對(duì)應(yīng)的證候情況和特點(diǎn)進(jìn)行探索，以了解冠狀動(dòng)脈病變和證候之間的聯(lián)系，同時(shí)借助回歸分析探討支架再狹窄的相關(guān)證候危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；符合《缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］與《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2016》［5］中冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；配合研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有血液系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重心、腎、肝功能不全者；未接受PCI者；不能展開(kāi)協(xié)助工作的較嚴(yán)重的精神障礙者。

1.2 臨床資料 隨機(jī)選擇2018年4月至2021年4月于本院就診的冠心病PCI術(shù)后心絞痛患者110例。其中男性有71例，女性39例；年齡40～70歲，平均（57.64±6.51）歲；冠心病病程1～12年，平均（5.02±1.31）年；合并高血壓90例，糖尿病83例，高脂血癥78例；支架原位狹窄致心絞痛31例，其他血管狹窄致心絞痛30例，無(wú)進(jìn)展組49例。

1.3 研究方法 1）冠脈血管評(píng)估：如果冠狀動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%，則判定為病變血管。病變支數(shù)評(píng)分：右冠、前降支、回旋支病變按分?jǐn)?shù)進(jìn)行累計(jì)，各計(jì)1分。血管狹窄程度積分：50%～70%（不含70%）計(jì)1分，70%～85%（不含85%）計(jì)2分，85%～100%（不含100%）計(jì)3分，100%計(jì)4分。對(duì)其總積分進(jìn)行計(jì)算。2）中醫(yī)證候分類(lèi)方法?；凇豆谛牟≈嗅t(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［6］，按照主癥的不同劃分成相應(yīng)證候組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPASS統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)其進(jìn)行t檢驗(yàn)；對(duì)于通過(guò)相對(duì)數(shù)方式表示的計(jì)量資料選擇χ2檢驗(yàn)；用秩和檢驗(yàn)的方式處理等級(jí)資料。采用多因素Logistic回歸分析術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證候分布情況 見(jiàn)表1。110例患者中，以血瘀證94例、氣虛證82例、痰濁證58例多見(jiàn)。

表1 中醫(yī)證候分布情況［n（%）］

2.2 患者臟腑虛證分布情況 見(jiàn)表2。在110例患者的證候中，以心虛證92例、腎虛證79例、脾虛證54例多見(jiàn)。狹窄組以腎虛證、心虛證、脾虛證多見(jiàn)。無(wú)進(jìn)展組以心虛證、腎虛證、肝虛證多見(jiàn)。

表2 患者臟腑虛證分布情況［n（%）］

2.3 患者中醫(yī)證候的證候組合特點(diǎn) 三證組合58例，其中有43例為氣虛血瘀證候組合與其他一個(gè)證候，合并痰濁證28例、陰虛證12例、陽(yáng)虛證3例。還有15例的患者表現(xiàn)為陽(yáng)虛血瘀證合并其他證候，合并寒凝證5例、4例痰濁證，6例合并其他證型。二證組合38例，氣虛血瘀證17例、氣滯血瘀證9例、氣虛痰濁證7例、其他證型5例。四證組合14例，主要為氣虛血瘀痰濁證基礎(chǔ)上，合并陽(yáng)虛證7例、陰虛證4例，其他證型3例。

2.4 患者臟腑虛證組合特點(diǎn) 單證共3例，其中心虛證2例、肝虛證1例。二證組合52例，以心腎兩虛17例、心脾兩虛11例、心肝虛證8例為主，其他證型16例。三證組合共55例，主要為心腎兩虛基礎(chǔ)上合并脾虛證30例、肝虛證18例為主，其他證候7例。

2.5 不同中醫(yī)證候與冠脈病變的關(guān)系 見(jiàn)表3。血瘀證的平均病變支數(shù)積分?jǐn)?shù)值最多，寒凝證的平均總狹窄程度積分最多。

表3 不同中醫(yī)證候與冠脈病變的關(guān)系（分，±s）

表3 不同中醫(yī)證候與冠脈病變的關(guān)系（分，±s）

證候痰濁血瘀氣滯寒凝氣虛陰虛陽(yáng)虛n 58 94 14 11 82 27 18平均病變支數(shù)積分2.54±1.13 3.00±1.79 1.94±0.97 2.67±1.23 2.60±1.26 2.06±1.21 2.80±1.09平均總狹窄程度積分6.69±2.56 5.50±3.73 5.71±2.64 7.33±3.26 6.20±1.81 5.28±2.85 6.80±1.92

2.6 冠心病PCI術(shù)后再狹窄的中醫(yī)證候因素回歸分析 見(jiàn)表4。通過(guò)回歸分析，發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)致冠心病PCI術(shù)后再狹窄方面，血瘀證、痰濁證以及寒凝證影響更加顯著。其中相對(duì)危險(xiǎn)程度由低到高為痰濁證、寒凝證和血瘀證。

表4 冠心病PCI術(shù)后再狹窄的中醫(yī)證候因素回歸分析

2.7 冠心病PCI術(shù)后再狹窄的臟腑虛證影響因素回歸分析 見(jiàn)表5。通過(guò)回歸分析，發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)致冠心病PCI術(shù)后再狹窄方面，脾虛證、腎虛證影響更加顯著。脾虛證和腎虛證的相對(duì)危險(xiǎn)度分別是3.908與7.086。

2.8 冠心病PCI術(shù)后再狹窄的多因素Logistic回歸分析 見(jiàn)表6。變量：年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、高血壓發(fā)生情況（賦值：有=1，無(wú)=0）、糖尿病發(fā)生情況（賦值：有=1，無(wú)=0）、吸煙（賦值：有=1，無(wú)=0）、術(shù)前冠脈病變支數(shù)（賦值：實(shí)測(cè)值）、支架長(zhǎng)度（賦值：實(shí)測(cè)值）、植入時(shí)間（賦值：實(shí)測(cè)值）、按醫(yī)囑服用抗血小板藥物（賦值：有=1，無(wú)=0）、按醫(yī)囑服用調(diào)脂藥物（賦值：有=1，無(wú)=0）。Logistic回歸分析，所得結(jié)果表明，吸煙、尿酸偏高、血脂紊亂、術(shù)前責(zé)任血管病變程度及植入支架長(zhǎng)度可能為冠心病PCI術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素。

3 討 論

3.1 PCI術(shù)后心絞痛患者中醫(yī)證候特點(diǎn)的研究 通過(guò)此次研究發(fā)現(xiàn)患者PCI術(shù)后的主要中醫(yī)證候是血瘀證以及氣虛證兩證候；在所有患者中，最常見(jiàn)的證候組合就是氣虛血瘀，除氣虛血瘀證以外，最常見(jiàn)為痰濁、陰虛，其一般與陽(yáng)虛、氣虛血瘀或者寒凝合并，因此，氣虛血瘀合并痰濁或者是陰虛為PCI術(shù)后較為普遍的證候組合。陽(yáng)虛證、寒凝證所出現(xiàn)的比例會(huì)隨著證候組合的增多也會(huì)增多。

冠心病的主要病位在心，其他臟腑功能失調(diào)也會(huì)引起［7-11］。目前臨床上對(duì)冠心病的中醫(yī)學(xué)研究主要是證候組合情況，所得結(jié)果表明，冠心病患者雖有可能是受心虛證單一因素影響導(dǎo)致，但是大部分還是因?yàn)樾钠⒛I虛的三證組合或者是心脾虛證、心腎虛證的二證組合導(dǎo)致的。因此冠心病PCI術(shù)后心絞痛主要病位在心，與脾、腎相關(guān)。

3.2 冠心病PCI術(shù)后冠脈病變進(jìn)展的中醫(yī)證候分析 病變支數(shù)積分及血管狹窄程度積分越高反映冠脈病變程度越重。楊陽(yáng)等［12］研究顯示，寒凝證患者血管狹窄最重。胡麗娜等［13-14］發(fā)現(xiàn)冠心病血瘀證病變血管多為多支病變。本研究顯示，中醫(yī)證候以血瘀證冠脈病變支數(shù)最多，以寒凝證冠脈血管狹窄程度最重，與上述研究相符。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者PCI術(shù)后再狹窄的中醫(yī)證候中，影響較大的分別為血瘀證、痰濁證、寒凝證、脾虛證和腎虛證。

3.3 冠心病PCI術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)因素的分析 通過(guò)相關(guān)研究能夠發(fā)現(xiàn)［15-16］，PCI術(shù)后患者的年齡、血脂水平、血管病變情況、是否吸煙、手術(shù)植入支架尺寸和時(shí)間以及是否合并其他疾病等因素均會(huì)對(duì)其術(shù)后是否出現(xiàn)再狹窄問(wèn)題產(chǎn)生影響。本課題研究發(fā)現(xiàn)吸煙、尿酸偏高、血脂紊亂、血管病變程度及植入支架長(zhǎng)度可能為PCI術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素。所以吸煙既會(huì)提高冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加支架再狹窄的概率。有關(guān)學(xué)者［17］認(rèn)為他汀類(lèi)藥物能夠穩(wěn)定易損斑塊、有效防止動(dòng)脈硬化，從而干預(yù)支架內(nèi)再狹窄。結(jié)果表明尿酸是再狹窄發(fā)生危險(xiǎn)因素，因此，調(diào)節(jié)血尿酸能夠有效降低患者支架再狹窄的概率。

3.4 冠心病PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的中醫(yī)防治思路 PCI術(shù)屬于治療冠心病的一種方法，其和中醫(yī)中所說(shuō)的消法存在共通點(diǎn)，它能夠直通病變所在，發(fā)揮活血破瘀的作用，盡管PCI能夠處理血瘀這一問(wèn)題，但手術(shù)本身耗氣破血，勢(shì)必?fù)p傷脈管，客觀(guān)上加劇氣虛血瘀。如何防治冠心病術(shù)后復(fù)發(fā)，最重要的措施是對(duì)造成冠心病PCI術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)證候因素進(jìn)行有效的干預(yù)。根據(jù)此次研究情況和相關(guān)中醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后，應(yīng)對(duì)氣虛、血瘀和心腎虛證進(jìn)行有效的預(yù)防。第一步需要對(duì)患者合并疾病加以治療，從而降低患者腎臟負(fù)擔(dān)，然后結(jié)合中醫(yī)辨證論治的方法，對(duì)其氣虛血瘀以及心腎虧虛等問(wèn)題加以治療。