張 洋 關(guān)永林 馬斌祥 鄧 夢(mèng) 姚鵬程 常 斌

骨痹之名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，屬于“五體痹”之一[1]。其發(fā)病常因外感六淫之邪與腎精氣虧虛相互作用所致，使骨之經(jīng)絡(luò)瘀血痹阻，臨床癥狀多為四肢骨與關(guān)節(jié)酸重疼痛、屈伸不利，甚者表現(xiàn)為機(jī)體骨骼畸形、項(xiàng)背僵直或全身多發(fā)骨折等。腰為腎之府，腎主水藏精，主骨、生髓，故也可見(jiàn)水腫、腰痛等癥。西醫(yī)學(xué)之骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、骨腫瘤等風(fēng)濕骨病當(dāng)歸屬于骨痹范疇，其發(fā)生、進(jìn)展與腎有密切聯(lián)系，故本文對(duì)從腎論治骨痹進(jìn)行探討，以期為臨床提供診療思路。

1 骨與腎生理相關(guān)

骨的生長(zhǎng)發(fā)育依賴腎的推動(dòng)作用?！端貑?wèn)·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”“丈夫八歲，腎氣實(shí)……三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，真牙生而長(zhǎng)極；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，腎臟衰，形體皆極……”《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……腎主骨，生髓?！敝赋隽斯堑纳L(zhǎng)發(fā)育與腎的生理功能關(guān)聯(lián)最為密切，腎精的充盈直接影響著骨的生長(zhǎng)進(jìn)程。《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“骨內(nèi)有髓，骨者髓所生……腎藏精，精生髓，故骨者，腎之所合也。”《中西匯通醫(yī)經(jīng)精》述：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，故骨者，腎之合也。髓者，發(fā)精所生，精足則髓足，髓在骨中，髓足則骨強(qiáng)。”而《醫(yī)法心傳》曰：“髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)，耐力過(guò)人也?！闭f(shuō)明腎的生理機(jī)能強(qiáng)弱與腎精充沛有關(guān)，腎精氣足則人體之骨強(qiáng)健堅(jiān)實(shí)。此外，骨的發(fā)育也離不開(kāi)其他四臟生理機(jī)能的正常發(fā)揮，如心對(duì)血的主宰、脾主運(yùn)化正常則可補(bǔ)充后天之精；肺主氣、肝主疏泄則可使氣機(jī)通暢。而在骨傷病的病因病機(jī)方面，歷代醫(yī)家雖各有見(jiàn)解，但其共同點(diǎn)皆認(rèn)為與肝脾腎虧虛、瘀血阻滯、腎絡(luò)損傷等[2]相關(guān)。綜上可知，骨的正常發(fā)育需要腎氣的滋養(yǎng)推動(dòng)，而腎的功能也受到骨生理機(jī)能的影響，故腎與骨在生理上密切相關(guān)。

2 骨痹與腎的關(guān)系

《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！远龃苏邽楣潜??！薄吨胁亟?jīng)》曰：“大凡風(fēng)寒暑濕之邪……入于腎，則名骨痹。”兩者皆指出外邪侵襲可導(dǎo)致骨痹的發(fā)生。巢元方在《諸病源候論》記載：“冬遇痹者為骨痹……不隨而痛?！北磉_(dá)了骨痹與冬季的相關(guān)性?！妒?jì)總錄》曰：“腎不榮則髓不能滿……腎孤藏也，一水不能勝二火，故不能凍栗，病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！眹?yán)用和在《濟(jì)生方》曰：“骨痹之為病，應(yīng)乎腎……不遂而痛且脹。”從古代醫(yī)家的總結(jié)中可知，骨痹與腎、冬季有密切聯(lián)系。

2.1 腎藏精，主骨生髓，若腎精氣虧虛，則骨生長(zhǎng)發(fā)育受阻腎主封藏，主骨、生髓。若腎精不足，因精血同源，故而無(wú)以滋生氣血，導(dǎo)致氣血虧虛，全身氣血化生不足，推動(dòng)無(wú)力；若腎失封藏，則腎精氣不固，精氣外泄，骨不能得到滋養(yǎng)充實(shí)，則會(huì)出現(xiàn)骨萎、筋骨松弛，患者表現(xiàn)出全身疼痛、活動(dòng)不利等癥狀。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提骨痹的病因病機(jī)，《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》曰：“太陽(yáng)有余，病骨痹?！碧?yáng)有余意在指出太陽(yáng)寒氣太過(guò)，則可出現(xiàn)骨痹?！督饏T要略心典》曰：“厲節(jié)者，蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨?！币虼斯潜园l(fā)病必然是因虛而感邪，邪入筋骨所致[3]。骨的生長(zhǎng)與腎中精氣的盛衰密切相關(guān)，只有腎中精氣的充盈，骨功能活動(dòng)才能正常發(fā)揮。若腎精氣虧虛則骨空失養(yǎng)，引起骨質(zhì)疏松、風(fēng)濕病關(guān)節(jié)炎等疾病，出現(xiàn)肢體萎廢、軟弱無(wú)力甚則疼痛不止等癥狀?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足少陰腎經(jīng)氣絕則骨枯……骨不濡則肉不能著也……肉軟卻故齒長(zhǎng)而垢，發(fā)無(wú)澤，發(fā)無(wú)澤者骨先死。”描述了人體腎精氣極度虧虛則骨、齒、發(fā)等隨之衰弱的過(guò)程，因此腎虛是骨痹發(fā)生的基本病機(jī)之一。

2.2 腎氣通于冬腎對(duì)應(yīng)冬季，與冬氣相通，冬氣主蟄、主閉藏為主，人體腎氣主封藏則同氣相求。冬季風(fēng)寒之氣旺盛，腎氣與之相應(yīng)則容易發(fā)病?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕……合而為痹……以冬遇此者為骨痹。”《備急千金要方》曰：“以冬遇病為骨痹，骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！笨梢园l(fā)現(xiàn)，骨痹常因六淫之邪誘發(fā)，表現(xiàn)出肢體關(guān)節(jié)疼痛、功能受限等癥狀。中醫(yī)時(shí)藏理論也表明腎與冬季在生理、病因、病機(jī)方面相關(guān)聯(lián)[4]。冬季腎氣感受外邪最易發(fā)病，腎中精氣的榮枯是主要內(nèi)因，在外邪的相互作用下氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)，人體則發(fā)為腎痹、骨痹。冬季風(fēng)、寒、濕等侵犯筋骨，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》指出，“痹證必然兼夾瘀血”，因此虛、外邪和瘀是骨痹發(fā)病的主要病機(jī)，其病位在骨，常起病于冬，受冬季陰寒之氣影響，風(fēng)寒濕邪氣留滯筋骨，致經(jīng)脈痹阻而發(fā)病。

3 骨痹日久發(fā)為腎痹

腎痹亦屬五臟痹之一?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓?！蓖瑫r(shí)《素問(wèn)·痹論》云：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也，故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，其入臟者死?！蔽弩w與五臟相互對(duì)應(yīng)，在生理功能上相互促進(jìn)，在病理方面也相互影響。《諸病源候論》亦有記載：“骨痹不已，又遇邪者，則移入于腎?！惫潜匀站?，消耗腎之精氣，外感邪氣則傷腎，表現(xiàn)出腎虛癥候，患者可出現(xiàn)腰膝酸痛、乏力、全身水腫、舌淡胖大、苔滑、脈沉滑等癥狀。人體是以五臟為中心的整體，五臟疾病可表現(xiàn)在五體，而五體疾病日久會(huì)累及五臟，腎痹是骨痹病久的表現(xiàn)。

4 從腎論治骨痹

結(jié)合上述病因病機(jī)，骨痹與“腎虛、外邪、瘀血”密切相關(guān)[5，6]。腎虛主要為腎之精氣陰陽(yáng)虧虛，腎中精氣不足則無(wú)以化血，全身氣血虧虛，脈道失充則氣血推動(dòng)無(wú)力，全身筋骨失??；外邪主要為六淫之風(fēng)、寒、濕等邪，骨痹常因外感邪氣、腎精氣虧虛誘發(fā)；骨痹日久則氣血虧虛，瘀阻脈絡(luò)，骨失滋養(yǎng)。在治療上應(yīng)當(dāng)祛邪固本，即在祛邪的同時(shí)以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨為法，但治療中應(yīng)辨別是以邪實(shí)為主還是腎精氣血虧虛為主。肝腎精氣虧虛是主要因素，而外邪各有不同，治療上應(yīng)從整體出發(fā)，分清主次。張浩等[7]研究發(fā)現(xiàn)，骨病的發(fā)生與腎密切相關(guān)，補(bǔ)腎中藥對(duì)骨代謝有明顯改善作用。若腎精虧虛兼感外邪，則應(yīng)以補(bǔ)益肝腎精氣為主，同時(shí)兼顧祛邪；若腎陰陽(yáng)之氣弱、氣血瘀阻兼感外邪，則應(yīng)以補(bǔ)腎益肝、化瘀理氣為主兼祛邪；若以邪實(shí)為主，則治以祛邪為主兼培補(bǔ)腎元。古人常用補(bǔ)益肝腎的藥物治療骨痹[8]，張仲景則提出溫法治療痹證。骨痹選方中，朱震亨用虎潛丸，吳謙用小續(xù)命湯和增味五痹湯，劉仕廉用逐寒丹等等，但所有的選方用藥都離不開(kāi)其基本病機(jī)。至于其針灸治療方面，《靈樞·官針》曰：“短刺者，刺骨痹……輸刺者……至骨以取骨痹，此腎之應(yīng)也?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家亦有此舉，如周文娟等[9]運(yùn)用攻補(bǔ)兼施、補(bǔ)益肝腎之法治療骨痹；李滿意等[10，11]認(rèn)為，骨痹以腎虛為本，瘀、邪與虛伴隨，因此臨床治療應(yīng)以補(bǔ)腎貫穿始終，同時(shí)不忘祛邪、化瘀。西醫(yī)學(xué)也證實(shí)，腎可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，通過(guò)信號(hào)通路影響骨代謝[12，13]，因此補(bǔ)腎中藥對(duì)骨病有積極的治療作用。除了重視臨床治療外，還應(yīng)叮囑患者注重平時(shí)的康復(fù)調(diào)養(yǎng)，如日常作息規(guī)律、勞逸結(jié)合、情緒平穩(wěn)、飲食均衡、適當(dāng)進(jìn)行藥補(bǔ)、食補(bǔ)等。

5 小結(jié)

骨痹是臨床常見(jiàn)病，其病因病機(jī)主要是腎虛兼夾外邪，致肝腎不足、經(jīng)脈瘀滯，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒除濕、化瘀通絡(luò)為原則。骨痹與腎在病因病機(jī)、診斷治療上都有著緊密的聯(lián)系，臨床應(yīng)從腎虛與邪實(shí)兩方面著手進(jìn)行辨證論治，方可取得較好的療效。