陳 輝 陳南萍 馬久力

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是在外力作用下或自身退行性病變，導(dǎo)致腰椎間盤內(nèi)纖維環(huán)破裂、髓核結(jié)構(gòu)突出或周圍軟組織肥厚增生等壓迫神經(jīng)根，主要表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)支配的腰腿部感覺異?；蛱弁碵1]，其中麻木存在于58.08%的LDH患者。研究報道，LDH發(fā)病多集中于25～55歲青壯年及中年人群[2-3]，其患病率和致殘率逐年升高。目前西醫(yī)治療本病有手術(shù)及保守治療，其中手術(shù)治療創(chuàng)傷大且術(shù)后存在并發(fā)癥風(fēng)險，因此患者大多采用保守治療，且治療效果滿意[4]，非藥物保守治療方案對LDH 療效較好，臨床應(yīng)用價值高[5]。有研究表明，中醫(yī)結(jié)合治療更能有效緩解LDH 患者腰腿痛癥狀和提高腰椎活動度，是一種安全、有效的治療方案[6]。本研究采用針刀聯(lián)合運動康復(fù)治療LDH伴神經(jīng)根病變，臨床療效較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2020年8月—2021年8月于南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進行LDH 伴神經(jīng)根病變治療的患者120 例。運用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為針刀組、針刺組、沖擊波組和聯(lián)合治療組各30 例。沖擊波組男17 例，女13 例；平均年齡（56.21±6.95）歲；平均病程（8.56±0.47）個月。針刺組男15例，女15 例；平均年齡（56.41±7.40）歲；平均病程（8.10±0.59）個月。針刀組男14 例，女16 例，平均年齡（55.18±6.16）歲，平均病程（8.03±0.57）個月。聯(lián)合治療組男18例，女12例；平均年齡（57.18±9.82）歲；平均病程（9.23±0.61）個月。4 組患者的性別、年齡和病程資料對比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[7]中LDH伴神經(jīng)根病變診斷標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)腰痛或下肢沿神經(jīng)根分布區(qū)域有放射痛,受影響神經(jīng)根支配區(qū)域可產(chǎn)生感覺減退或過敏，出現(xiàn)肌無力或肌萎縮；直腿抬高及加強試驗和仰臥挺腹試驗等檢查陽性;腰椎影像學(xué)可見受壓迫神經(jīng)或硬脊膜。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中關(guān)于腰痛的診斷：腰部勞損史；腰部疼痛并放射至臀部及下肢，腹壓高時疼痛明顯；腰椎后凸，脊柱側(cè)彎，病變部位棘突旁壓痛明顯，疼痛可放射至下肢，活動受限；直腿抬高及其加強試驗陽性，仰臥挺腹試驗陽性；膝、跟腱反射減弱，下肢病變神經(jīng)根皮膚支配區(qū)感覺過敏或遲鈍，拇趾背伸或跖屈力減弱；腰椎相關(guān)影像學(xué)檢查可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生明顯。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②能按醫(yī)生要求完成各項檢查治療及評分量表者；③年齡18～70歲，性別不限；④患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①腰椎管狹窄、腰部骨折脫位、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤等導(dǎo)致的腰腿痛；②椎間盤完全脫出達(dá)到手術(shù)指征者；③合并感染、凝血功能異常及心腦血管、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④患有精神障礙性疾病等其他疾病不能配合針刀治療者；⑤3個月內(nèi)參加過其他臨床試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 針刀組 參照《實用針刀醫(yī)學(xué)治療學(xué)》[9]和《針刀治療學(xué)》[10]中有關(guān)LDH 的針刀治療方法。方法：患者取俯臥位，腹部墊高枕，暴露治療部位，根據(jù)病變部位對突出節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突、病變神經(jīng)出口體表投影點等部位定點標(biāo)記，局部消毒，鋪洞巾，對每個施術(shù)點局部麻醉。進針刀時針刃與脊柱長軸、神經(jīng)走行方向一致，針刀垂直刺入3～4 cm，做縱行疏通及橫行擺動，在脊神經(jīng)外口點及神經(jīng)出口體表投影點治療時以患者出現(xiàn)觸電感或放射性酸麻脹痛感為度，每個治療點觸激2～3次，其余治療點擺動強度以患者的接受度為宜。針刀退出后局部壓迫3～5 min止血，創(chuàng)口貼覆蓋針眼，囑患者避免劇烈運動，48 h 內(nèi)施術(shù)處不可沾水，防止污染。每周1次，2 w 為1 個療程，共治療2個療程。

1.5.2 針刺組 以阿是穴、大腸俞（雙側(cè)）、委中（患側(cè)）、環(huán)跳（患側(cè)）、腰部華佗夾脊穴為主穴，配合秩邊、承扶、殷門、承山、昆侖、風(fēng)市、陽陵泉、足臨泣、懸鐘（雙側(cè)）。操作方法：患者取俯臥位，對施術(shù)部位和醫(yī)者手指進行常規(guī)消毒，選用合適尺寸的毫針直刺，手法為平補平瀉，獲得針感后留針30 min，留針期間每10 min行平補平瀉手法1次以加強針感。每日1次，每周治療5 d，2 w為1個療程，共治療2個療程。

1.5.3 沖擊波組 選病變腰椎間盤體表解剖投影點和痛點為沖擊點，設(shè)置為連續(xù)頻率，頻率10 Hz，治療壓力設(shè)定為2～3 bar，每次沖擊1500～2000 次，沖擊能量0.16 mJ/mm2。沖擊強度及次數(shù)根據(jù)患者耐受程度和部位進行調(diào)整。每3 d治療1次，每周治療2次，2 w為1個療程，共治療2個療程。

1.5.4 聯(lián)合治療組 患者先給予針刀治療（操作及療程同上）。針刀治療后第2 d 再進行運動康復(fù)治療。康復(fù)運動治療參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[11]擬定仰臥抬骨盆、抬胸觸膝、平板支撐、膝手位平衡訓(xùn)練的方法。以上動作10～20 次為1 組，每次訓(xùn)練2～3 組，每組間休息1～2 min，每天運動康復(fù)時間為20～30 min，運動強度為達(dá)到輕度疲勞，休息片刻后恢復(fù)，疼痛不加重。運動康復(fù)重復(fù)的次數(shù)在剛開始時較少，然后在適當(dāng)?shù)臅r候逐漸增加。每周訓(xùn)練5 d，2 w 為1 個療程，共訓(xùn)練2個療程。

1.6 觀察指標(biāo)分別于治療前及治療2 w、4 w后進行評估。

1.6.1 視覺評分量表（Visual Analogue Score，VAS）評分 采用VAS 評分表以患者主觀疼痛改善程度評價治療效果。用10 cm 長直線，每隔1 cm 表示1 分，共0～10 分。由患者在線上畫點來表示疼痛的強度。分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.6.2 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[12]評分 采用腰椎功能障礙指數(shù)評分表（ODI）對4組進行腰椎活動功能評分。包括疼痛強度、個人生活料理能力、提重物狀況、步行狀況、坐立情況、站立情況、對睡眠的影響程度、性生活方面情況、對社會生活的影響、旅行狀況共10個問題，每個均有6個選項，最高5分，最低0分。分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重。

1.6.3 運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(Motor Conduction Veloci?ty,MCV)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory conduction ve?locity,SCV)及感覺神經(jīng)動作電位(sensory nerve action potential,SNAP）測定 各項神經(jīng)傳導(dǎo)測定參考《臨床實用神經(jīng)肌電圖診療技術(shù)》[13]及《肌電圖診斷與臨床》[14]。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]擬定。痊愈：腰部及下肢疼痛消失，活動度恢復(fù)正常不影響工作；顯效：腰部及下肢疼痛大部分消失，僅在勞累或天氣變化的情況下有輕微癥狀，不影響日常生活；有效：腰部及下肢疼痛減輕，仍有部分腰椎及下肢癥狀，只能勝任部分工作；無效：癥狀、體征無改善。

1.8 不良事件及安全性評價觀察治療期間是否發(fā)生不良事件，如暈針、劇烈疼痛、血腫等。一旦出現(xiàn)不良事件，應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，并如實記錄不良事件發(fā)生的時間、部位、嚴(yán)重程度、處理方案以及預(yù)后。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理。計量數(shù)據(jù)采用（）表示，組內(nèi)對比用t檢驗，組間對比使用方差分析；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療效果比較治療4 w 后，各組間的臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），各組臨床療效從高到低依次為：聯(lián)合治療組、針刀組、針刺組和沖擊波組。見表1。

表1 各組患者治療后臨床療效評定［例（%）］

2.2 各組患者VAS 評分比較治療前VAS 評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療2 w、4 w后，各組患者VAS評分均較治療前下降（P<0.05），且治療4 w 后比治療2 w 后下降更明顯（P<0.05）。同一時間點各組間VAS 評分比較，聯(lián)合治療組低于沖擊波組、針刀組和針刺組（P<0.05）；針刀組低于針刺組和沖擊波組（P<0.05）；治療4 w 后，針刺組低于沖擊波組（P<0.05），而治療2 w 后沖擊波組和針刺組對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

表2 各組患者治療前后VAS評分比較（分，）

表2 各組患者治療前后VAS評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療2 w 后比較，＃P<0.05；與同時間點沖擊波組比較，△P<0.05；與同時間點針刺組比較，▲P<0.05；與同時間點針刀組比較，★P<0.05

2.3 各組患者ODI 評分比較治療前，各組患者ODI評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療2 w、4 w后，各組患者ODI 評分均較治療前下降（P<0.05），且治療4 w后比治療2 w后下降更明顯（P<0.05）。同一時間點各組間ODI評分比較，聯(lián)合治療組低于沖擊波組、針刀組和針刺組（P<0.05）；針刀組低于針刺組和沖擊波組（P<0.05）；治療4 w 后，針刺組低于沖擊波組（P<0.05），而治療2 w 后沖擊波組和針刺組對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表3。

表3 各組患者治療前后ODI總評分比較（分，）

表3 各組患者治療前后ODI總評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療2 w 后比較，＃P<0.05；與同時間點沖擊波組比較，△P<0.05；與同時間點針刺組比較，▲P<0.05；與同時間點針刀組比較，★P<0.05

2.4 各組患者MCV、SCV、SNAP 比較治療前，各組患者MCV、SCV、SNAP 比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療2 w后，針刀組和聯(lián)合治療組MCV、SCV、SNAP 均較治療前升高（P<0.05），沖擊波組和針刺組較治療前對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；治療4 w 后，各組患者MCV、SCV、SNAP 較治療前和治療2 w后升高（P<0.05）；同一時間點各組間MCV、SCV、SNAP 比較，聯(lián)合治療組高于沖擊波組、針刀組和針刺組（P<0.05），針刀組高于沖擊波組和針刺組（P<0.05），沖擊波組和針刺組間對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表4～6。

表4 各組患者治療前后MCV比較（m·s-1，）

表4 各組患者治療前后MCV比較（m·s-1，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療2 w 后比較，＃P<0.05；與同時間點沖擊波組比較，△P<0.05；與同時間點針刺組比較，▲P<0.05；與同時間點針刀組比較，★P<0.05

表5 各組患者治療前后SCV比較（m·s-1，）

表5 各組患者治療前后SCV比較（m·s-1，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療2 w 后比較，＃P<0.05；與同時間點沖擊波組比較，△P<0.05；與同時間點針刺組比較，▲P<0.05；與同時間點針刀組比較，★P<0.05

表6 各組患者治療前后SNAP比較（mV，）

表6 各組患者治療前后SNAP比較（mV，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療2 w 后比較，＃P<0.05；與同時間點沖擊波組比較，△P<0.05；與同時間點針刺組比較，▲P<0.05；與同時間點針刀組比較，★P<0.05

2.5 安全性評價本研究共有8 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中5例患者局部皮膚見青紫淤血，2例出現(xiàn)在針刀組，1例出現(xiàn)在聯(lián)合治療組，2例出現(xiàn)在針刺組；3例患者在沖擊波治療后出現(xiàn)局部疼痛不適，囑其熱敷等治療后均改善。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明各組治療腰椎間盤突出癥的安全性較好。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的主要病理基礎(chǔ)是椎間盤退變，而生物力學(xué)的改變是引發(fā)椎間盤退變的主要因素[16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病產(chǎn)生的機理和經(jīng)筋生理、病理的變化緊密聯(lián)系[17]?！鹅`樞·周痹》與《素問·脈要精微論》中論述“迫切為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”“脈氣少者，腰脊痛而身有痹也”［18］，認(rèn)為損傷或者卡壓經(jīng)筋組織，可產(chǎn)生“沫”這種病理產(chǎn)物，寒邪容易導(dǎo)致“沫”凝聚于分肉之間，阻礙經(jīng)氣運行，使局部氣血失去濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致脊柱附近相關(guān)經(jīng)筋“脈氣少”而出現(xiàn)疼痛不適，也可進一步引發(fā)腰背部疼痛等其他的伴隨癥狀，總結(jié)其腰部疼痛原因為局部微環(huán)境“聚沫為痛”。針刀治療本病可通過解除病變筋結(jié)點，改善局部微環(huán)境，恢復(fù)脊柱整體的生物力學(xué)動靜態(tài)平衡，以達(dá)到“筋骨平衡”的治療效果。

因本試驗納入患者均為腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根病變，故針刀治療時均對病變神經(jīng)根采取觸激治療。針刀通過神經(jīng)調(diào)控干預(yù)治療腰椎間盤突出癥時，可以刺激病變節(jié)段的神經(jīng)根并產(chǎn)生一次非常規(guī)的動作電位，該動作電位擴散到脊髓和感覺末梢[19]，同時，受壓的神經(jīng)根由于“逃逸”反應(yīng)而劇烈擺動，使其與粘連的軟組織分離；也可通過抑制痛覺傳入纖維的神經(jīng)傳導(dǎo)，使疼痛感減弱或消失，并增強神經(jīng)細(xì)胞興奮性。針刀觸激神經(jīng)還可以激活機體內(nèi)部鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，改善內(nèi)分泌體液代謝，增加內(nèi)啡肽的分泌，并調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，使導(dǎo)致疼痛的細(xì)胞因子分泌減少，從而更加有效地改善患者腰痛和下肢癥狀［20］。相關(guān)研究［21-22］發(fā)現(xiàn)，針刀通過神經(jīng)調(diào)控干預(yù)較其他治療可以更加有效地改善腰椎間盤突出癥患者的癥狀、體征。

目前，針刀治療腰椎間盤突出癥的重點大部分是解除局部壓迫、改善循環(huán)、消除炎癥等方面，可逐漸恢復(fù)腰椎靜態(tài)力學(xué)平衡，而對于脊柱以及胸腹部肌肉的外平衡，特別是在維持長期動態(tài)平衡方面，針刀的效果有限，也無文獻報道針刀具有相關(guān)作用。腰椎間盤突出癥患者不僅腰部靜態(tài)力學(xué)平衡出現(xiàn)紊亂，同時，由于腰痛，深部核心肌群的功能受到抑制，導(dǎo)致運動模式的異常，使腰椎力學(xué)單元失衡，致使無法加強腰背部關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。針刀治療后，腰痛等癥狀可緩解或消失，但核心肌群的失衡狀態(tài)不能隨之恢復(fù)，腰部力學(xué)動態(tài)平衡功能的缺失可能是腰椎間盤突出癥患者治療效果欠佳、復(fù)發(fā)率高的原因之一［23-24］。因此，需要加強核心肌力的運動康復(fù)訓(xùn)練，一方面可增強腰腹肌肌力，緩解局部肌肉痙攣；另一方面，也可降低腰椎小關(guān)節(jié)的張力，糾正脊柱異常力線，提高腰椎穩(wěn)定性及活動度。且相關(guān)試驗結(jié)果顯示運動康復(fù)的核心肌力訓(xùn)練可以有效改善腰椎間盤突出癥患者的腰痛和腰椎活動度等癥狀［25］，并能改善患者腰部及下肢神經(jīng)傳導(dǎo)的表面肌電信號，對神經(jīng)損傷有一定的治療意義［26-27］。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的臨床療效、MCV、SCV以及SNAP均高于沖擊波組、針刺組和針刀組（P<0.05），VAS 評分及ODI 評分均低于沖擊波組、針刺組和針刀組（P<0.05），說明針刀治療聯(lián)合運動康復(fù)訓(xùn)練在緩解疼痛、改善腰椎功能及下肢神經(jīng)功能方面優(yōu)于單純針刀、針刺、沖擊波治療。本試驗將針刀治療和運動康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，既能發(fā)揮針刀維持腰椎的內(nèi)源性穩(wěn)定的作用，又能恢復(fù)腰椎動態(tài)力學(xué)平衡，加強了腰椎的外源性穩(wěn)定，兩者相互補充，能迅速緩解腰痛并提高患者治療信心，使脊柱異常的力線結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)，增強腰椎穩(wěn)定性，充分保證療效，減少復(fù)發(fā)。從試驗研究結(jié)果看也進一步證實了該療法值得在臨床上推廣使用。