沈 劍，張 鴿

(常熟市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 常熟 215500)

尿潴留是泌尿外科常見疾病之一，主要病理基礎(chǔ)是尿液存于膀胱無法排出。保留導(dǎo)尿失敗時(shí)，盲穿法使用帶針的膀胱造瘺套管行恥骨上膀胱造瘺術(shù)是治療下尿路梗阻較常用的一種方便迅速的手術(shù)，但是它也存在較多的并發(fā)癥[1]。當(dāng)患者存在下腹部手術(shù)史、骨盆骨折、膀胱無法滿意充盈等情況時(shí)，容易出現(xiàn)腸管損傷等并發(fā)癥[2]。超聲引導(dǎo)下的Seldinger技術(shù)在經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)中被廣泛引用[3]，具有穿刺精準(zhǔn)的特點(diǎn)。本研究探討超聲引導(dǎo)下的Seldinger技術(shù)行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的臨床療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象來源于2012-10～2020-08在常熟市第二人民醫(yī)院收治的在超聲引導(dǎo)下行Seldinger法膀胱穿刺造瘺術(shù)的患者23例，男21例，女2例，年齡(71.0±22.6歲)(42～89歲)。10例患者因膀胱攣縮或神經(jīng)源性膀胱致膀胱擴(kuò)張不滿意，7例患者既往有下腹部手術(shù)史，4例患者為后尿道損傷合并膀胱周圍血腫，1例患者尿道狹窄合并重度血小板減少。

1.2 治療方法

1.2.1 器械與材料

超聲采用日立EUB-7000HV 超聲診療系統(tǒng)，2.0-5.0MHz 超寬頻凸陣經(jīng)皮腎穿刺探頭。穿刺材料使用德國uroVision 公司腎造瘺附件組套，由帶氣囊腎造瘺管、擴(kuò)張器、穿刺針、導(dǎo)絲組成。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備： 采集患者病史，完善血常規(guī)、凝血功能、泌尿系超聲檢查等常規(guī)檢查，明確診斷及手術(shù)指征，納入患者是膀胱穿刺造瘺術(shù)高危風(fēng)險(xiǎn)者[4]，向患方告知手術(shù)必要性、風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書?；颊呷∑窖雠P位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.3 手術(shù)方法： 帶定位架的超聲探頭在恥骨上3～5cm 處探查膀胱結(jié)構(gòu)及充盈情況，選擇液性暗區(qū)深度大、腹壁最薄、穿刺路徑短的部位作為穿刺點(diǎn)，予1%利多卡因作局部麻醉后，18G穿刺針在超聲引導(dǎo)下緩慢穿刺入膀胱內(nèi)，退出針芯，見尿液流出，穿刺針內(nèi)置入超硬導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)作橫行切口約1cm,退出穿刺針，沿導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，每次遞增2F，從8F擴(kuò)至16F后留置peel-away鞘，退出筋膜擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲在peel-away鞘內(nèi)置入14F帶氣囊造瘺管，見管內(nèi)尿液引流明顯后，氣囊注生理鹽水5mL，超聲探查球囊回聲位于膀胱內(nèi)，退出導(dǎo)絲，撕脫peel-away鞘，緩慢拔造瘺管感阻力，使球囊緊貼膀胱壁，造瘺管連接引流袋，4-0絲線縫合造瘺口皮膚并固定造瘺管，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后隨訪4周，直至第一次更換膀胱造瘺管后，評(píng)估有無前列腺損傷出血，腸管損傷、膀胱痙攣癥狀、膀胱造瘺口滲液等可能并發(fā)癥。

2 結(jié)果

23例患者均未出現(xiàn)膀胱周圍臟器損傷及前列腺損傷大出血，4例患者出現(xiàn)中度血尿，經(jīng)止血對(duì)癥治療后緩解，1例血小板減少的患者沒有出血明顯出血癥狀。所有患者沒有出現(xiàn)明顯的膀胱痙攣癥狀，膀胱造瘺口干燥，無明顯感染。23例患者在術(shù)后4周使用16-18F的氣囊尿管順利更換。

3 討論

Cook等于1976年首次報(bào)道了恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)[5]，與開放性膀胱造口術(shù)相比，具有創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)便，對(duì)診室及設(shè)備要求低，逐漸成為治療下神經(jīng)源性膀胱、下尿路梗阻和治療尿道損傷導(dǎo)致的急性尿潴留等疾病的常用措施[6]，在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以開展。

但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的概念不斷深入人心，傳統(tǒng)的盲穿法恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的缺點(diǎn)也顯而易見[7，8]，主要局限性表現(xiàn)為：(1)膀胱穿刺前的關(guān)鍵是膀胱獲得良好充盈，否則腹膜返折上移不到位，穿刺套管針易進(jìn)入腹腔、損傷腸管。而較多的患者因年齡大、耐受力差，無法忍受達(dá)到穿刺條件時(shí)膀胱過度充盈的尿急感，膀胱攣縮的患者也不能達(dá)到膀胱充盈良好的狀態(tài)；(2)既往存在下腹部或盆腔手術(shù)史的患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)已改變，且存在腸黏連可能，盲穿穿刺時(shí)極易誤入腹腔，造成腹腔內(nèi)臟器損傷；(3)老年男性患者前列腺增生突向膀胱腔，盲穿穿刺時(shí)穿刺深度無法準(zhǔn)確把握，遂無法避免損傷前列腺導(dǎo)致出血；(4)膀胱造瘺管留置深度無法恰到好處地把握，留置過深可能導(dǎo)致剮蹭膀胱，反復(fù)導(dǎo)致膀胱刺激癥狀，留置過淺，則極易脫位。所以，需要對(duì)傳統(tǒng)的恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)進(jìn)行改良。

目前廣泛開展的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)主要也是應(yīng)用的Seldinger技術(shù)思想[9]，在超聲引導(dǎo)下對(duì)目標(biāo)腎盞進(jìn)行精準(zhǔn)的穿刺、留置導(dǎo)絲后進(jìn)行擴(kuò)張。本研究將該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用到膀胱穿刺造瘺中，提高了小容積膀胱穿刺的成功率，也可以降低膀胱周圍臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)性。我們總結(jié)的優(yōu)點(diǎn)有：(1)穿刺準(zhǔn)確，避免誤入腹腔，避免損傷前列腺等；(2)穿刺針較傳統(tǒng)的膀胱帶針造瘺管細(xì)，穿刺時(shí)可避免暴力，擴(kuò)張時(shí)有導(dǎo)絲引導(dǎo)，以F2遞增，對(duì)患者沖擊幅度小，減輕了患者的痛苦，避免了大量出血及血腫形成，對(duì)凝血機(jī)制障礙患者也可采用；(3)造瘺管采用帶氣囊的腎造瘺管，置人膀胱時(shí)有peer-away鞘及導(dǎo)絲作為定位保障，造瘺管有氣囊固定，逐漸外拉造瘺管后可使氣囊貼于膀胱前壁并封閉膀胱瘺口，可避免造瘺管脫位和尿外滲，提高患者的舒適度。但是這種方法也存在一定的局限性，需要配置超聲系統(tǒng)，穿刺造瘺套件價(jià)格較昂貴。綜上所述，超聲引導(dǎo)下的Seldinger法膀胱穿刺造瘺術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的盲穿法造瘺術(shù)，具有更為安全、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、耐受性差的患者中應(yīng)用價(jià)值大。