王術(shù)芳 孫晶 王宏

1應(yīng)急總醫(yī)院急診科（北京100028）；2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科（石家莊050000）

急性心肌梗死（AMI）指的是冠狀動脈急性堵塞，導(dǎo)致部分心肌缺血性壞死的一種嚴(yán)重冠心病，高發(fā)于老年人群體［1-2］。冠狀動脈粥樣硬化及心肌重塑是導(dǎo)致AMI 的發(fā)生的基礎(chǔ)病因，可同時引發(fā)心力衰竭、心律失常及休克等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時可危及生命［3］。相關(guān)報道指出［4-5］，冠心病是心力衰竭的首位病因，其發(fā)病機(jī)制在于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，引發(fā)心臟重構(gòu)，致使心力衰竭發(fā)生。因此，針對老年心肌梗死后心力衰竭患者的治療，要求其治療重點(diǎn)在于延緩心臟重構(gòu)，準(zhǔn)確評估其病情嚴(yán)重程度，以期改善患者預(yù)后。有文獻(xiàn)指出［6］，血管形成抑制素-2（VS-2）可抑制炎性反應(yīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌激活，起到保護(hù)心血管，減輕血管炎性病變的作用，與慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程密切相關(guān)。骨膜蛋白（Periostin）是血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）-轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）信號系統(tǒng)的下游因子，對心肌纖維化發(fā)展具有促進(jìn)作用，在心臟重構(gòu)中有著重要的作用［7］。目前與Periosion 蛋白相關(guān)的研究多集中于惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，關(guān)于血清外周血VS-2 水平與心肌梗死后心力衰竭的相關(guān)性分析的報道也較少?；诖?，本研究以2018年3月-2020年3月收治的120 例老年心肌梗死后心力衰竭患者為研究對象展開探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2018年3月至2020年3月我院收治的120 例老年心肌梗死后心力衰竭患者作為觀察對象（觀察組），另選取同期于我院行體檢的健康者40 例作為對照組。觀察組中男68 例，女52 例，年齡65 ～78 歲，平均（77.08 ±8.97）歲；心功能分級Ⅱ級46 例，Ⅲ級43 例，Ⅳ級31；合并糖尿病36 例，合并高血壓43 例。對照組中男24 例，女16 例，年齡66 ～80 歲，平均（76.73 ±9.14）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。均隨訪1年，根據(jù)不同預(yù)后情況將觀察組再次分組，復(fù)發(fā)及死亡的32 例患者納入預(yù)后不良組，剩余88 例患者作為預(yù)后良好組?；颊呒捌浞ǘù砣司獣栽撗芯糠桨盖液炇鹜鈺?，該方案通過我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南（2018年）》［8］中關(guān)于心肌梗搜慢性充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）心肌梗死處于陳舊期；（3）NYHA 心功能分級為Ⅱ-Ⅳ級；（4）NT-proBNP ＞900 pg∕mL；（5）既往2年內(nèi)存在心衰住院治療史，且至少1 個月前已明確心衰診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除因心肌病、風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的心力衰竭患者；（2）排除合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘及骨關(guān)節(jié)炎等可能對骨膜蛋白有所影響的疾病者；（3）排除甲狀腺功能亢進(jìn)或減退者；（4）臨床資料不完整無法進(jìn)行統(tǒng)計者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 資料收集 所有患者自收治入院后，按照《老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識（2021）》［9］中相關(guān)診治原則進(jìn)行治療。采集兩組患者的臨床資料，包括患者的年齡、性別、就診日期、既往病史、就診時的生命體征及患者疾病復(fù)發(fā)情況及病死率。

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清中外周VS-2、Periostin 蛋白及血漿中NT-proBNP 水平。試劑盒由聯(lián)科生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，酶標(biāo)儀為美國BIO-RAD 伯樂680。所有試驗操作均嚴(yán)格遵照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.3.2 心功能指標(biāo) 應(yīng)用飛利浦IE33 彩色超聲診斷儀測定所有患者的心功能指標(biāo)，包括左室舒張末徑（LVEDD）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），計算左心室重量指數(shù)（LVMI），取3 個心動周期的平均值。

1.3.3 隨訪 對入組患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪終點(diǎn)為出院后1年。不良預(yù)后結(jié)局為心力衰竭Killip分級升高至Ⅲ～Ⅳ級或死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 進(jìn)行，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗比較，組間兩兩比較采用卡方分割法，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗比較，偏態(tài)分布資料及等級資料相關(guān)性采用spearman 相關(guān)性分析，影響疾病預(yù)后的危險因素采用logistic 回歸分析，預(yù)測評估價值采用受試者工作曲線（ROC），統(tǒng)計結(jié)果以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪1年，32 例患者預(yù)后不良，比例為26.67%（32∕120）。

2.1 兩組患者血清外周血VS-2、Periostin 及血清NT-proBNP 水平對比 觀察組中心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者的血清Periostin、血清NT-PROBNP 水平均明顯高于對照組，外周血VS-2 水平較對照組顯著偏低，且隨著患者心功能分級的升高，血清Periostin、血清NT-proBNP 水平呈上升趨勢，外周血VS-2 水平逐漸降低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血清外周血VS-2、Periostin 蛋白及血清NT-proBNP 水平比較Tab.1 Comparison of serum vs-2，Periostin protein and serum NT proBNP levels between the two groups ±s

表1 兩組患者血清外周血VS-2、Periostin 蛋白及血清NT-proBNP 水平比較Tab.1 Comparison of serum vs-2，Periostin protein and serum NT proBNP levels between the two groups ±s

分組觀察組心功能Ⅱ級心功能Ⅲ級心功能Ⅳ級對照組F值P值例數(shù)46 43 31 40 VS-2（pg∕L）27.34±10.58 18.61±8.27 9.73±5.84 49.82±15.55 93.736＜0.001 Periostin（ng∕L）57.51±7.48 84.56±9.43 121.48±12.27 44.48±5.36 533.767＜0.001血清NT-proBNP（pg∕mL）898.53±257.18 2 733.48±458.39 4 334.46±958.53 123.08±27.13 509.282＜0.001

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 觀察組中心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者的LVEDD、LVEDV 及LVMI均明顯高于對照組，LVEF 較對照組偏低?；颊咝墓δ芊旨壴礁撸琇VEDD、LVEDV 及LVMI 越低，不同心功能分級患者間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups ±s

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups ±s

分組觀察組心功能Ⅱ級心功能Ⅲ級心功能Ⅳ級對照組F 值P 值例數(shù)46 43 31 40 LVEDD（mm）56.48±7.49 84.56±9.34 112.52±12.35 50.38±1.26 418.665＜0.001 LVEDV（mL）214.21±23.65 258.37±28.74 273.28±27.44 98.13±14.27 417.532＜0.001 LVEF（%）44.68±5.43 41.67±4.31 36.53±4.48 69.53±5.17 343.880＜0.001 LVMI（g∕m2）122.55±13.24 138.43±15.64 144.87±16.21 105.22±10.17 61.194＜0.001

2.3 血清外周血VS-2、Periostin與血清NT-PROBNP及心功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 血清外周血VS-2與LVEF 呈正相關(guān)，與血清NT-PROBNP、LVEDD、LVEDV 及LVMI 均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；Periostin 與LVEF 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與血清NT-PROBNP、LVEDD、LVEDV 及LVMI 呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

2.4 不同預(yù)后患者的臨床資料、血清水平及心功能指標(biāo)比較 兩組患者的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。預(yù)后不良組患者平均年齡與血清NTPROBNP、LVEDD、LVEDV 及LVMI 及Periostin 較預(yù)后良好組患者偏高，LVEF 及外周血VS-2 水平低于預(yù)后良好組，且兩組患者心功能分級比例、合并高血壓比例及合并糖尿病比例之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同預(yù)后患者的臨床資料、血清水平及心功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of clinical data，serum levels and cardiac function indexes in patients with different prognosis ±s

表3 不同預(yù)后患者的臨床資料、血清水平及心功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of clinical data，serum levels and cardiac function indexes in patients with different prognosis ±s

分組性別（男∕女）平均年齡（歲）心功能分級（例）Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級高血壓（例）糖尿?。ɡ㎜VEDD（mm）LVEDV（mL）LVEF（%）LVMI（g∕m2）外周血VS-2（pg∕L）Periostin（ng∕L）血清NT-PROBNP（pg∕mL）預(yù)后不良組（n=32）22∕10 72.83±7.48 6 11 15 19 25 64.08±6.07 96.41±10.37 41.89±5.94 139.52±17.18 14.08±4.17 93.84±8.36 3 212.34±603.41預(yù)后良好組（n=88）46∕42 60.86±6.42 40 32 16 24 11 59.43±6.17 53.45±2.65 46.73±6.52 114.59±12.87 24.63±6.82 60.23±7.31 432.12±113.88 t∕χ2值2.595 8.637 419.745 10.518 48.125 3.666 35.944 3.679 8.547 8.198 21.423 41.521 P值0.107＜0.001＜0.001 0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 影響老年心肌梗死后心力衰竭患者預(yù)后的多因素分析 多因素回歸分析結(jié)果顯示：LVEDD、LVEF 及外周血VS-2、Periostin 和血清NT-PROBNP水平均是影響老年心肌梗死后心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，見表4。

表4 老年心肌梗死后心力衰竭患者預(yù)后的多因素分析Tab.4 Multivariate analysis of prognosis in elderly patients with heart failure after myocardial infarction

2.6 外周血VS-2、Periostin 預(yù)測老年心肌梗死后心力衰竭預(yù)后效果的ROC 曲線分析 ROC 曲線研究結(jié)果顯示，外周血VS-2、Periostin 水平對預(yù)測預(yù)后的AUC分別為0.922（95%CI為0.825 ～1.000）、0.844（95%CI為0.706 ～0.981），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 外周血VS-2、Periostin 水平預(yù)測老年心肌梗死后心力衰竭預(yù)后的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of predicting the prognosis of heart failure after myocardial infarction in the elderly by the levels of peripheral blood vs-2 and periodin

3 討論

心肌梗死后，心肌細(xì)胞會在數(shù)分鐘內(nèi)壞死，各種炎癥和免疫細(xì)胞滲入，激活心肌成纖維細(xì)胞。成纖維細(xì)胞增殖不斷增殖并分泌細(xì)胞外基質(zhì)蛋白形成纖維化瘢痕，取代梗死區(qū)域，距離心肌梗死較遠(yuǎn)的區(qū)域也會隨之發(fā)生反應(yīng)性間質(zhì)纖維化［10-11］。此纖維化過程是預(yù)防心肌梗死后心臟破裂的必經(jīng)過程，但此過程中連續(xù)、過度的心臟重塑，會進(jìn)一步對心臟結(jié)構(gòu)和功能造成損害，繼而引發(fā)心律失常、心力衰竭及心源性猝死等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示［12］，CHF 的發(fā)病率約為2%～3%，但其4年內(nèi)病死率已高達(dá)50%，5年內(nèi)病死率與惡性腫瘤病死率相近，已然成為危害人類生命健康的嚴(yán)重疾病，其中導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)或猝死的主要原因為預(yù)后的不良心血管事件。近年來大量臨床證據(jù)顯示，血清標(biāo)志物的異常表現(xiàn)可在一定程度上預(yù)測不良心血管事件的發(fā)生。

血清NT-PROBNP 及LVEF 值是臨床上診斷CHF 的常規(guī)指標(biāo)［13-14］。血管形成抑制素是GgA 經(jīng)特異性組織蛋白酶水解形成的生物活性多肽之一，可分為外周血管形成抑制素-1h 和外周血VS-2兩類。一旦機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，CgA 與心房BNP可大量釋放至血液當(dāng)中，血液含量明顯升高。CHF 患者血清中CgA 和BNP 水平明顯升高，且其含量與CHF 的心功能分級和病情嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，被認(rèn)為是CHF 病死率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。由此筆者認(rèn)為，外周血VS-2 與CHF 疾病的發(fā)展也可能存在一定的聯(lián)系。有學(xué)者指出［15-16］，外周血VS-2可發(fā)揮負(fù)性肌力作用，調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)，主要是通過抑制β 腎上腺素受體，促使心肌收縮力降低，進(jìn)而起到舒張冠狀血管，擴(kuò)血管作用。既往將兩個指標(biāo)用于評估老年心肌梗死疾病的研究報道較多，但是查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)，關(guān)于兩個指標(biāo)聯(lián)合臨床心功能指標(biāo)用于心肌梗死后心力衰竭預(yù)后評估、預(yù)測治療效果的具體報道較少。本文結(jié)果顯示，觀察組中心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者的血清外周血VS-2 水平較對照組顯著偏低，且隨著患者心功能分級的升高，外周血VS-2 水平呈下降趨勢，預(yù)后不良組患者LVEF 及外周血VS-2 水平低于預(yù)后良好組。血清外周血VS-2 與LVEF 呈正相關(guān)，與血清NT-PROBNP、LVEDD、LVEDV 及LVMI均呈負(fù)相關(guān)。且外周血VS-2、血清NT-PROBNP 水平均是影響老年心肌梗死后心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，且外周血VS-2 預(yù)測預(yù)后的AUC 為0.922，預(yù)測價值較高。于紅［17］等研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者血清外周血VS-2 水平明顯降低，可反映CHF 疾病分期及進(jìn)展情況，與本文研究結(jié)論基本一致。

Periostin 是一種分泌型可溶性細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，最早發(fā)現(xiàn)于成骨細(xì)胞系，后在骨膜、心內(nèi)膜墊、牙周韌帶及癌細(xì)胞中均可發(fā)現(xiàn)Periostin 的表達(dá)，但在健康成人心臟中尚未發(fā)現(xiàn)Periostin 表達(dá)的相關(guān)證據(jù)［18］。值得注意的是，在心肌梗死及心肌纖維化等疾病狀態(tài)下，卻可檢測到Periostin 的表達(dá)。大量臨床證據(jù)顯示［19］，心梗患者血清Periostin 水平較正常人群偏高，聯(lián)合檢測Periostin 有利于提高急性冠脈支架綜合病變程度的評估有效率。LING等［20］研究發(fā)現(xiàn)，血清Periostin水平越高，左心室功能和短期預(yù)后越差。李正［21］研究發(fā)現(xiàn)，血清Periostin含量越高，心肌梗死患者冠狀支架術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后越差。李善淑等［22］研究顯示，心力衰竭患者血漿Periostin 蛋白水平偏高，且與BNP、心功能分級呈正相關(guān)，與EF 值呈負(fù)相關(guān)。以上研究結(jié)論均指示Periostin 與心力衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本文研究結(jié)果顯示，隨著患者心功能分級的升高，血清Periostin、血清NT-PROBNP 水平呈上升趨勢；預(yù)后不良組患者平均年齡、LVEDD、LVEDV、LVMI、Periostin 及血清NT-PROBNP 較預(yù)后良好組患者偏高。血清Periostin 與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與血清NTPROBNP、LVEDD、LVEDV 及LVMI 呈正相關(guān)，這表明血清Periostin 與心肌梗死后心力衰竭患者的病情進(jìn)展密切相關(guān)，可用于預(yù)測此類患者的預(yù)后情況。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果顯示：血清Periostin 是影響老年心肌梗死后心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，對預(yù)測預(yù)后的AUC 為0.844。以上數(shù)據(jù)均表明，血清Periostin 水平對老年心肌梗死后心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價值較高，可為此類患者的臨床治療提供可靠的參考依據(jù)，與前人研究結(jié)論基本相符。

綜上所述，血清外周血VS-2、Periostin 水平均可作為非侵入性的預(yù)測指標(biāo)，用于老年心肌梗死后心力衰竭預(yù)后的輔助評價指標(biāo)，外周血VS-2 預(yù)測價值較高于Periostin。此外，血清監(jiān)測方便快捷成本低，應(yīng)用價值較高，值得推廣。但本研究還存在較大局限性，未對外周血VS-2 和Periostin 蛋白水平對于心梗后心衰不良預(yù)后預(yù)測的無相關(guān)界值加以明確，且本研究為單中心、單樣本研究，未驗證以上指標(biāo)對其他人群的臨床診斷價值，有待前瞻性、擴(kuò)大化中心試驗驗證。