陳付艷 周鑫 吳幫啟

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1針灸臨床部，2骨傷科（天津300381）；3國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津300381）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年最常見的疾病之一，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、彈響和關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)［1］。流行病學(xué)顯示［2］，我國75 歲以上的人群患病率高達(dá)80%，KOA 是臨床上給患者帶來疼痛的主要疾病之一，制約患者功能活動(dòng)，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，甚至致殘。因其病因復(fù)雜，呈進(jìn)行性發(fā)展趨勢(shì)，不同的病理階段，治療方法各有局限性，終極關(guān)節(jié)置換手術(shù)，因創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，且效果不穩(wěn)定，備受爭(zhēng)議。目前治療該病，主要以減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛、消除腫脹、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、防止膝關(guān)節(jié)畸形為主要目標(biāo)［3］。射頻針刀聯(lián)合臭氧注射治療KOA 不改變膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，可以調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，解除關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，改善局部血運(yùn)，消除炎癥，減輕疼痛，改善功能，本院采用此種方法獲得了顯著臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年3月我院就診患者，經(jīng)過篩選診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎者90 例，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=45）和治療組（n=45）。男36 例，女54 例；年齡53～69 歲；病程1.5～6 個(gè)月。本研究獲得醫(yī)院倫理許可。

兩組患者性別、年齡、病程時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別治療組對(duì)照組t∕χ2值P 值例數(shù)45 45性別（例）男19 17 0.213 0.641女26 28 1.739 0.194年齡（歲）61.3±7.8 62.1±6.9 0.179 0.782病程（個(gè)月）3.4±1.9 3.3±2.1 0.341 0.516

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) KOA診斷參考《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》［4］：（1）臨床反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀；（2）膝關(guān)節(jié)X線片提示，關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、囊性變、骨質(zhì)增生；（3）年齡＞50 歲；（4）晨僵＜30 min；（5）活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音或骨摩擦感。具有（1）+（2）條、（1）+（4）+（5）條或（1）+（3）+（4）+（5）條可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述標(biāo)準(zhǔn)確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎患者；（2）VAS 評(píng)分＞6 分，WOMAC 評(píng)分＞60 分，根據(jù)X 線改變的Kellgren＆Lawrence 分級(jí)Ⅱ級(jí)及以下者；（3）同意使用針刀聯(lián)合臭氧注射治療者，并同意隨機(jī)分組治療；（4）最近1 個(gè)月未使用其他藥物及治療方法者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有局部皮膚紅腫、潰爛、感染、肌肉壞死、深部組織膿腫，合并開放性損傷者；（2）伴有凝血功能異常，有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾患；（3）伴有嚴(yán)重的心功能異常、腦血管疾病、肝腎功能衰竭及惡性腫瘤者；（4）伴有意識(shí)障礙不能配合者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采取針刀治療。患者仰臥位，患側(cè)下肢墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)呈半屈曲狀，以舒適為度。監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)格無菌操作。常規(guī)膝關(guān)節(jié)術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌巾。根據(jù)患者疼痛部位，選取治療點(diǎn)：鵝足囊、髕下脂肪墊、股四頭肌腱、側(cè)副韌帶、髕周，1%利多卡因局部浸潤麻醉。戴無菌手套，雙手持Ⅰ型2 號(hào)針刀，術(shù)手拇指和食指捏住刀柄，中指托住針刀的中上部，另一手捏緊刀體的下部。進(jìn)針時(shí)，垂直于施術(shù)區(qū)域的皮膚表面，按照四步進(jìn)針法刺入針刀［5］。避免損傷膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、血管及肌腱，使刀口線與其方向一致，快速刺透皮膚表面，緩慢進(jìn)針。采用縱疏橫剝離法，剝2～3 針，范圍不超過0.5 cm。當(dāng)感覺針刀下松動(dòng)時(shí)，及時(shí)停止，原路出針刀。針孔處壓迫止血，無菌輔料覆蓋，保持干燥，囑患者避免劇烈活動(dòng)。7 d 治療1 次，每患者治療2 次。

1.4.2 治療組 采取射頻針刀聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔臭氧注射治療。使用帶有絕緣涂層的射頻針刀（皇齡牌，0.6 mm×50 mm），射頻針刀操作后（步驟同前），連接射頻針刀系統(tǒng)（電外科能量平臺(tái)YT99D），2 W 為起始能量，先檢測(cè)治療點(diǎn)，無疼痛麻木及肌肉抽搐感，每個(gè)痛點(diǎn)分3個(gè)能量級(jí)別進(jìn)行（5、8、10～15 W），最后一次以患者耐受為度，每個(gè)級(jí)別3 s（以局部酸脹為度），后拔出射頻針刀，隨即行膝關(guān)節(jié)腔臭氧注射。從髕骨下方內(nèi)或外側(cè)膝眼處進(jìn)針（圖1），通過膝關(guān)節(jié)間隙刺入關(guān)節(jié)囊，即感覺落空感時(shí)判斷已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔（圖2），回抽無回血，注射的醫(yī)用臭氧5 mL（濃度30 μg∕mL，德國卡特臭氧治療儀Ozonmed Basic 型），若患者脹痛感顯著，無法忍受，及時(shí)停止注射。無菌輔料覆蓋針孔，囑減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動(dòng)。7 d 治療1 次，每患者治療2 次。

圖1 射頻針刀操作圖Fig.1 Radiofrequency acupotomy operation diagram

圖2 射頻針刀X 線片F(xiàn)ig.2 X-ray film of Radiofrequency acupotomy

1.5 療效觀察指標(biāo) 治療后對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，分為：顯效、有效、無效?？傆行视?jì)算方法：（有效+顯效）例數(shù)∕總例數(shù)× 100%。VAS 評(píng)分［6］評(píng)估患者疼痛癥狀，疼痛程度由輕到重分別為0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛。WOMAC評(píng)分［7］評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能情況，采取無（0 分）、輕度（1 分）、中度（2 分）、嚴(yán)重（3 分）、極度（4 分）的等級(jí)評(píng)分法，總分為各項(xiàng)得分之和，分值越低表示患膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)越好。Lequesnse 指數(shù)［8］評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛和功能，分值越低表示疼痛越輕、功能活動(dòng)度越好。兩組患者分別檢測(cè)治療前和治療后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）及超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，并進(jìn)行比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用（）表示，兩組間VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分、Lequesnse 指數(shù)、TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 對(duì)比，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 兩組患者治療后均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、血管、肌腱損傷，無傷口感染、局部紅腫、肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生。治療后，總有效率對(duì)照組82.22%，治療組達(dá)到93.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組效果顯著好于對(duì)照組。見表2。

圖3 術(shù)后X 線片F(xiàn)ig.3 X-ray film after Operation

表2 兩組患者療效比較Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups例（%）

2.2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分和Lequesnse 指數(shù)比較 治療后兩組患者VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分和Lequesnse 指數(shù)較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且治療組VAS 評(píng)分和WOMAC 評(píng)分下降更為顯著，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分和Lequesnse 指數(shù)比較Tab.3 Comparison of the VAS scores、WOMAC scores and Lequesnse index before and after treatment in the two groups ±s

表3 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分和Lequesnse 指數(shù)比較Tab.3 Comparison of the VAS scores、WOMAC scores and Lequesnse index before and after treatment in the two groups ±s

組別治療組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)45 45 VAS 評(píng)分治療前8.19±1.21 7.98±2.34 0.074 0.973治療后2.83±1.34 3.84±2.47 3.571＜0.05 WOMAC 評(píng)分治療前79.14±6.35 78.19±7.02 0.132 0.893治療后37.24±5.94 48.76±5.36 4.374＜0.05 Lequesnse 指數(shù)治療前12.78±2.36 11.92±2.57 0.672 0.512治療后4.73±1.26 4.92±2.36 2.374＜0.05

2.3 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP水平比較 治療后兩組患者血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP 水平較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且治療組各指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 水平比較Tab.4 Comparison of the levels of TNF-α，IL-1β and hs-CRP before and after treatment in the two groups ±s

表4 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 水平比較Tab.4 Comparison of the levels of TNF-α，IL-1β and hs-CRP before and after treatment in the two groups ±s

組別治療組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)45 45 TNF-α（pg∕mL）治療前77.93±26.7 77.45±28.45 0.174 0.834治療后29.35±17.8 39.47±18.35 4.167＜0.05 IL-1β（ng∕L）治療前177.37±21.93 179.51±25.48 0.232 0.572治療后77.59±22.46 99.47±23.58 3.381＜0.05 hs-CRP（μg∕mL）治療前11.94±2.38 12.12±1.81 0.573 0.673治療后7.48±1.38 9.88±1.71 3.493＜0.05

3 討論

KOA 不僅與膝關(guān)節(jié)軟骨退變、損傷和骨質(zhì)增生有重要關(guān)系，而且與關(guān)節(jié)周圍韌帶纖維變性、肌腱鈣化、關(guān)節(jié)囊粘連、滑膜增厚等同樣有密切聯(lián)系。生物因素和機(jī)械力學(xué)失衡，是KOA 致病的最重要兩個(gè)病理學(xué)基礎(chǔ)［9］。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA 根本原因是關(guān)節(jié)周圍軟組織的動(dòng)態(tài)失衡和骨關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡失調(diào)，異常的壓應(yīng)力、抗應(yīng)力及張應(yīng)力，引起筋膜、關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等產(chǎn)生慢性損傷，一系列力學(xué)刺激極易引發(fā)炎癥反應(yīng)，最終造成軟骨退化、變性，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限等臨床癥狀。慢性軟組織損傷的病理構(gòu)架呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這種網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)包括不同組織間的攣縮、瘢痕、粘連和堵塞，針刀對(duì)這些網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變處進(jìn)行減張減壓，可恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡，從而消除應(yīng)力直接刺激，松解卡壓穿行其間的血管、神經(jīng)［10-11］。調(diào)整局部組織代謝，迅速恢復(fù)體液回流，激發(fā)生物能量轉(zhuǎn)變成生物電流，加快無菌性炎癥的消除，促進(jìn)能量釋放，推動(dòng)代謝產(chǎn)物向四周輻射，防止了組織癱痕和攣縮的形成。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，針刀顯著改善了股四頭肌肌腱的拉伸力學(xué)特性，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)力平衡［12］。電外科能量平臺(tái)（射頻等離子針刀系統(tǒng)）能將射頻電極工作區(qū)域周圍組織離子激發(fā)，切斷共價(jià)鍵，使蛋白三維結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，增強(qiáng)局部血液循環(huán)，減壓、松解、液化粘連的纖維組織［13］。將等離子射頻與針刀結(jié)合在一起，即可消融靶點(diǎn)的化學(xué)感受器，直接阻斷炎性物質(zhì)的釋放，毀損神經(jīng)末梢，亦可減張減壓，進(jìn)而達(dá)到抗炎止痛、調(diào)節(jié)力學(xué)平衡、恢復(fù)功能的效果。

醫(yī)用臭氧具有較好的鎮(zhèn)痛及消炎作用，氧化能力強(qiáng)，廣譜殺菌，有多種生物學(xué)特性。醫(yī)用臭氧注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可快速分解為活性氧和多氧化物，改善組織低氧環(huán)境，誘導(dǎo)SOD 抗氧化酶的生成，激活免疫生化反應(yīng)，對(duì)神經(jīng)末梢起到調(diào)控作用，快速緩解疼痛。膝關(guān)節(jié)臭氧注射可瞬間充盈關(guān)節(jié)腔，擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊，剝離粘連滑膜，梳理筋膜，解除關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有效調(diào)整關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍軟組織力學(xué)分布。通過物理作用，力偶動(dòng)靜平衡，可恢復(fù)韌帶、肌肉張力，加強(qiáng)骨骼力學(xué)支點(diǎn)，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。臭氧能降低關(guān)節(jié)內(nèi)TNF-α、IL-1β的水平［14］，抑制IL-4、IL-10、TNF-β 及MMPs 的形成，增強(qiáng)軟骨細(xì)胞活性，減緩關(guān)節(jié)軟骨退變，同時(shí)有助于膠原蛋白和軟骨蛋白聚糖合成，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)［15-18］。射頻針刀術(shù)后關(guān)節(jié)腔臭氧注射既能止痛，又能松解粘連、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

本研究結(jié)果顯示，射頻針刀聯(lián)合臭氧注射治療后總有效率達(dá)到93.33%，顯著高于對(duì)照組（82.22%）。治療后，VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分和Lequesnse 指數(shù)比較治療前均明顯降低（P＜0.05），且治療組的VAS 評(píng)分和WOMAC 評(píng)分下降更為顯著，低于對(duì)照組（P＜0.05）。血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP 水平比較治療前，均明顯降低（P＜0.05）；且治療組各指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）?？娠@著改善患者膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能評(píng)分，降低疼痛評(píng)分［15］，有效緩解疼痛，改善KOA 患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)功能，提高生存質(zhì)量［16］。說明射頻針刀聯(lián)合臭氧注射治療在改善膝關(guān)節(jié)功能，降低炎癥因子方面優(yōu)于單一的治療方法。然而，本文也存在一定的局限性，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，例數(shù)不多，后續(xù)需要長(zhǎng)期觀察療效。

綜上所述，針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療本研究提出“腔內(nèi)腔外，動(dòng)靜平衡，兼顧功能”的理念，即是減輕腔內(nèi)的炎性反應(yīng)，另外恢復(fù)其力學(xué)平衡。本研究發(fā)現(xiàn)，射頻針刀聯(lián)合臭氧注射治療KOA 具有很好的臨床效果，可明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，并降低血清炎癥因子水平，值得臨床推廣使用。