李富波 龔格格

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1疼痛科，2物理診斷科（四川瀘州 646000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis of the knee，KOA）是一種常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，病變累及關(guān)節(jié)軟骨、滑膜。臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。其發(fā)病與年齡、肥胖、工作等因素相關(guān)。目前治療輕中度KOA 常使用抗炎藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等方法，然而這些方法膝關(guān)節(jié)疼痛緩解不明顯，很快病情復(fù)發(fā)，藥物副作用也大。膝關(guān)節(jié)灌洗技術(shù)在臨床上治療膝關(guān)節(jié)炎療效確切，其原理是在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛消炎液和臭氧，將附著在滑膜、軟骨上炎癥物質(zhì)及產(chǎn)生的壞死物質(zhì)清除，然后對(duì)致痛、致炎物質(zhì)進(jìn)行氧化，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修復(fù)。晚期關(guān)節(jié)變形可行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。經(jīng)過(guò)上述方法治療后，仍有部分患者效果不佳或出現(xiàn)手術(shù)后疼痛。

膝關(guān)節(jié)射頻技術(shù)［1］的出現(xiàn)明顯緩解了這部分患者疼痛、改善了關(guān)節(jié)功能、提高了生活質(zhì)量。射頻技術(shù)作為微創(chuàng)療法有極大的研究和應(yīng)用價(jià)值［2］，近幾年，在國(guó)內(nèi)逐漸被關(guān)注，但臨床應(yīng)用較少。其包括了射頻熱凝（radiofrequency ablation，RFA）、脈沖射頻術(shù)（pulsed radiofrequency，PRF），射頻熱凝雖然可阻斷疼痛的傳導(dǎo)，但也可產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛，臨床應(yīng)用逐漸減少，脈沖射頻正好填補(bǔ)了這一缺點(diǎn)。脈沖射頻在膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用較少，因此，本研究旨在探討膝關(guān)節(jié)灌洗聯(lián)合脈沖射頻在治療KOA 疼痛及改善日常生活的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019年1月至2021年1月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者49 例，其中男23 例，女26 例。根據(jù)住院期間治療方法的不同，分為：膝關(guān)節(jié)灌洗組（GX組，25 例）和膝關(guān)節(jié)灌洗+脈沖射頻組（GX+PRF組，24 例）。兩組患者在治療前NRS 評(píng)分、性別、年齡、病程及WOMAC 指數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組數(shù)據(jù)有可比性，見(jiàn)表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求，治療均取得患者或其近親屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法納入標(biāo)準(zhǔn)［滿足（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條，或（1）+（4）+（5）+（6）條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎］［3］：（1）近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；（2）X 片示有骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；（4）年齡≥40 歲；（5）晨僵≤30 min；（6）有骨摩擦音。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的心肺功能不全；（2）有精神障礙或思維能力、表達(dá)能力有異常的；（3）膝關(guān)節(jié)有感染者；（4）血液性疾病或凝血功能障礙。

GX 組：患者取仰臥位，頭下墊枕，膝關(guān)節(jié)屈曲，超聲定位膝關(guān)節(jié)雙側(cè)膝眼、外側(cè)髕上囊。常規(guī)消毒、鋪巾，放置超聲探頭（圖1），經(jīng)內(nèi)外側(cè)膝眼及髕上囊穿刺，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)沖洗，灌洗液為（利多卡因100 mg+甲強(qiáng)龍40 mg+慶大霉素4W 單位+NS，配置100 mL）20 mL+臭氧20 mL（濃度25 mg/L）共5 個(gè)循環(huán)，直至沖洗流出液透明為止。

圖1 超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)灌洗Fig.1 Ultrasound guided knee lavage

GX+PRF 組：灌洗操作同GX 組；灌洗結(jié)束后再B 超引導(dǎo)下定位膝關(guān)節(jié)外上、內(nèi)上、內(nèi)下關(guān)節(jié)支（圖2）。射頻熱凝套管針穿刺到關(guān)節(jié)支旁后，刺激（0.2～0.3 V，50 Hz）可誘發(fā)出支配區(qū)域的痛、脹、麻為定位穿刺成功，脈沖射頻選擇參數(shù)［4-5］（70 V，2 Hz，20 ms，42.5 ℃）6 min、（70 V，2 Hz，20 ms，45.0 ℃）6 min。

圖2 超聲引導(dǎo)下膝周神經(jīng)脈沖射頻術(shù)Fig.2 Ultrasound guided peripheral knee nerve pulse radiofrequency surgery

設(shè)備及藥品：超聲型號(hào)Teasont3000，探頭選擇高頻線陣探頭。射頻控溫?zé)崮鳎ū辩鳎㏑?2000B A1、射頻熱凝電極套管針（英諾曼）、醫(yī)用臭氧治療儀（陜西金正醫(yī)療科技有限公司）。鹽酸利多卡因注射液（雙鶴藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295）、甲強(qiáng)龍（比利時(shí)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20170197）、硫酸慶大霉素注射液（太極，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021451）。

1.3 評(píng)價(jià)方法疼痛評(píng)價(jià)：采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）0～10 表示疼痛程度。0 表示無(wú)痛，10 表示劇痛，被測(cè)者根據(jù)個(gè)人疼痛感受選擇數(shù)字表示疼痛程度。時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別于術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1、3、6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，WOMAC 指數(shù)越高表示OA越嚴(yán)重；根據(jù)總積分，按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估OA 的輕重程度：輕度<80，中度80～120，重度>120。

治療有效率評(píng)定：采用NRS 加權(quán)計(jì)算方法評(píng)價(jià)疼痛緩解情況，優(yōu)效為疼痛基本消失，NRS 評(píng)分降低幅度>75%，良效為NRS 評(píng)分降低幅度在51%～75%，有效為NRS 評(píng)分降低幅度在26%～50%，差效為VAS 評(píng)分降低幅度≤25%。有效率=（優(yōu)效+良效+有效）/總例數(shù)×100%。

觀察并發(fā)癥：記錄脈沖射頻治療中血壓、心率升高、疼痛加重的患者人數(shù)、記錄射頻治療后是否有局部感染、神經(jīng)損害、局部血腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，NRS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析；性別等計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。組間療效比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前一般情況的比較兩組病例于術(shù)前對(duì)NRS 評(píng)分、性別、年齡、病程及WOMAC指數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況的比較Tab.1 Comparison of the general situation between the two groups ±s

表1 兩組一般情況的比較Tab.1 Comparison of the general situation between the two groups ±s

注：NRS 為數(shù)字評(píng)價(jià)量表，WOMAC 為西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

組別GX 組GX+PRF 組t/χ2值P 值例數(shù)25 24性別（男/女）11/14 12/12 0.413 0.682年齡（歲）60.76±3.38 60.11±3.57 0.765 0.448病程（月）5.92±2.79 5.91±2.32 0.005 0.996術(shù)前NRS（分）5.04±0.61 5.08±0.58-0.254 0.801術(shù)前WOMAC（分）67.84±3.79 68.20±4.20-0.322 0.749

2.2 兩組在相同時(shí)間點(diǎn)的NRS 評(píng)分、WOMAC 總評(píng)分比較術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分、WOMAC 總評(píng)分與術(shù)前組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。GX 組與GX+PRF 組的NRS 評(píng)分、WOMAC 總評(píng)分在術(shù)后1 周、術(shù)后1、3、6 個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。GX+PRF 組在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛更優(yōu)于單純GX 組，術(shù)后疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)改善時(shí)間更持久。

表2 兩組病例術(shù)后各時(shí)間段NRS 評(píng)分與WOMAC 總評(píng)分比較Tab.2 Comparison of NRS scores and WOMAC total scores between the two groups of patients in each time period after operation x±s，分

2.3 臨床療效及不良反應(yīng)術(shù)后隨訪6 個(gè)月后，GX+PRF 組優(yōu)效、良效高于GX 組，總有效率100%；而GX 組總有效率92%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045），見(jiàn)表3。膝關(guān)節(jié)灌洗+脈沖射頻、膝關(guān)節(jié)灌洗治療KOA 均可改善患者疼痛，其中GX+PRF 組患者中的總有效率更高，中長(zhǎng)期疼痛緩解的患者更多。

表3 6 個(gè)月后NRS 評(píng)分療效評(píng)價(jià)Tab.3 Evaluation of efficacy of NRS score after 6 months 例（%）

兩組病例在治療過(guò)程中無(wú)不能耐受脈沖射頻患者，射頻時(shí)無(wú)血壓升高、心率加快、疼痛加重等術(shù)中并發(fā)癥。治療后均未發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)麻木、肌力減退、膝關(guān)節(jié)腔積血等。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年常見(jiàn)、慢性退行性疾?。?］；膝關(guān)節(jié)病理改變包括了軟骨退變、磨損、剝脫，骨質(zhì)增生、硬化，滑膜的增厚等［7］。較為明確的發(fā)病危險(xiǎn)因素包括了年齡、性別以及肥胖［8］等。其主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，嚴(yán)重影響了生存質(zhì)量，是老年人致殘的主要原因之一［6，9］；而隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的到來(lái)，發(fā)病率增高，更多的患者需要治療，對(duì)治療及預(yù)防等提出了更高的要求。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療方法較多，常見(jiàn)為口服藥物治療，以非甾體類(lèi)藥物為主，短期能起到消炎、鎮(zhèn)痛，緩解關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，但藥物停止后很快病情反復(fù)，并且長(zhǎng)期使用該類(lèi)藥物容易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。髕骨肌內(nèi)效貼、手法治療、超聲治療及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等物理治療有一定緩解，但證據(jù)級(jí)別也不高［10］。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，如糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉［11］、富血小板血漿［12］等，療效短暫，需要反復(fù)多次注射，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)［13］。關(guān)節(jié)鏡治療主要為對(duì)機(jī)械交鎖、半月板撕裂、游離體清理等，可以減輕中期患者的疼痛，但BRI?GNARDELLO 等［14］的研究顯示長(zhǎng)期來(lái)看患者疼痛及功能改變不大，且治療費(fèi)用貴，對(duì)于廣大患者來(lái)說(shuō)接受度不高［15］。與上述治療方法相比，膝關(guān)節(jié)灌洗聯(lián)合脈沖射頻，治療方法簡(jiǎn)便、日間門(mén)診即可完成，療效穩(wěn)定性更好、不良反應(yīng)少、治療費(fèi)用低。而晚期膝骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重畸形、疼痛嚴(yán)重者［16］，可考慮開(kāi)放手術(shù)治療，但也存在深靜脈血栓、腦梗死及術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛等問(wèn)題［16-17］，甚至有薈萃分析顯示高達(dá)30%以上患者術(shù)后并不滿意［18］，若合并嚴(yán)重的心肺功能等問(wèn)題，不能手術(shù)時(shí)，此方法也可以作為較好的選擇。

近年的研究表明，膝關(guān)節(jié)灌洗因其操作方便、療效確切、安全性高，在臨床上逐漸備受青睞［19］。本研究對(duì)膝關(guān)節(jié)灌洗聯(lián)合脈沖射頻對(duì)其療效進(jìn)行探討，本研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)灌洗聯(lián)合脈沖射頻，有效率增加、疼痛緩解更明顯、對(duì)疾病穩(wěn)定更好，安全性高等特點(diǎn)。周哲峰等［20］使用臭氧水進(jìn)行灌洗研究顯示療效確切、安全損傷小、操作方便；使用消炎藥與臭氧氣體進(jìn)行灌洗。也達(dá)到同樣的療效。另一項(xiàng)使用臭氧灌洗的研究［21］也證實(shí)了對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切。脈沖射頻術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的治療疼痛的新技術(shù)，在國(guó)內(nèi)逐漸被認(rèn)識(shí)，有較好的療效，但操作未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［8］，在治療膝關(guān)節(jié)炎方面逐步開(kāi)展［22］。胡鳶等［23］應(yīng)用脈沖射頻術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期效果表明優(yōu)于口服塞來(lái)昔布，可以顯著減輕患者疼痛，并改善膝關(guān)節(jié)功能。GUP?TA 等［22］對(duì)脈沖射頻治療膝骨關(guān)節(jié)進(jìn)行文獻(xiàn)薈萃分析提示對(duì)于嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切。

本研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)灌洗可以很好緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能；聯(lián)合脈沖射頻對(duì)膝周神經(jīng)進(jìn)行調(diào)控，疾病控制的穩(wěn)定性更好、中長(zhǎng)期疼痛緩解更佳。相對(duì)于其他治療方法，對(duì)膝關(guān)節(jié)灌洗聯(lián)合脈沖射頻的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行分析，總結(jié)如下：（1）超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)灌洗，可以觀察病變并治療關(guān)節(jié)腔積液，相對(duì)于藥物、理療或注射治療更徹底，可以明顯地清除炎癥物質(zhì)，改善關(guān)節(jié)軟骨及滑膜的炎癥；（2）長(zhǎng)期的膝關(guān)節(jié)疼痛，可以引起外周神經(jīng)的敏化，嚴(yán)重的可以引起中樞敏化［24］，通過(guò)對(duì)膝周神經(jīng)的調(diào)控，可以明顯減輕外周敏化，進(jìn)而減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能、減少藥物等的使用；（3）脈沖射頻對(duì)膝周神經(jīng)進(jìn)行調(diào)控，通過(guò)觀察45 ℃時(shí)患者麻舒感較42.5 ℃時(shí)更明顯，調(diào)節(jié)效果會(huì)更好，治療過(guò)程中并無(wú)疼痛不適、心率及血壓升高等癥狀，術(shù)后也無(wú)神經(jīng)痛等表現(xiàn)；為了患者能更好適應(yīng)治療，通常先選擇42.5 ℃、然后再選擇45 ℃，患者體驗(yàn)更好；（4）膝關(guān)節(jié)外下有腓神經(jīng)通過(guò)，此處通常不宜行穿刺射頻，避免腓神經(jīng)損傷。

本研究為回顧性研究，缺乏隨機(jī)性、樣本量相對(duì)少，這些為本文的不足之處。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)灌洗聯(lián)合脈沖射頻臨床療效確切［25］，疼痛治療長(zhǎng)期療效穩(wěn)定，可修復(fù)和改善膝關(guān)節(jié)功能，操作簡(jiǎn)便、安全性高、治療費(fèi)用低等特點(diǎn)，值得在臨床上廣泛開(kāi)展。