張照亮

（曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274400）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是因大腦內(nèi)的動(dòng)脈壁異常膨出所導(dǎo)致的一種腦血管疾病。此病是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者若出血量較小，可出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等癥狀，若出血量較大，可導(dǎo)致其發(fā)生昏迷，威脅其生命安全。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是現(xiàn)階段臨床上治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要手段。進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)時(shí)，術(shù)中的手術(shù)牽拉及腫瘤夾閉等操作易導(dǎo)致術(shù)后患者發(fā)生腦血管痙攣，不利于其康復(fù)。研究指出，將尼莫地平應(yīng)用到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，可起到腦保護(hù)的作用，提升手術(shù)的安全性，改善患者的預(yù)后[1]?；诖?，本文將近年來在我院進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的80 例患者作為研究對(duì)象，探討尼莫地平對(duì)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者圍手術(shù)期的腦保護(hù)作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選取2019 年1 月至2020 年12 月期間在我院進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的80 例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合WHO 制定的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查或血管造影檢查得到確診；病歷資料完整、真實(shí)、有效；年齡≥18 歲；具有進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的指征；未發(fā)生昏迷，認(rèn)知功能正常，且對(duì)治療的依從性良好；知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有精神疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙；處于妊娠期或哺乳期；病歷資料缺失或中途退出本研究。按照隨機(jī)雙盲法將其分為A 組和B 組，每組各有患者40 例。在A 組患者中，男、女分別有22 例、18 例；其年齡為21 ～74歲，平均年齡為（56.29±3.37）歲；其體重為47 ～85 kg，平均體重為（59.62±4.47）kg；其中，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤患者有2 例，大腦中動(dòng)脈瘤患者有6 例，前交通動(dòng)脈瘤患者有9 例，后交通動(dòng)脈瘤患者有10 例，多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者有13 例。在B 組患者中，男、女分別有21 例、19 例；其年齡為20 ～76 歲，平均年齡為（56.98±3.60）歲；其體重為46 ～87 kg，平均體重為（59.98±4.82）kg ；其中，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤患者有3 例，大腦中動(dòng)脈瘤患者有7 例，前交通動(dòng)脈瘤患者有8 例，后交通動(dòng)脈瘤患者有8 例，多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者有14 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，由同一組外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。進(jìn)入手術(shù)室后，為患者開放靜脈通路并連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)其生命體征。為患者靜脈輸注0.06 mg/kg 的咪唑安定和10 ～15 mL/kg 的膠體液。用3 ～5 mg/kg的芬太尼、2 mg/kg 的異丙酚、0.1 mg/kg 的維庫溴銨對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并用1% 的地卡因氣對(duì)其進(jìn)行氣道表面麻醉。麻醉起效后，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，將氧流量設(shè)為1 L/min。術(shù)中持續(xù)為患者吸入1.2% 的異氟醚進(jìn)行麻醉維持。B 組患者在此基礎(chǔ)上從麻醉誘導(dǎo)開始持續(xù)靜脈泵注尼莫地平（生產(chǎn)廠家：山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20033549；規(guī)格：4 mg:20 mL×5 支）至手術(shù)結(jié)束，泵注的速度為15 mg·kg-1·h-1。麻醉成功后對(duì)患者進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺及血管造影檢查，明確其顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的具體位置。術(shù)中對(duì)患者L3-L4的椎間隙進(jìn)行穿刺，向蛛網(wǎng)膜下腔置入導(dǎo)管，以利于術(shù)中對(duì)腦脊液進(jìn)行引流。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉誘導(dǎo)前（TO）、切皮時(shí)（T1）、夾閉動(dòng)脈瘤前（T2）、夾閉動(dòng)脈瘤后（T3）及縫皮時(shí)（T4），比較兩組患者的平均動(dòng)脈壓及心率[2]。麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d，比較兩組患者的腦能量代謝指標(biāo)，包括腦乳酸生成率和腦葡萄糖攝取率。麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d，比較兩組患者血清S100β蛋白的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

TO，兩組患者的平均動(dòng)脈壓、心率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T1、T2、T3、T4，B組患者的平均動(dòng)脈壓均高于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2，B 組患者的心率均高于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T3、T4，B 組患者的心率均低于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對(duì)比兩組患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（± s）

表1 對(duì)比兩組患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（± s）

組別平均動(dòng)脈壓（mmHg）心率（次/min）T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4 A 組（n=40）97.27±6.92 80.54±6.62 70.21±6.48 69.00±5.23 77.25±6.18 86.54±7.77 73.29±7.43 72.88±7.12 88.20±7.49 93.16±7.82 B 組（n=40）97.30±6.89 86.41±6.67 80.42±6.51 78.61±6.11 86.37±6.20 86.60±7.71 80.54±7.67 79.91±7.44 84.67±7.38 89.17±7.55 t 值0.0193.9517.0307.5576.5880.0344.2934.3172.1232.321 P 值0.985＜0.001＜0.001＜0.001＜0.0010.972＜0.001＜0.0010.0360.022

2.2 對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期的腦能量代謝指標(biāo)

麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者的腦乳酸生成率及腦葡萄糖攝取率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d，B 組患者的腦乳酸生成率均低于A 組患者，其腦葡萄糖攝取率均高于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期的腦能量代謝指標(biāo)（%，± s）

表2 對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期的腦能量代謝指標(biāo)（%，± s）

組別腦乳酸生成率腦葡萄糖攝取率麻醉誘導(dǎo)前手術(shù)結(jié)束即刻 術(shù)后1 d術(shù)后3 d麻醉誘導(dǎo)前手術(shù)結(jié)束即刻 術(shù)后1 d術(shù)后3 d A 組（n=40）0.07±0.020.07±0.010.07±0.01 0.07±0.020.07±0.010.05±0.010.06±0.01 0.06±0.01 B 組（n=40）0.07±0.020.06±0.010.06±0.02 0.06±0.010.07±0.010.07±0.020.07±0.01 0.07±0.02 t 值0.0004.4722.8282.8280.0005.6562.8282.828 P 值1.000＜0.0010.0050.0061.000＜0.0010.0060.006

2.3 對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期血清S100β 蛋白的水平

麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者血清S100β 蛋白的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d，B 組患者血清S100β 蛋白的水平均低于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期血清S100β 蛋白的水平（ng/L，± s）

表3 對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期血清S100β 蛋白的水平（ng/L，± s）

組別血清S100β 蛋白麻醉誘導(dǎo)前手術(shù)結(jié)束即刻術(shù)后1d術(shù)后3d A 組（n=40）1.24±0.071.58±0.061.71±0.081.88±0.09 B 組（n=40）1.25±0.081.34±0.071.45±0.061.57±0.07 t 值0.59416.46316.44417.195 P 值0.554＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在臨床神經(jīng)外科較為常見。此病的發(fā)病原因主要是在某種因素（如腦動(dòng)脈畸形、存在動(dòng)脈粥樣硬化、發(fā)生顱內(nèi)感染、存在顱腦閉合性或開放性損傷等）的影響下導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈壁變薄，并在血管內(nèi)壓力的沖擊下膨出。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于大腦Willis 環(huán)附近的前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等部位。此病患者在患病的初期通常無明顯癥狀，隨著瘤體的增長會(huì)產(chǎn)生一系列壓迫癥狀，如頭痛、頭暈、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（表現(xiàn)為一側(cè)眼瞼下垂、眼球固定且轉(zhuǎn)動(dòng)不便、瞳孔散大且有畏光感）等。若顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈頭痛、視物模糊、顱內(nèi)壓升高等表現(xiàn)[3]。隨著顱內(nèi)壓的持續(xù)增高，患者會(huì)陷入半昏迷或昏迷狀態(tài)。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的年發(fā)病率約為2%，且其中有1/3左右的患者會(huì)因搶救無效而死亡。針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，首先要通過血管造影檢查進(jìn)行明確診斷，然后需及早進(jìn)行手術(shù)或介入栓塞治療，以避免其發(fā)生破裂出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是臨床上治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要手段。進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，可根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置、方向、角度、大小等選擇合適的動(dòng)脈瘤夾將瘤體夾閉，使血流不會(huì)再?zèng)_擊瘤壁，從而可有效預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂。另外，還可使動(dòng)脈瘤內(nèi)部形成死腔，導(dǎo)致瘤壁逐漸出現(xiàn)缺血性壞死，有效消除瘤體。該手術(shù)可在顯微鏡的直視下進(jìn)行操作，手術(shù)的精準(zhǔn)性較高，能避免對(duì)病灶周圍的腦組織造成干擾。此外術(shù)中還可打開蛛網(wǎng)膜下腔，將血性腦脊液充分引流，有效預(yù)防患者發(fā)生腦積水[4]。進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)雖然療效確切且安全性較高，但仍屬于有創(chuàng)操作，術(shù)中的手術(shù)牽拉及腫瘤夾閉等操作易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣。如何確保及提升顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的療效及安全性，是目前神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。研究指出，將尼莫地平應(yīng)用到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，可有效預(yù)防圍術(shù)期患者腦缺血與腦血管痙攣的發(fā)生，起到較好的腦保護(hù)作用。本研究的結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4，B 組患者的平均動(dòng)脈壓均高于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2，B 組患者的心率均高于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T3、T4，B 組患者的心率均低于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d，B 組患者的腦乳酸生成率和血清S100β 蛋白的水平均低于A組患者，其腦葡萄糖攝取率均高于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)時(shí)，為其應(yīng)用尼莫地平能取得良好的效果。究其原因主要是，尼莫地平為雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑，可有效阻滯鈣離子通道，防止鈣離子內(nèi)流引起的血管收縮，并能抑制5- 羥色胺、前列腺素、組胺等血管活性物質(zhì)的釋放[5]。尼莫地平具有起效迅速的特點(diǎn)，能快速、穩(wěn)定地調(diào)節(jié)患者體內(nèi)鈣離子的水平，阻止細(xì)胞釋放鈣離子，抑制血小板的聚集，進(jìn)而可有效預(yù)防腦供血、供氧不足。術(shù)后血管痙攣是導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血的最主要因素。為行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的患者應(yīng)用尼莫地平能顯著預(yù)防其術(shù)后發(fā)生血管痙攣，進(jìn)而可有效降低其顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，尼莫地平的親脂性很強(qiáng)，易透過血腦屏障而發(fā)揮擴(kuò)張腦血管、改善腦部血液循環(huán)、增加腦部供血、保護(hù)大腦神經(jīng)元、增加腦組織對(duì)缺血的耐受力及預(yù)防顱內(nèi)壓升高等作用[6]。

綜上所述，對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)時(shí)，持續(xù)為其靜脈泵注尼莫地平能維持其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn)，改善其圍術(shù)期的腦能量代謝及血清S100β 蛋白的水平，起到腦保護(hù)的作用。