邵澤蓉

（樂(lè)山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 樂(lè)山 614000）

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是婦科治療子宮疾病的一種重要術(shù)式。進(jìn)行該手術(shù)時(shí)需要為患者建立CO2人工氣腹，會(huì)對(duì)其腹膜造成一定的刺激性，術(shù)后其會(huì)出現(xiàn)不同程度的內(nèi)臟疼痛及肩頸部疼痛，需接受鎮(zhèn)痛治療[1]。舒芬太尼是接受術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的患者常用的一種鎮(zhèn)痛藥，具有鎮(zhèn)痛效果好、起效快等優(yōu)點(diǎn)，但其藥效持續(xù)的時(shí)間短較，且用藥劑量較高時(shí)易引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[2]。納布啡是一種阿片受體激動(dòng)拮抗劑，其對(duì)緩解內(nèi)臟疼痛的效果較好，且其呼吸抑制作用較弱，引起的不良反應(yīng)較少[3]。用納布啡復(fù)合舒芬太尼對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后PCIA 的效果較好，但關(guān)于納布啡的最佳使用劑量尚存在爭(zhēng)議。本文主要是探討用不同劑量的納布啡復(fù)合舒芬太尼對(duì)接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后PCIA 的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核及批準(zhǔn)，選取2020 年6 月至2021 年6 月期間在我院進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的128 例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：具有進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的指征（參照《子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》）[4]；病歷資料完整、真實(shí)；其本人及其家屬充分了解本研究?jī)?nèi)容，自愿參與本研究，并在知情同意書(shū)上簽字。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：既往有腹部手術(shù)史；存在精神異常；對(duì)本研究中所用的藥物過(guò)敏；合并有病毒性肝炎、血液系統(tǒng)疾病或結(jié)核??；存在嚴(yán)重的心肺功能異常。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法將其分為對(duì)照組、低劑量組、中劑量組和高劑量組，每組各有患者32 例。四組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 四組患者一般資料的比較（歲，± s）

表1 四組患者一般資料的比較（歲，± s）

組別年齡對(duì)照組（n=32）47.33±4.62低劑量組（n=32）48.26±5.08中劑量組（n=32）50.15±5.47高劑量組（n=32）49.22±4.88

1.2 方法

對(duì)四組患者均進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。術(shù)后單用2.0 μg/kg 的枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171 ；規(guī)格：1 mL:50 μg）對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行PCIA。術(shù)后用0.2 mg/kg 的鹽酸納布啡注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127 ；規(guī)格：2 mL:20 mg）復(fù)合2.0 μg/kg 的枸櫞酸舒芬太尼注射液對(duì)低劑量組患者進(jìn)行PCIA。術(shù)后用0.5 mg/kg 的鹽酸納布啡注射液復(fù)合2.0 μg/kg的枸櫞酸舒芬太尼注射液對(duì)中劑量組患者進(jìn)行PCIA。術(shù)后用0.8 mg/kg 的鹽酸納布啡注射液復(fù)合2.0 μg/kg 的枸櫞酸舒芬太尼注射液對(duì)高劑量組患者進(jìn)行PCIA。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后4 h（T1）及12 h（T2）時(shí)，分別采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）[5]對(duì)患者疼痛的程度進(jìn)行評(píng)估。NRS 的分值為0 ～10 分，患者的評(píng)分越高表示其疼痛越嚴(yán)重。T1、T2時(shí)，比較四組患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的分值為1 ～6 分。1 分：患者煩躁不安。2 分：患者意識(shí)清醒，可安靜合作。3 分：患者嗜睡，但能聽(tīng)從指令。4 分：患者處于淺睡眠的狀態(tài)，可被喚醒。5 分：患處于睡眠狀態(tài)，對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)但反應(yīng)遲鈍。6 分：患者處于深度睡眠的狀態(tài)，呼喚不醒[6]。比較四組患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制等）的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分的比較

四組患者NRS 評(píng)分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與T1時(shí)比較，T2時(shí)四組患者的NRS 評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2時(shí)，低劑量組患者、中劑量組患者和高劑量組患者的NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中劑量組患者和高劑量組患者的NRS 評(píng)分均低于低劑量組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高劑量組患者與中劑量組患者的NRS 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 四組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分的比較（分，± s）

表2 四組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分的比較（分，± s）

注：* 與本組T1 時(shí)比較，P ＜0.05 ；a 與對(duì)照組同時(shí)刻比較，P ＜0.05 ；b 與低劑量組同時(shí)刻比較，P ＜0.05。

?組別NRS 評(píng)分T1T2對(duì)照組（n=32） 2.92±0.492.66±0.42*低劑量組（n=32）2.68±0.44a2.43±0.46*a中劑量組（n=32）2.46±0.42ab2.20±0.43*ab高劑量組（n=32）2.42±0.39ab2.16±0.38*ab統(tǒng)計(jì)值F組間=76.124，P組間＜0.001，F(xiàn)時(shí)間=269.153 P時(shí)間＜0.001，F(xiàn)交互=38.827，P交互＜0.001統(tǒng)計(jì)值

2.2 四組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

四組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 與T1時(shí)比較，T2時(shí)四組患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2時(shí)，中劑量組患者和高劑量組患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組患者與低劑量組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高劑量組患者與中劑量組患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者與低劑量患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 四組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（分，± s）

表3 四組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（分，± s）

注：* 與本組T1 時(shí)比較，P ＜0.05 ；a 與對(duì)照組同時(shí)刻比較，P ＜0.05 ；b 與低劑量組同時(shí)刻比較，P ＜0.05。

組別T1T2對(duì)照組（n=32） 1.33±0.411.57±0.52*低劑量組（n=32）1.44±0.471.70±0.53*中劑量組（n=32）2.54±0.55ab2.85±0.66*ab高劑量組（n=32）2.82±0.61ab3.14±0.51*ab統(tǒng)計(jì)值F組間=78.119，P組間＜0.001，F(xiàn)時(shí)間=386.672 P時(shí)間＜0.001，F(xiàn)交互=39.943，P交互＜0.001統(tǒng)計(jì)值

2.3 用藥后四組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

用藥后，四組患者惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；高劑量組患者嗜睡的發(fā)生率高于對(duì)照組患者與低劑量組患者（P＜0.05）；中劑量組患者、低劑量組患者、對(duì)照組患者嗜睡的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；高劑量組患者不良反應(yīng)的總發(fā)生率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中劑量組患者、低劑量組患者、對(duì)照組患者不良反應(yīng)的總發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高劑量組患者、中劑量組患者、低劑量組患者不良反應(yīng)的總發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 用藥后四組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)臨床上新興起的內(nèi)鏡技術(shù)，在婦科疾病治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。腹腔鏡全子宮切除術(shù)是臨床上治療子宮肌瘤（肌瘤大小如孕4 個(gè)月左右）、子宮脫垂、子宮肌腺瘤、子宮肌腺癥等子宮疾病的重要術(shù)式。與對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)腹全子宮切除術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者傷口愈合快等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)后，需對(duì)其實(shí)施PCIA，以減輕其痛苦。舒芬太尼是一種可作用于μ 受體的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)。但舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果維持的時(shí)間較短，單用此藥對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果不理想[7]。納布啡是一種新型的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重功效。本研究的結(jié)果證實(shí)，用0.5 mg/kg 和0.8 mg/kg 的納布啡復(fù)合舒芬太尼對(duì)接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后PCIA 均可取得良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且二者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)。研究發(fā)現(xiàn)，納布啡存在封頂效應(yīng)，即當(dāng)達(dá)到一定劑量時(shí)，繼續(xù)增加其用量也不會(huì)繼續(xù)提高患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[8]。這與本研究的結(jié)果相一致。在不良反應(yīng)的發(fā)生率方面，本研究的結(jié)果顯示，用藥后，高劑量組患者不良反應(yīng)的總發(fā)生率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中劑量組患者、低劑量組患者、對(duì)照組患者不良反應(yīng)的總發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這說(shuō)明，納布啡引起的不良反應(yīng)與使用劑量有關(guān)，使用0.5 mg/kg 的納布啡即能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，又不會(huì)顯著增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。納布啡具有鎮(zhèn)靜麻醉的作用，其用量越高，患者越容易陷入睡眠狀態(tài)，發(fā)生嗜睡的幾率越高。

綜上所述，用0.5 mg/kg 的納布啡復(fù)合舒芬太尼對(duì)接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后PCIA 的效果較為理想，既能取得良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，又不會(huì)增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，用藥的安全性較高。但因本研究選取的樣本量較小，納布啡的梯度濃度分布較少，可能導(dǎo)致本研究結(jié)果存在一定的誤差，下一步將開(kāi)展大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究，以為臨床上提供更有價(jià)值的研究數(shù)據(jù)。