胡曙榮，黃俊文，潘月帆，謝健雄，黃安勁

（江門(mén)市第二人民醫(yī)院，江門(mén)市中心醫(yī)院蓬江分院骨科，廣東 江門(mén) 529000）

股骨粗隆間骨折（ITF）是老年人常見(jiàn)的一種髖部骨折。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限等。ITF 患者若未得到及時(shí)有效的治療，可直接影響其站立及行走功能，且易導(dǎo)致其出現(xiàn)股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[1]。盡早恢復(fù)骨折部位的生理結(jié)構(gòu)是臨床上治療ITF 的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，老年ITF 患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，因此其易出現(xiàn)復(fù)位困難、骨折端畸形愈合等情況[2]。對(duì)老年ITF 患者進(jìn)行保守治療的效果欠佳，其需要臥床數(shù)月之久，加之其體質(zhì)較差，多合并有冠心病、糖尿病、高血壓等疾病，因此可增加其壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。黃昌輝等[3]研究指出，對(duì)老年ITF 患者進(jìn)行手術(shù)治療可縮短其臥床的時(shí)間，使其及早進(jìn)行功能鍛煉，有效降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，臨床上治療ITF 的手術(shù)方式主要有微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等[4]。這兩種術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)于用這兩種術(shù)式治療ITF 的效果尚存在較大的爭(zhēng)議?；诖?，本研究將126 例老年ITF 患者作為試驗(yàn)對(duì)象，比較用微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)與微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選擇2019 年8 月至2020 年12 月期間我院收治的126 例老年ITF 患者作為試驗(yàn)對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《中醫(yī)骨傷科循證臨床實(shí)踐指南制定共性問(wèn)題的專家共識(shí)》[5]中關(guān)于ITF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線檢查或CT 檢查得到確診；具有進(jìn)行微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)或微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的指征；年齡≥60 歲；無(wú)其他部位骨折；知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等器官功能障礙，對(duì)手術(shù)不耐受；存在病理性骨折或開(kāi)放性骨折；存在先天性髖關(guān)節(jié)畸形或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；存在認(rèn)知功能障礙或精神障礙，不能配合開(kāi)展本研究。按照手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組和研究組，每組各有患者63 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料的比較

1.2 方法

入院后，對(duì)兩組患者均進(jìn)行消腫、止痛、補(bǔ)液等常規(guī)治療，并對(duì)其進(jìn)行X 線檢查、CT 檢查、血尿常規(guī)檢查、心電圖檢查、肝腎功能檢查及凝血功能檢查等各項(xiàng)檢查。術(shù)前30 min，為患者靜脈滴注抗生素，以防其術(shù)中發(fā)生感染。在此基礎(chǔ)上，對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)，方法是：對(duì)其進(jìn)行全身麻醉，麻醉起效后使其仰臥于骨科牽引床上。在其患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)做一個(gè)5 ～8 cm 長(zhǎng)的縱行切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織，充分暴露股骨面。將克氏針自股骨頭頂插入至股骨頸，并在C 型臂X 線機(jī)的輔助下將骨折端復(fù)位。待復(fù)位效果令人滿意后，在股骨頭頸內(nèi)打入DHS導(dǎo)針，并再次觀察骨折端復(fù)位的效果。完成上述操作后，將防旋動(dòng)力髖螺釘打入導(dǎo)針上方，并測(cè)量導(dǎo)針的長(zhǎng)度。之后依次完成攻絲、加壓打入適合長(zhǎng)度的頭釘及側(cè)方鋼板等操作，并用3 ～5 枚皮質(zhì)骨螺釘對(duì)側(cè)方鋼板進(jìn)行固定。最后沖洗手術(shù)部位，留置引流管，縫合手術(shù)切口。對(duì)研究組患者進(jìn)行微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，方法是：對(duì)其進(jìn)行全身麻醉，麻醉起效后使其仰臥于骨科牽引床上。在C 型臂X 線機(jī)的輔助下對(duì)患者的骨折端進(jìn)行閉合復(fù)位，待復(fù)位的效果令人滿意后，沿著患側(cè)股骨大粗隆的近端做一個(gè)3 ～5 cm 長(zhǎng)的縱行切口。以股骨大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后旋入PENA 主釘。經(jīng)瞄準(zhǔn)器將螺旋刀片從股骨頸中下1/3 處打入股骨頭關(guān)節(jié)面下5 cm 處并鎖定，隨后采用瞄準(zhǔn)器將螺旋刀片的遠(yuǎn)端鎖定，并再次在C 型臂X 線機(jī)的輔助下觀察骨折端復(fù)位的效果。最后沖洗手術(shù)部位，留置引流管，縫合手術(shù)切口。術(shù)后12 h 內(nèi)對(duì)兩組患者均進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，并為其應(yīng)用抗凝藥物，以防其發(fā)生下肢深靜脈血栓。術(shù)后24 h 內(nèi)對(duì)兩組患者均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并及時(shí)為其換藥。術(shù)后48 h，根據(jù)患者的引流情況決定是否拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后骨折端愈合的時(shí)間。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月，比較兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（HHS）[6]的評(píng)分和髖部骨折功能恢復(fù)量表（FRS）[7]的評(píng)分。HHS 包括疼痛、功能、活動(dòng)度、下肢畸形4 個(gè)維度，每個(gè)維度的分值均為0 ～25 分，總分為100 分?；颊叩腍HS 評(píng)分越高，表示其髖關(guān)節(jié)的功能越好。FRS 包括行走能力、日?；顒?dòng)及工具性活動(dòng)3 個(gè)維度，總分為100 分?；颊叩腇RS 評(píng)分越高，表示其日常生活能力越好。術(shù)后3 個(gè)月，比較兩組患者歐洲五維健康量表（EQ-5D）[8]的評(píng)分。EQ-5D 包括行動(dòng)能力、自我照顧能力、日常生活能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁5 個(gè)維度，每個(gè)維度的分值均為0 ～100 分，患者的評(píng)分越高表示其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

研究組患者術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者，其手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間和術(shù)后骨折端愈合的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（± s）

組別手術(shù)的時(shí)間（min）術(shù)中的出血量（mL）術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間（d）術(shù)后住院的時(shí)間（周）術(shù)后骨折端愈合的時(shí)間（d）對(duì)照組（n=63）90.12±7.55287.98±27.2615.09±7.236.55±2.78101.12±27.08研究組（n=63）60.56±8.78196.56±25.888.18±6.253.46±1.9869.45±17.47 t 值20.2619.305.7410.327.80 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 手術(shù)前后兩組患者HSS 評(píng)分及FRS 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的HSS 評(píng)分、FRS 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月及12 個(gè)月，兩組患者的HSS 評(píng)分和FRS 評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月及12 個(gè)月，研究組患者的HSS 評(píng)分和FRS 評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者HSS 評(píng)分及FRS 評(píng)分的比較（分，± s）

表3 手術(shù)前后兩組患者HSS 評(píng)分及FRS 評(píng)分的比較（分，± s）

注：①與本組術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別HSS 評(píng)分FRS 評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月對(duì)照組（n=63）56.64±8.4774.54±11.46①79.95±5.91①68.60±9.1876.92±10.31①85.68±7.12①研究組（n=63）54.63±8.4984.89±12.50①88.89±6.95①68.68±9.1285.48±10.39①91.96±7.88①t 值1.334.8417.270.054.644.09 P 值0.19＜0.01＜0.010.96＜0.01＜0.01

2.3 術(shù)后3 個(gè)月兩組患者EQ-5D 評(píng)分的比較

術(shù)后3 個(gè)月，研究組患者EQ-5D 中的行動(dòng)能力評(píng)分、自我照顧能力評(píng)分、日常生活能力評(píng)分、疼痛或不舒服評(píng)分、焦慮或抑郁評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后3 個(gè)月兩組患者EQ-5D 評(píng)分的比較（分，± s）

表4 術(shù)后3 個(gè)月兩組患者EQ-5D 評(píng)分的比較（分，± s）

組別行動(dòng)能力評(píng)分自我照顧能力評(píng)分日常生活能力評(píng)分疼痛或不舒服評(píng)分焦慮或抑郁評(píng)分對(duì)照組（n=63） 71.67±7.2171.63±6.3276.64±5.5769.68±6.3870.04±10.85研究組（n=63） 83.78±7.1388.64±9.3887.43±6.1686.87±7.6188.09±10.92 t 值9.4811.9410.3113.749.31 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，ITF 患者多為65 歲以上的老年人[9]。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，ITF 的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。在ITF 患者中，因跌倒致傷的患者約占90%。老年人肌肉的收縮力減弱，協(xié)調(diào)性下降，因此易發(fā)生跌倒。老年人多患有骨質(zhì)疏松癥，因此其在跌倒后易發(fā)生ITF。老年ITF 患者若未得到及時(shí)有效的治療，可出現(xiàn)股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前，臨床上治療ITF 的方式有手術(shù)療法和保守療法。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年ITF 患者進(jìn)行保守治療的效果欠佳，且治療的周期較長(zhǎng)，患者需要長(zhǎng)期臥床，易出現(xiàn)壓瘡、感染等并發(fā)癥，其死亡率高達(dá)35%[10]。張文昌[11]研究指出，對(duì)于無(wú)手術(shù)禁忌證的老年ITF 患者，應(yīng)盡早對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，以縮短其臥床的時(shí)間，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)均是臨床上治療ITF 的常用術(shù)式。動(dòng)力髖螺釘主要是由鋼板和拉力螺釘組成。用動(dòng)力髖螺釘對(duì)骨折端進(jìn)行固定后，可使股骨受力均勻，為骨折端提供持續(xù)穩(wěn)定的固定支持。研究指出，盡管微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，但由于其僅有1 枚拉力螺釘，因此其抗旋轉(zhuǎn)能力較差，患者在使用動(dòng)力髖螺釘進(jìn)行內(nèi)固定后易出現(xiàn)骨折端旋轉(zhuǎn)畸形、螺釘松動(dòng)等情況，導(dǎo)致內(nèi)固定失效[12]。微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是在股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來(lái)的一種內(nèi)固定手術(shù)。與常規(guī)的髓內(nèi)釘相比，防旋髓內(nèi)釘具有更好的抗切出穩(wěn)定性及抗內(nèi)翻畸形能力[13]。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者，其手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間和術(shù)后骨折端愈合的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因主要是，對(duì)ITF 患者進(jìn)行微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)需要置入鋼板，使得患者的手術(shù)切口較大、術(shù)中的出血量較多，進(jìn)而可延長(zhǎng)其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。對(duì)患者進(jìn)行微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，可避免對(duì)骨膜及骨折端周圍的軟組織造成過(guò)度損傷，使骨折端維持良好的血液供應(yīng)，進(jìn)而可促進(jìn)骨折部位的愈合。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月及12 個(gè)月，研究組患的HHS 評(píng)分和FRS 評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，研究組患者EQ-5D 中各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明，對(duì)老年ITF 患者進(jìn)行微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)能促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。這與喬小路等[14]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，與對(duì)老年ITF 患者進(jìn)行微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的效果更好，能更有效地減少其術(shù)中的出血量，縮短其手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，促進(jìn)其骨折端的愈合及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。