羅金龍, 里程楠, 龐 鋒, 周一凡, 韋云萍, 鄧 莘, 李香偉
孫氏術(shù)式即主動脈弓替換+支架象鼻手術(shù),治療Stanford A型主動脈夾層,實現(xiàn)重建真腔的目的,主動脈夾層假腔閉合率高于90%,取得了良好的臨床效果,是治療累及主動脈弓和降主動脈擴張性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-3]。但是對于老年患者,采取手術(shù)治療還是保守治療成為研究者爭議的熱點[4-5]。即使手術(shù)也盡量采取單純升主動脈替換、Bentall等簡化術(shù)式,以降低圍術(shù)期風(fēng)險。本文通過比較孫氏術(shù)式在老年和年輕急性Stanford A型主動脈夾層(acute Stanford type A aortic dissection,AAD)患者中的應(yīng)用效果,探討孫氏術(shù)式在老年AAD中的應(yīng)用價值。
1.1一般資料 回顧性分析2018年9月至2019年9月在北京安貞醫(yī)院大血管疾病診療中心收治的44例AAD患者的臨床資料。均接受全麻、深低溫停循環(huán)(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)加單側(cè)選擇性腦灌注技術(shù)下孫氏術(shù)式治療。其中男32例(72.73%),女12例(27.27%),年齡26~72(53.20±13.48)歲。所有患者根據(jù)《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》[6]中關(guān)于AAD診治流程進行管理?;颊咭罁?jù)年齡分為老年組(≥60歲,9例)和年輕組(<60歲,35例)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組基線資料比較
1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)心臟彩超及主動脈CT血管造影(CT angiography,CTA)確診AAD,細化分型為AC型;(2)接受經(jīng)典孫氏術(shù)式,即主動脈弓替換+支架象鼻手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病程超過2周;(2)外傷性或醫(yī)源性主動脈夾層患者;(3)術(shù)前合并腦卒中、心肌梗死、胃腸缺血、肢體缺血以及嚴(yán)重肝腎功能不全等較嚴(yán)重并發(fā)癥患者;(4)既往有心臟手術(shù)史。
1.3手術(shù)方法 所有患者全麻氣管插管,采用胸骨正中切口,右側(cè)腋動脈插管,右心房插腔房管,右上肺靜脈插左心引流管,體外循環(huán)全身降溫,心表放置冰屑。阻斷升主動脈,縱行切開升主動脈,于左右冠脈口灌注HTK心肌保護液。主動脈近端行升主動脈置換術(shù)或Bentall術(shù),遠端行經(jīng)典孫氏術(shù)式。雙側(cè)腦氧監(jiān)測,當(dāng)鼻咽溫降至25 ℃時阻斷頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈,停循環(huán),單側(cè)選擇性腦灌注[5 ml/(kg·min)],頭部加冰帽保護。開放主動脈阻斷鉗,縱向延長主動脈切口至左頸總動脈和左鎖骨下動脈開口之間,剪斷三支頭臂血管,將支架象鼻人工血管置入遠端降主動脈真腔。4-0 prolene線將四分支血管遠端和支架近端及血管壁連續(xù)縫合,阻斷四分支血管主干及分支,灌注分支供血以恢復(fù)全身循環(huán)。首先將分支血管吻合左頸總動脈以恢復(fù)雙側(cè)腦灌注,接著將四分支血管主干與升主動脈人工血管端端吻合、連續(xù)縫合,排氣后開放升主動脈,心臟復(fù)跳,最后縫閉左鎖骨下動脈近端,吻合左鎖骨下動脈、頭臂干。將主動脈外膜包裹人工血管,必要時加自體心包補片,并與右心房吻合作分流。徹底止血,循環(huán)穩(wěn)定后停機,拔除靜脈插管,予魚精蛋白中和肝素后拔除動脈插管。
1.4觀察指標(biāo) (1)術(shù)中及術(shù)后情況:包括發(fā)病至手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、DHCA時間、主動脈阻斷時間、住ICU時間、總住院時間等。(2)術(shù)后不良事件:包括圍手術(shù)期肝損傷[術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)峰值>1 000 U/L]、急性腎損傷[需要腎臟替代治療和(或)術(shù)后48 h內(nèi)血肌酐較基線升高≥50%或絕對升高>0.5 mg/dl]、術(shù)后多器官功能衰竭、術(shù)后機械通氣超過24 h、新發(fā)腦卒中、截癱、切口感染等。
2.1兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 兩組在發(fā)病至手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、DHCA時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),老年組住ICU時間、總住院時間長于年輕組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較
2.2兩組不良事件發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后圍術(shù)期肝損傷、急性腎損傷、多器官功能衰竭、機械通氣超過24 h、術(shù)后新發(fā)腦卒中、截癱以及切口感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]
3.1AAD是一種兇險的急性主動脈疾病,始發(fā)于主動脈壁內(nèi)膜和中層撕裂并沿著縱軸剝離,病死率高,緊急外科手術(shù)是治療AAD的首選方法[7-8]。隨著治療理念及外科技術(shù)的不斷發(fā)展,經(jīng)典的孫氏術(shù)式,使用四分支血管和術(shù)中支架進行全主動脈弓替換+支架象鼻手術(shù)治療AAD,取得了良好的臨床效果,是治療累及主動脈弓和降主動脈擴張性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-3]。
3.2我國AAD患者發(fā)病年齡為50歲左右[9-10],該人群預(yù)期壽命長,為保證治療效果,國內(nèi)多采用孫氏術(shù)式一期重建全主動脈弓進行治療[4]。但隨著人類平均壽命的延長,我國老年AAD患者比例逐漸上升。因為老年人呼吸、循環(huán)、肝腎功能等較年輕人減弱,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更高,所以AAD患者的治療方法及療效仍存在較多爭議[5]。有醫(yī)師偏向于保守治療或者選擇單純升主動脈替換、Bentall等簡化術(shù)式,以降低圍術(shù)期風(fēng)險,也有一些支持外科手術(shù)的意見[4,11]。保守治療死亡率較高,而簡化手術(shù)的主動脈夾層假腔閉合率低[7]。各中心老年患者的手術(shù)治療結(jié)局也存在一定差異,有報道手術(shù)死亡率較低,為0%~13%[12];也有研究顯示死亡率較高,為26%~45.6%[13]。本研究中無老年患者術(shù)后死亡,并發(fā)癥發(fā)生情況也與年輕組無顯著差異,這可能與樣本量、年齡構(gòu)成、手術(shù)技術(shù)熟練度和圍術(shù)期管理有關(guān)。一般老年患者特別是術(shù)前全身狀態(tài)較差者更傾向于保守治療或者簡化手術(shù)治療。本研究納入行孫氏術(shù)式的老年患者樣本量小,而且平均年齡68歲,偏年輕,無80歲以上高齡患者。
3.3主動脈弓部手術(shù)時腦保護技術(shù)相當(dāng)重要。目前常用腦保護策略主要有單純DHCA、順行性腦灌注和逆行性腦灌注[14-15]。目前DHCA結(jié)合選擇性順行性單側(cè)腦灌注方案最常用,其安全時間在30 min內(nèi)[16]。Malvindi等[17]提出,若腦灌注時間>40 min則雙側(cè)腦灌注要優(yōu)于單側(cè)腦灌注方式。本研究采用右腋動脈插管單側(cè)順行性腦灌注、DHCA、頭部冰帽下進行手術(shù),同時監(jiān)測雙側(cè)腦。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腦氧異常。老年組術(shù)后1例出現(xiàn)腦卒中,考慮與動脈斑塊脫落或血栓形成有關(guān)。老年組DHCA平均腦灌注時間為(21.78±3.99)min,評估DHCA>40 min者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥情況。
3.4老年患者體質(zhì)差,器官功能減退,且多合并基礎(chǔ)疾病,手術(shù)耐受性差,而且孫氏術(shù)式時間長、創(chuàng)傷大,需要體外循環(huán)、心臟停搏、DHCA等,可引起重要器官缺血性損害。術(shù)中需密切注意心、肺、肝、腎功能保護,體外循環(huán)需要進行有效超濾。本研究結(jié)果顯示,老年組術(shù)后住ICU時間和總住院時間較年輕組長,考慮與老年患者體質(zhì)差、器官功能減退等有關(guān)。但是在發(fā)生并發(fā)癥后盡早積極處理,老年患者不良事件發(fā)生率與年輕患者無顯著差異。
綜上所述,老齡AAD患者接受孫氏術(shù)式后不良事件發(fā)生率與年輕患者無顯著差異,但是住ICU時間和總住院時間更長。對特定的老年患者(病程未超過2周、非外傷性或醫(yī)源性主動脈夾層,以及未合并腦卒中、心肌梗死、胃腸缺血、肢體缺血以及嚴(yán)重肝腎功能不全等較嚴(yán)重并發(fā)癥),選擇經(jīng)典的孫氏術(shù)式是合理的。