舒文博， 周振宇， 王 新， 陸豪健， 俞豪杰， 虞 莉， 呂 望， 胡 堅(jiān)

隨著影像檢測水平的不斷進(jìn)步，早期肺癌的篩查效率大大提高。手術(shù)切除是絕大多數(shù)早期肺癌的根治手段之一。肺癌的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。與開胸手術(shù)為代表的開放手術(shù)相比，經(jīng)胸腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)方式具有更少的手術(shù)創(chuàng)傷、更好的術(shù)后生活質(zhì)量、更優(yōu)的安全性和更佳的預(yù)后。這些優(yōu)勢也使電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)成為當(dāng)下早期肺癌的主要手術(shù)方式[1]。隨著腔鏡相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，當(dāng)下早期肺癌以VATS技術(shù)為核心，以每一位患者為主體，進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)肺癌根治，同時(shí)制定微創(chuàng)術(shù)后早期康復(fù)計(jì)劃，形成多維度肺癌綜合治療模式。

1 VATS為肺癌外科治療注入全新活力

在腔鏡技術(shù)出現(xiàn)之前的數(shù)十年，以開胸手術(shù)為代表的傳統(tǒng)手術(shù)是肺癌根治術(shù)的主要手術(shù)方式。其手術(shù)切口大，肋骨強(qiáng)行擴(kuò)張，肋骨、肋間神經(jīng)及血管潛在的損傷，使患者術(shù)后疼痛更加明顯，約50%的開胸術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛綜合征，約30%的患者可能在手術(shù)后4～5年仍會感到疼痛[2]。除術(shù)后疼痛外，開胸手術(shù)患者更易出現(xiàn)切口出血、感染、肩部功能障礙等并發(fā)癥，這不僅加大了術(shù)后護(hù)理的成本，同時(shí)將導(dǎo)致潛在的不良預(yù)后[3]。近10年來，肺癌的治療方式快速發(fā)展，免疫治療、靶向治療、射頻消融術(shù)、立體定向體部放療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)等為肺癌的治療提供了更多選擇。但手術(shù)治療依然是早期肺癌最直接、最切實(shí)的治療手段。對于Ⅰ期或Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者，在患者能夠承受肺癌根治術(shù)的前提下，手術(shù)切除仍是首選的治療方法[4-5]。20世紀(jì)90年代早期，VATS作為一種開胸手術(shù)的替代方式進(jìn)入人們的視線，并在隨后的近30年間徹底改變了早期肺癌的治療格局。VATS擁有在手術(shù)入路上的較強(qiáng)靈活性，通過在肋間做一個(gè)或多個(gè)小切口，以將視頻胸腔鏡及腔鏡器械經(jīng)切口放入胸腔的方式，觀察胸內(nèi)結(jié)構(gòu)并進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作。在長期吸煙的老年肺癌患者中，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)尤為常見，其疾病發(fā)展過程中，常合并心血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停和認(rèn)知障礙等。因此，在手術(shù)過程中，如何降低患者的心肺功能負(fù)擔(dān)尤為重要。相比開胸手術(shù)，VATS對患者的基礎(chǔ)情況，尤其是心肺功能的要求較低，對于年老和體弱的患者來說更加安全，對于合并COPD等肺功能較差的患者也更加友好[6-7]。Villamizar等[8]在選取1999—2009年間1 079例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，接受VATS治療的患者中，房顫、肺不張、長期漏氣(定義為術(shù)后第5天出現(xiàn)漏氣)、輸血、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于采用開胸手術(shù)的患者，且VATS組住院時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)組顯著縮短。有研究認(rèn)為這與VATS組相對較高的首日拔管率有關(guān)。Al-Ameri等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)，VATS組在第1天的拔管率為54%，而開放式開胸手術(shù)的拔管率為21%。在長期生存率的研究中發(fā)現(xiàn)，接受VATS肺葉切除術(shù)的患者與接受傳統(tǒng)開放性肺葉切除術(shù)的患者在3年的總生存率(overall survival,OS)方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10-11]。

2 多種微創(chuàng)VATS快速發(fā)展

2.1微創(chuàng)VATS入路不斷優(yōu)化 隨著VATS技術(shù)的不斷發(fā)展，VATS在治療早期肺癌時(shí)可以選擇的入路方式不斷豐富，旨在保證手術(shù)安全和切除完整性的前提下盡可能減少手術(shù)切口的大小及數(shù)量，從而減輕手術(shù)入路對患者的損傷。傳統(tǒng)的電視輔助胸腔鏡手術(shù)(‘classic’ video-assisted thoracoscopic surgery,cVATS)包括使用三角形結(jié)構(gòu)的3～4個(gè)切口用于內(nèi)窺鏡和儀器插入，其中包括1個(gè)2～4 cm用于取出被切除肺葉的實(shí)用切口(utility incision)和2～3個(gè)操作孔[10]。在手術(shù)器械的不斷更新迭代中，胸腔鏡和其他腔鏡相關(guān)器械都不斷精細(xì)化，其中最有代表性的進(jìn)展之一為針式胸腔鏡的出現(xiàn)。針式胸腔鏡與傳統(tǒng)胸腔鏡之間最明顯的差異為口徑上的差別，由傳統(tǒng)直徑10 mm的鏡頭縮窄為直徑3 mm的鏡頭，這讓胸腔鏡在狹窄肋間的活動性大大增強(qiáng)，更少的肋間鈍性擠壓也讓患者術(shù)后肋間疼痛明顯減少，切口美容效果更加優(yōu)于傳統(tǒng)的10 mm胸腔鏡手術(shù)[12-13]。針式胸腔鏡在VATS中的應(yīng)用為單操作孔VATS(雙孔VATS)、單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery,uVATS)的順利進(jìn)行提供了極大幫助，同時(shí)也為后續(xù)的“無管(tubeless)”技術(shù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在單操作孔VATS中，在保留實(shí)用切口的基礎(chǔ)上，較cVATS減少了1個(gè)操作孔。隨著外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，單操作孔VATS已經(jīng)成為肺部手術(shù)的常用術(shù)式。而在uVATS中，僅保留唯一的實(shí)用切口進(jìn)行操作[1]。多項(xiàng)研究表明，uVATS在解剖性肺段切除術(shù)，甚至是復(fù)雜復(fù)合肺段切除術(shù)中相較cVATS并不存在劣勢[14-15]。有薈萃研究顯示，在早期NSCLC的手術(shù)治療中，uVATS較VATS在OS和無病生存期(disease-free survival,DFS)、并發(fā)癥分組、切除的淋巴結(jié)及站數(shù)、出血量、術(shù)后疼痛評分等項(xiàng)目中無顯著性差異，但uVATS具有更短的術(shù)后住院時(shí)間、更短的胸腔引流管排水時(shí)間[16]。

2.2微創(chuàng)VATS切除范圍更加精細(xì) 在保證安全及腫瘤完整切除的前提下，盡可能地減少肺組織的切除量，可以最大限度地保護(hù)患者肺功能。而亞肺葉切除術(shù)是達(dá)成上述目標(biāo)的重要術(shù)式。VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)一樣，可以精細(xì)地完成多種亞肺葉肺癌根治術(shù)，包括肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)等。另外，作為保留患者肺組織的重要手術(shù)方式之一的肺袖式切除術(shù)也可以通過VATS完成。胸腔鏡輔助下的亞肺葉切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、肺功能損失小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在早期肺癌患者中，尤其是對于老年、肺功能不佳的患者，能夠提供較好的預(yù)后獲益。日本學(xué)者在多中心前瞻性研究(KLSG-0801)中的結(jié)論指出，對于不能耐受肺葉切除術(shù)的臨床Ⅰ期NSCLC患者，亞肺葉切除術(shù)的結(jié)果是安全且可接受的[17]。

3 VATS與機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)(robotic-assisted thoracoscopic surgery,RATS)

VATS的大多數(shù)局限性來源于手術(shù)器械的技術(shù)限制，如傳統(tǒng)胸腔鏡的視覺局限性(尤其是景深呈現(xiàn))和腔鏡操作設(shè)備的機(jī)械限制等[18]。因此，如何突破上述限制是腔鏡設(shè)備發(fā)展的重要課題。而手術(shù)機(jī)器人的出現(xiàn)為肺癌的外科治療提供了全新的可能。手術(shù)機(jī)器人在被引入胸部手術(shù)的初期主要被用于胸腺手術(shù)，而現(xiàn)在RATS已經(jīng)成為胸腺外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)。在保證具有與傳統(tǒng)VATS相當(dāng)?shù)闹委熜Ч那疤嵯?，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)可以在術(shù)中主動過濾外科醫(yī)師的震顫來提高操作的精準(zhǔn)度，同時(shí)可提供高分辨率放大的手術(shù)視野和高清晰的三維圖像，機(jī)械臂關(guān)節(jié)的高度靈活性和穩(wěn)定性也將簡化某些困難的操作，這些優(yōu)勢讓RATS不再局限于胸腺手術(shù)，在肺癌切除術(shù)及其相關(guān)的復(fù)雜胸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中，手術(shù)機(jī)器人同樣可以發(fā)揮作用[19-22]。然而，處于快速發(fā)展階段的RATS仍暫時(shí)存在多方面的短板：(1)在臨床應(yīng)用中，尤其是一些手術(shù)難度不高的亞肺葉切除術(shù)中，手術(shù)機(jī)器人相比電視胸腔鏡能夠提供的視野優(yōu)勢和操作靈活性優(yōu)勢有待進(jìn)一步探討；(2)在手術(shù)入路上，也存在孔道數(shù)量多于VATS術(shù)式的可能；(3)在器械硬件方面，機(jī)械臂的觸覺、力度反饋不足；(4)高昂的器械維護(hù)成本和更長的手術(shù)室時(shí)間成本等[23]。外科醫(yī)師需要掌握RATS的成本相比VATS也更加高昂，如何高效利用RATS平臺進(jìn)行實(shí)物操作訓(xùn)練或虛擬現(xiàn)實(shí)程序訓(xùn)練是當(dāng)下亟待解決的問題[24]。在高速高精度5G網(wǎng)絡(luò)逐步鋪開、全球網(wǎng)絡(luò)協(xié)定不斷推進(jìn)、物聯(lián)網(wǎng)進(jìn)一步完善的大背景下，低延遲遠(yuǎn)程操控較前已更加成熟，在逐漸解決上述現(xiàn)實(shí)問題的同時(shí)，充分利用機(jī)器人手術(shù)單操作臺或多操作臺的遠(yuǎn)程操控技術(shù)，實(shí)現(xiàn)跨越地域的遙控手術(shù)(主從手術(shù))是具有巨大潛力的技術(shù)之一[25-28]。

4 小結(jié)

VATS技術(shù)自誕生以來的近30年里，微創(chuàng)手術(shù)和個(gè)體精細(xì)化手術(shù)的觀念貫徹其發(fā)展的全部過程，從手術(shù)入路的不斷簡化，到手術(shù)切除范圍的不斷精細(xì)化，都始終著重于給患者帶來更好的治療體驗(yàn)以及更短的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，盡可能地減少疾病與外科手術(shù)給患者生活所帶來的影響。在互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的今天，如何將成熟優(yōu)質(zhì)的VATS通過機(jī)器人平臺分享甚至進(jìn)行遠(yuǎn)程操作，是一個(gè)充滿潛力和積極意義的發(fā)展方向。