王星涵 綜述 呂雅蕾 審校

GLOBOCAN2020數(shù)據(jù)顯示，全球乳腺癌新增226.1萬(wàn)例，死亡68.5萬(wàn)例，乳腺癌已超過(guò)肺癌成為新發(fā)例數(shù)最多的惡性腫瘤[1]。人表皮生長(zhǎng)因子受體 2(Human epidermal growth factor receptor 2，HER2)表達(dá)特征是乳腺癌治療方案選擇、預(yù)后預(yù)測(cè)的重要依據(jù)[2]。曲妥珠單抗可與HER2受體細(xì)胞外段特異性結(jié)合，阻斷同源二聚體并促進(jìn)細(xì)胞凋亡，也可阻斷HER2介導(dǎo)的信號(hào)通路并抑制細(xì)胞增殖[3-4]。曲妥珠單抗可改善早期HER2陽(yáng)性乳腺癌預(yù)后，也是HER2陽(yáng)性乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移后的一線治療方案[5]。但在乳腺癌的治療中，單用曲妥珠單抗反應(yīng)率較低，較高比例患者在用藥1年內(nèi)產(chǎn)生耐藥[6-8]，目前臨床對(duì)耐藥后治療策略尚未形成統(tǒng)一意見?；谏鲜鰡?wèn)題，本文對(duì)曲妥珠單抗的耐藥機(jī)制以及耐藥后治療策略進(jìn)行綜述。

1 曲妥珠單抗的耐藥機(jī)制

1.1 HER2基因擴(kuò)增與HER2核易位

HER2基因過(guò)表達(dá)或基因擴(kuò)增與乳腺癌預(yù)后相關(guān)，對(duì)曲妥珠單抗的治療效果也具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[9]。Adamczyk等[10]研究顯示，乳腺癌HER2基因高水平擴(kuò)增對(duì)曲妥珠單抗反應(yīng)率較高，患者生存期較長(zhǎng)。Wu等[11]研究也得出類似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)HER2基因擴(kuò)增水平越高，患者病理完全緩解(pathologic complete response，pCR)率越高，越不容易產(chǎn)生耐藥。上述研究提示HER2基因擴(kuò)增與曲妥珠單抗的療效相關(guān)，也可用于耐藥性預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估。HER2核易位可能在曲妥珠單抗耐藥的發(fā)生過(guò)程中扮演著重要角色。HER2位于細(xì)胞核中，可連接靶基因與啟動(dòng)子，調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)反應(yīng)。HER2核易位則可發(fā)揮轉(zhuǎn)錄因子功能，細(xì)胞核內(nèi)HER2激活STAT3，與CyclinD1啟動(dòng)子的反應(yīng)元件結(jié)合形成轉(zhuǎn)錄復(fù)合物并促使基因轉(zhuǎn)錄。研究顯示，HER2為曲妥珠單抗耐藥驅(qū)動(dòng)因子，曲妥珠單抗無(wú)法抑制STAT3/HER2/HER3復(fù)合物，導(dǎo)致其治療效應(yīng)下降，從而造成耐藥[12]。提示HER2核易位參與了曲妥珠單抗耐藥。

1.2 p95HER2過(guò)表達(dá)

p95HER2基因編碼HER2膜連接片段，該片段具有激酶活性但不存在胞外結(jié)構(gòu)，無(wú)法識(shí)別曲妥珠單抗并進(jìn)行有效結(jié)合。Sayanya等[13]對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的研究顯示，p95HER2/HER2值與腫瘤對(duì)曲妥珠單抗的治療反應(yīng)相關(guān)，該指標(biāo)越高，患者預(yù)后越差，可用于HER2分子靶向治療的效果預(yù)測(cè)。

1.3 抗體受體結(jié)合異常

近年來(lái)研究顯示，30%～95%的曲妥珠單抗耐藥乳腺癌患者中可見細(xì)胞表面黏蛋白4(Mucoprotein 4，Muc4)過(guò)表達(dá)[14]。Muc4可覆蓋HER2上結(jié)合曲妥珠單抗的結(jié)合位點(diǎn)，進(jìn)而阻礙二者結(jié)合，導(dǎo)致或加重耐藥；此外，Muc4可通過(guò)結(jié)合HER2促進(jìn)其磷酸化并激活下游信號(hào)通路，誘發(fā)曲妥珠單抗耐藥[15]。

1.4 PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路

大量研究證實(shí)超過(guò)25%的HER2陽(yáng)性乳腺癌存在PI3KCA基因突變，PI3KCA基因突變可引起相關(guān)酶活性顯著上升，導(dǎo)致PI3K/Akt通路異常激活[16-17]。PI3K/Akt信號(hào)通路中基因突變數(shù)越多，越易出現(xiàn)異常激活，腫瘤對(duì)曲妥珠單抗的反應(yīng)越差。PI3K/Akt通路的激活也與PTEN的下調(diào)或缺失相關(guān)，后者可特異性催化PIPC去磷酸化，進(jìn)而抑制PI3K/Akt通路[18]。因此PTEN下調(diào)或缺失可導(dǎo)致曲妥珠單抗耐藥。O′Brien等[19]研究顯示，靶向調(diào)控PI3K/mTOR可抑制乳腺癌曲妥珠單抗耐藥，作用機(jī)制與Akt的反饋激活相關(guān)，因此PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路異常是乳腺癌曲妥珠單抗耐藥的重要機(jī)制。

1.5 非受體酪氨酸激酶活性異常

非受體酪氨酸激酶Src陽(yáng)性表達(dá)與HER2表達(dá)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，可提示預(yù)后不佳[20]。Daverey等[21]研究顯示，乳腺癌細(xì)胞與間質(zhì)干細(xì)胞(Mesenchymal stem cells，MSCs)的相互作用可通過(guò)Src激活來(lái)誘發(fā)曲妥珠單抗耐藥。MSCs是乳腺癌曲妥珠單抗耐藥的強(qiáng)效誘導(dǎo)因子，可作為提升曲妥珠單抗治療效果的干預(yù)靶點(diǎn)。提示非受體酪氨酸激酶Src激活在曲妥珠單抗耐藥的發(fā)生中扮演著重要角色。

1.6 上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(Epithelial-mesenchymal transition，EMT)

腫瘤細(xì)胞在產(chǎn)生獲得性耐藥的過(guò)程中可出現(xiàn)間質(zhì)化趨勢(shì)，具備間質(zhì)分化特征的腫瘤細(xì)胞也可出現(xiàn)原發(fā)性耐藥[22]。因此EMT可能參與了抗腫瘤藥物耐藥性的發(fā)生。師銳贊等[23]通過(guò)細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，上皮黏附分子可通過(guò)誘導(dǎo)EMT促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移與耐藥，作用機(jī)制與Wnt/β-catenin信號(hào)通路調(diào)控相關(guān)。

1.7 微小核糖核酸(miRNA)與長(zhǎng)鏈非編碼RNA(lncRNA)

miRNA參與了腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移與侵襲整個(gè)過(guò)程[24]。目前已有多個(gè)miRNA被證實(shí)參與HER2陽(yáng)性乳腺癌細(xì)胞曲妥珠單抗耐藥。Sajadimajd等[25]研究發(fā)現(xiàn)，曲妥珠單抗敏感的人乳腺癌細(xì)胞株SKBR3 miR-182表達(dá)水平顯著較低，長(zhǎng)期用藥(9個(gè)月)可導(dǎo)致其表達(dá)水平上升，并出現(xiàn)耐藥，抑制miR-182表達(dá)可逆轉(zhuǎn)這種效應(yīng)，同時(shí)降低細(xì)胞侵襲與遷移活性。miR-21[26]和miR-26a-5p[27]等也被證實(shí)參與了曲妥珠單抗耐藥的產(chǎn)生。近年lncRNA在腫瘤耐藥性方面也得到了重視。Han等[28]研究顯示，lncRNA ZNF649-AS1可通過(guò)增強(qiáng)ATG5表達(dá)與自噬誘導(dǎo)曲妥珠單抗耐藥。lncRNA在乳腺癌曲妥珠單抗耐藥性發(fā)生中可能扮演著重要角色，為臨床干預(yù)提供了重要靶點(diǎn)。

2 HER2陽(yáng)性乳腺癌曲妥珠單抗耐藥后的治療策略

2.1 新型抗體類藥物

2.1.1 帕妥珠單抗與雙靶治療 帕妥珠單抗為第二個(gè)針對(duì)HER2的人源化單克隆抗體。帕妥珠單抗可與HER2胞外Ⅱ區(qū)域特異性結(jié)合，抑制HER2與HER3形成二聚體，阻斷其介導(dǎo)的信號(hào)通路[29]。帕妥珠單抗與曲妥珠單抗識(shí)別位點(diǎn)不同，可作為曲妥珠單抗耐藥后的替代藥物，二者聯(lián)合可提升患者獲益。Díaz-Acedo等[30]比較了帕妥珠單抗-曲妥珠單抗化療與曲妥珠單抗聯(lián)合化療用于乳腺癌新輔助治療的效果，結(jié)果顯示前者pCR率更高(70.0%vs.30.8%)，提示雙靶治療可提升HER2陽(yáng)性乳腺癌的臨床療效。

2.1.2 曲妥珠單抗-美坦新共軛復(fù)合物(Ado-trastuzumab emtansine，T-DM1) T-DM1中抗體為曲妥珠單抗及人源化抗HER2 IgG1，小分子細(xì)胞毒性藥物美坦新衍生物為微管抑制劑，其與微管蛋白結(jié)合后可中斷細(xì)胞微管網(wǎng)絡(luò)，造成細(xì)胞周期阻滯，并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[31]。T-DM1于2013年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于HER2陽(yáng)性晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療。基于EMILIA研究[32]和TH3RESA研究[33]，NCCN指南推薦其用于乳腺癌曲妥珠單抗治療失敗后的二線治療。劉婷等[34]的Meta分析顯示，相對(duì)于其他抗HER2藥物，T-DM1可延長(zhǎng)患者總生存期(Overall survival，OS)與無(wú)進(jìn)展生存期(Progression-free survival，PFS)，但≥3級(jí)的血小板減少、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，其可改善HER2陽(yáng)性乳腺癌患者預(yù)后，但應(yīng)重視不良反應(yīng)管理。

2.1.3 DS-8201 DS-8201為新型抗體藥物偶聯(lián)物(Antibody-drug conjugate，ADC)，是由人源抗HER2單克隆抗體與依沙替康衍生物(Dxd)通過(guò)肽基連接子偶合而成。DS-8201藥物抗體比(Drug-to-antibody radio，DAR)是T-DM1的8倍，還具有“旁觀者殺傷作用”，通過(guò)有效運(yùn)轉(zhuǎn)以及藥物載荷，殺死周邊的腫瘤細(xì)胞。因此DS-8201比T-DM1具有更強(qiáng)殺傷腫瘤能力。DESTINY-Breast 01研究顯示，HER2晚期乳腺癌患者應(yīng)用DS-8201后客觀緩解率(Objective response rate，ORR)為60.3%，疾病控制率(Disease control rate，DCR)高達(dá)97.3%[35]，該結(jié)果讓曲妥珠單抗耐藥的乳腺癌患者看到了曙光?；谠撗芯?，2019年12月美國(guó)FDA批準(zhǔn)Enhertu(DS-8201)用于已經(jīng)接受了≥2種抗HER2藥物但反應(yīng)不佳的乳腺癌治療，DS-8201成為抗HER2治療中T-DM1耐藥后的新選擇。DESTINY-Breast 03研究是第一個(gè)頭對(duì)頭直接對(duì)比T-DM1與DS-8201治療HER2陽(yáng)性乳腺癌療效的III期臨床試驗(yàn)[36]，截至2021年5月21日，研究結(jié)果顯示DS-8201組的中位PFS未到達(dá)(目前已超2年)，而T-DM1中位PFS僅為6.8個(gè)月，且DS-8201組ORR高達(dá)80%(80%vs.34%)，其中16.1%的患者達(dá)到pCR。DS-8201有望動(dòng)搖T-DM1在國(guó)際中二線治療的地位。

2.1.4 ARX788 ARX788是由抗HER2單克隆抗體連接兩個(gè)細(xì)胞毒藥物(AS269)組合而成，在2021年1月FDA授予快速通道資格，用于治療已接受過(guò)≥1種抗HER2治療的晚期或轉(zhuǎn)移性HER2陽(yáng)性乳腺癌患者。ZMC-ARX788-111是我國(guó)進(jìn)行的Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究[37]，在經(jīng)歷中位數(shù)六線治療的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者中，ARX788治療后ORR高達(dá)74%，DCR達(dá)到100%，提示在多線治療后的曲妥珠單抗耐藥患者中，ARX788抗腫瘤效果仍然顯著。

2.1.5 RC48-ADC RC48-ADC是我國(guó)首個(gè)創(chuàng)新ADC藥物，它由抗HER2單克隆抗體和一種抑制微管蛋白的甲基澳瑞他汀(MMAE)偶聯(lián)而成[38]。2021ASCO會(huì)議宣布RC48-ADC在HER2陽(yáng)性及低表達(dá)的進(jìn)展期乳腺癌中有效。C003 CANCER研究結(jié)果顯示HER2低表達(dá)患者中RC48-ADC單藥ORR為39.6%，中位PFS為5.7個(gè)月，藥物毒副反應(yīng)可耐受[39-41]。因此RC-48不僅可以作為曲妥珠單抗耐藥后的一種選擇，也為HER2低表達(dá)患者帶來(lái)曙光。

2.1.6 曲妥珠單抗類似物 Margetuximab為曲妥珠單抗類似物，與曲妥珠單抗作用相同，同時(shí)其優(yōu)化的Fc結(jié)構(gòu)域可促進(jìn)免疫系統(tǒng)參與抗腫瘤過(guò)程。SOPHIA是一項(xiàng)頭對(duì)頭、隨機(jī)和多中心研究[42]，入組患者既往均接受過(guò)HER2靶向治療且產(chǎn)生耐藥。結(jié)果顯示Margetuximab聯(lián)合化療組與曲妥珠單抗聯(lián)合化療組相比，Margetuximab聯(lián)合化療組患者疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)降低約24%(中位PFS：5.8個(gè)月vs.4.9個(gè)月，HR=0.76，95%CI：0.59～0.98)，且該組患者耐受性多數(shù)較好?；谠撗芯?，2020年FDA批準(zhǔn)了Margetuximab聯(lián)合化療用于治療接受過(guò)≥2種抗HER2靶向藥物治療的患者。伊尼妥單抗是我國(guó)自主研發(fā)的首個(gè)上市的創(chuàng)新抗HER2單抗，2020年獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，已被證實(shí)可延緩HER2晚期乳腺癌患者疾病進(jìn)展，并帶來(lái)生存上的獲益。

2.1.7 其他 SYD985的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示[43]，多線治療的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者中，SYD985治療組中位PFS長(zhǎng)于醫(yī)生選擇治療方案組，OS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此SYD985在HER2陽(yáng)性晚期乳腺癌的治療價(jià)值還有待探索。A166的Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究入組了57例晚期HER2陽(yáng)性患者[44]，A166有效劑量4.8 mg/kg與6.0 mg/kg的ORR和DCR也得到了優(yōu)異結(jié)果，提示A166在未來(lái)乳腺癌治療中有巨大前景。MRG002的Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究顯示，55例多線治療的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者接受高于推薦劑量的MRG002治療后ORR達(dá)55%，其在HER2低表達(dá)患者中也顯示出較為理想的初步效果。

2.2 信號(hào)通路抑制劑

2.2.1 酪氨酸酶抑制劑 目前已經(jīng)應(yīng)用到臨床的酪氨酸酶抑制劑包括拉帕替尼、阿法替尼、來(lái)那替尼、吡咯替尼與圖卡替尼。拉帕替尼為HER1及HER2雙靶點(diǎn)抑制劑，是繼曲妥珠單抗后第二個(gè)用于乳腺癌靶向治療的小分子藥物，可延長(zhǎng)患者OS與PFS[45]。黃文發(fā)等[45]對(duì)曲妥珠單抗治療后一線復(fù)發(fā)的HER2陽(yáng)性晚期乳腺癌的研究顯示，相對(duì)于繼續(xù)采用單藥曲妥珠單抗方案，采用拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗的患者ORR顯著提升(50%vs.28%)，中位PFS顯著延長(zhǎng)(7.3個(gè)月vs.4.8個(gè)月)。上述研究提示，對(duì)于曲妥珠單抗耐藥的患者，繼續(xù)使用曲妥珠單抗并輔以拉帕替尼是較為理想的選擇，但應(yīng)綜合考慮患者內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況與曲妥珠單抗停藥時(shí)間。此外，拉帕替尼可抑制p95HER2表達(dá)，是曲妥珠單抗治療后HER2表達(dá)水平下調(diào)或(和)p95HER2表達(dá)水平上升患者較為理想的選擇[46]。來(lái)那替尼為多靶點(diǎn)酪氨酸酶抑制劑，可阻斷HER1/HER2/HER4介導(dǎo)的信號(hào)通路，且作用不可逆。來(lái)那替尼于2017年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于早期HER2陽(yáng)性乳腺癌治療，ExteNET Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究顯示相對(duì)于安慰劑對(duì)照，其可顯著提升乳腺癌患者無(wú)病生存率與無(wú)浸潤(rùn)生存率[47]。Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)研究顯示，對(duì)于已經(jīng)采用曲妥珠單抗治療的進(jìn)展期HER2陽(yáng)性乳腺癌，來(lái)那替尼聯(lián)合曲妥珠單抗可提升抗腫瘤活性，16周無(wú)進(jìn)展生存率為44.8%，中位PFS為15.9周[48]。來(lái)那替尼也可用于HER2陽(yáng)性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移治療[49]，但臨床療效有待進(jìn)一步研究。

2.2.2 mTOR抑制劑 目前已得到臨床應(yīng)用的mTOR抑制劑包括依維莫司、西羅莫司、temsirolimus與AP23573等。依維莫司可通過(guò)抑制PI3K/Akt/mTOR通路異常激活來(lái)逆轉(zhuǎn)曲妥珠單抗耐藥，依維莫司、曲妥珠單抗聯(lián)合化療可改善HER2陽(yáng)性乳腺癌患者預(yù)后。BOLERO-3Ⅲ期臨床試驗(yàn)探討了依維莫司聯(lián)合曲妥珠單抗、長(zhǎng)春瑞濱治療曲妥珠單抗耐藥晚期乳腺癌的臨床效果，結(jié)果顯示相對(duì)于曲妥珠單抗+長(zhǎng)春瑞濱+安慰劑組，聯(lián)合依維莫司方案可延長(zhǎng)中位PFS(7.0個(gè)月vs.5.78個(gè)月，P<0.05)[50]。依維莫司可逆轉(zhuǎn)乳腺癌對(duì)曲妥珠單抗的耐藥性，延長(zhǎng)晚期乳腺癌患者PFS與OS，這種效應(yīng)在體外研究與體內(nèi)研究中均得到了證實(shí)[51-52]，可作為曲妥珠單抗耐藥后的抗腫瘤治療選擇之一。

2.2.3 PI3K/Akt抑制劑 目前已得到臨床研究的PI3K/Akt抑制劑包括Buparlisib、BAY 80-6946、MK-2206和曲西立濱等。BAY 80-6946為高選擇性PI3K抑制劑，體外研究顯示其可恢復(fù)乳腺癌細(xì)胞對(duì)曲妥珠單抗的敏感性[53]。Keegan等[16]發(fā)布的Ⅰb期臨床試驗(yàn)研究探討了Copanlisib(BAY 80-6946)對(duì)已采用曲妥珠單抗治療過(guò)的HER2陽(yáng)性晚期乳腺癌的治療效果(60 mg BAY 80-6946+2 mg曲妥珠單抗/每周)，結(jié)果顯示患者耐受性較好，聯(lián)合用藥可減少腫瘤進(jìn)展，但效果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。MK-2206為小分子Akt抑制劑，其與曲妥珠單抗聯(lián)合應(yīng)用的安全性較好，臨床效果也得到了證實(shí)[54]。

3 小結(jié)與展望

曲妥珠單抗的成功應(yīng)用是乳腺癌分子靶向治療的里程碑事件之一，但其耐藥性問(wèn)題顯著。HER2陽(yáng)性乳腺癌對(duì)曲妥珠單抗的耐藥機(jī)制涉及多個(gè)分子與多個(gè)信號(hào)通路，其中miRNA與lncRNA是近年研究的熱點(diǎn)，可通過(guò)進(jìn)一步體內(nèi)與體外研究尋求新的耐藥性監(jiān)測(cè)與干預(yù)靶點(diǎn)，并定位相關(guān)信號(hào)通路。聯(lián)合用藥是應(yīng)對(duì)曲妥珠單抗耐藥的基本思路，具體方案包括以曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的雙靶向治療、其他分子靶向藥物聯(lián)合化療、內(nèi)分泌治療等。近年有研究者提出了以生物標(biāo)志物為指導(dǎo)的序貫靶向治療，為HER2陽(yáng)性乳腺癌曲妥珠單抗耐藥后治療提供了新的思路，可在未來(lái)作進(jìn)一步研究與探討，以為患者提供個(gè)體化、安全性好的治療方案。