陳海珍 陳建國， 王高仁 朱健 潘敏俠 葛曉霞 黃勝 許容芳 沈愛國

鼻咽癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居耳鼻喉科惡性腫瘤首位，具有獨(dú)特的流行病學(xué)特征。全球約80%的鼻咽癌發(fā)生在中國，嚴(yán)重危害人們的健康和生命安全。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心(IARC)的數(shù)據(jù)顯示，2020年我國鼻咽癌新發(fā)病例6.2萬，死亡病例3.4萬例[1]。我國的鼻咽癌主要發(fā)生在廣東和廣西地區(qū)，其他地區(qū)的發(fā)病率與死亡率通常不高，因此報(bào)道并不多見。

由于鼻咽癌早期癥狀不典型，患者到醫(yī)院就診時(shí)一般以中晚期為主，治療效果通常較差。如何盡早發(fā)現(xiàn)，延長中晚期患者的生存，一直是全世界學(xué)者研究的重點(diǎn)。南通市腫瘤醫(yī)院(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)主要承擔(dān)南通地區(qū)及周邊城市的腫瘤防控和診治工作，本研究收集并選取了2002—2017年間319例鼻咽癌患者病例資料，就其臨床特征分布作描述性統(tǒng)計(jì)分析，為鼻咽癌的流行病學(xué)研究及防治提供參考信息。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2002年1月—2017年12月南通市腫瘤醫(yī)院(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)出院診斷按國際疾病分類ICD-10[2]編碼為C11的鼻咽癌患者的住院資料1 283例。納入臨床分期、TNM分期及病理資料齊全的319例患者。鼻咽癌的TNM分期以2017AJCC第八版為標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)導(dǎo)入并查閱首診鼻咽癌入(出)院患者資料，調(diào)查內(nèi)容包括患者性別、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、最近一次出院時(shí)間、臨床癥狀、臨床分期、TNM分期、病理類型及生存轉(zhuǎn)歸等。隨訪采用電話隨訪、上門隨訪等主動(dòng)隨訪并結(jié)合與腫瘤隨訪登記數(shù)據(jù)和死因監(jiān)測數(shù)據(jù)相匹配的被動(dòng)隨訪方式[4]，隨訪截止日期為2020年12月31日。

1.3 資料分析

導(dǎo)入鼻咽癌入(出)院患者資料，應(yīng)用Excel電子表格相關(guān)工具對(duì)資料信息進(jìn)行匯總、整理，分析患者年齡性別分布、病程時(shí)間、臨床癥狀、臨床分期、TNM分期、病理類型分布和總?cè)朐捍螖?shù)等特征。用SPSS 22.0軟件對(duì)所有入院的鼻咽癌患者開展預(yù)后隨訪并作生存率分析。

2 結(jié)果2.1 鼻咽癌患者年齡及性別分布

319例鼻咽癌患者中，男性221例(69.28%)，女性98例(30.72%)，男女比例為2.26∶1?；颊吣挲g最小為16歲，最大為83歲，中位年齡為55歲。病例主要集中在40～69歲，占總數(shù)的78.37%(圖1)。

2.2 鼻咽癌患者住院病程分布特點(diǎn)

從首次來院就診到最后一次出院，病程最短時(shí)間9天，最長住院間隔時(shí)間為162.02個(gè)月，中位時(shí)間為5.02個(gè)月。住院病程在1個(gè)月以內(nèi)者占7.21%，超過6個(gè)月者占50.47%(表1)。

表1 鼻咽癌患者住院病程時(shí)間分布

2.3 鼻咽癌患者首診癥狀分析

鼻咽癌患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，43.57%的患者出現(xiàn)鼻部癥狀(鼻衄和鼻塞等)，40.44%的患者伴有頸部腫物，25.08%的患者伴有一側(cè)或雙側(cè)耳鳴、耳悶鼻塞感或聽力下降等耳部癥狀(耳悶脹感、聽力下降等)，21.32%的患者有頭痛的表現(xiàn)，3.13%主要表現(xiàn)為眼部癥狀(復(fù)視、眼球固定、視力下降等)，4.08%的患者伴有面部麻木癥狀(圖2)。

圖2 鼻咽癌患者首診癥狀構(gòu)成

2.4 鼻咽癌患者臨床分期特點(diǎn)

鼻咽癌患者從TNM分期看，T分類中：T1～T2共124例(38.87%)，T3～T4共103例(32.29%)；N分類中：N0共33例(10.34%)，N1～N2共176例(55.17%)；M分類中：以局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主，其中48例(15.05%)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(表2)。

表2 鼻咽癌病例TNM及臨床分期

2.5 鼻咽癌患者病理類型分布

根據(jù)鼻咽癌世界衛(wèi)生組織(WHO)病理分型(2005)版，319例患者中以非角化型癌占絕大多數(shù)(99.69%)，其中非角化型未分化癌314例，占98.43%，非角化型分化癌4例，占1.26%；角化型鱗狀細(xì)胞癌僅1例，占0.31%(表3)。

表3 鼻咽癌患者病理組織類型分布

2.6 鼻咽癌患者住院次數(shù)及首次入院時(shí)間分布特征

鼻咽癌患者首次入院者在2002—2017年各年度分布呈不斷上升趨勢?；颊咦≡捍螖?shù)以2～5次為主，占53.61%；住院1次者占20.06%；最多達(dá)21次；患者平均住院4.48±3.71次(表4)。

表4 鼻咽癌患者住院次數(shù)分布

2.7 鼻咽癌患者生存率

鼻咽癌患者的5年和10年觀察生存率男性分別為77.75%和12.09%，女性分別為66.97%和6.86%，男性生存率高于女性，Log-rank趨勢檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)(圖3)。鼻咽癌患者的中位生存期為79個(gè)月，其中早期(Ⅰ、Ⅱ期)病例為88個(gè)月，中晚期(Ⅲ、ⅣA、ⅣB期)為74個(gè)月；5年和10年觀察生存率在早期患者中分別為77.50%和21.51%，在中晚期患者中分別為72.96%和4.90%，經(jīng)Log-rank趨勢檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)(圖4)。

圖3 男性與女性鼻咽癌患者觀察生存率

圖4 早期與中晚期鼻咽癌患者觀察生存率

3 討論

鼻咽癌是一種源于鼻咽黏膜上皮的惡性腫瘤[5]，常發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁，生長位置十分隱蔽，而鼻塞、涕血、耳鳴和頭痛等早期癥狀并不能引起人們的高度警覺，患者就診時(shí)病情一般較晚。鼻咽癌有顯著的地理分布特點(diǎn)，亞洲人群中的發(fā)病率相對(duì)較高[6]，而又以中國人群的發(fā)病率為最高，2016年發(fā)病率和死亡率分別為3.76/10萬和1.93/10萬[7]；其中中國南方又是我國的鼻咽癌高發(fā)區(qū)[8]。江蘇省南通市的鼻咽癌并不是最常見的惡性腫瘤，但南通市腫瘤醫(yī)院既往對(duì)癌癥患者的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，鼻咽癌在2002—2012年間位列主要惡性腫瘤第十位[9]。本文將進(jìn)一步探討分析鼻咽癌患者構(gòu)成、分布規(guī)律及變化趨勢，為鼻咽癌早期發(fā)現(xiàn)、早期篩查和科學(xué)防治提供參考信息。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，南通市鼻咽癌好發(fā)于男性，男性是女性的2.26倍，略低于全國的2.43倍[7]、江蘇的2.46倍[10]，但高于美國的2.13倍[6]。鼻咽癌中位年齡55歲，大于雷林等[11]報(bào)道的47歲，也高于美國西班牙裔白人及黑人的平均發(fā)病年齡[6]。男性主要集中在40～69歲，占總數(shù)的80.99%，而女性的發(fā)病年齡高峰分布并不明顯。男女性年齡組分布與全國、江蘇的分布趨勢基本一致[10，12-13]，提示鼻咽癌的重點(diǎn)篩查、防治對(duì)象應(yīng)主要針對(duì)中老年人群。從病理分型上看，本研究資料以非角化型未分化癌為主，占總病例數(shù)的98.43%，這與張娜等[14]研究的未分化型非角化癌較為普遍，約占總數(shù)的90%以上的結(jié)果基本一致。

鼻咽癌早期的癥狀并不具有特異性，因此臨床發(fā)現(xiàn)的病例以中晚期為主[15]，發(fā)病的臨床癥狀特點(diǎn)也較多。本文數(shù)據(jù)顯示，接近半數(shù)(43.57%)的患者出現(xiàn)鼻部癥狀，如回吸性涕中帶血、鼻塞等；頸部淋巴結(jié)腫大也是常見表現(xiàn)，40.44%的患者伴發(fā)有頸部腫物；25.08%的患者伴有一側(cè)或雙側(cè)耳鳴、耳悶鼻塞感或聽力下降；21.32%的患者有頭痛的表現(xiàn)；眼部主要表現(xiàn)為視物模糊，占3.13%；4.08%的患者伴有面部麻木。TNM分期顯示，T分類中：T1～T2(39.18%)與T3～T4(32.29%)相當(dāng)；N分類中以N1～N2為主(55.17%)；M分類中以局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主，74.61%未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌病例以中晚期為主，Ⅲ期最多(40.13%)，Ⅳ期次之(37.62%)。生存期分析結(jié)果顯示，早期病例的中位生存期(88個(gè)月)顯著高于中晚期病例(74個(gè)月)；早期病例的5年觀察生存率(77.50%)顯著高于中晚期病例(72.96%)；而在更長期的10年生存率上，早期病例(21.51%)與中晚期病例(4.90%)差異更大。我國兩廣地區(qū)是鼻咽癌的高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，多年來在鼻咽癌的防治上取得了較大的進(jìn)步，文獻(xiàn)報(bào)告其5年觀察生存率在1990—1996年為86.7%，而在2008—2012年達(dá)到了99.3%[16]，這可能與兩個(gè)地區(qū)多年來開展鼻咽癌的早診早治工作取得的進(jìn)展有關(guān)。這表明本研究早期病例的占比可能不高，而且也表明在鼻咽癌的治療上，還有很大的提升的空間，鼻咽癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療，值得引起進(jìn)一步的重視。

鼻咽癌對(duì)放射性敏感，放射治療已成為臨床治療鼻咽癌的主要方式，其中適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)已成為鼻咽癌治療的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[17]。但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因，近年來大量臨床實(shí)踐已證明聯(lián)合治療有比較好的效果，因此對(duì)中晚期鼻咽癌患者常采用放射治療聯(lián)合化學(xué)治療、分子靶向治療、免疫治療等綜合治療模式[18-19]。從本文的臨床病程分布特點(diǎn)可以看出，55.80%的患者住院治療病程超過6個(gè)月，且需要多次住院治療，患者平均住院4.48次，最長可達(dá)21次。因此，如何提高鼻咽癌患者早診率和臨床治療效果、有效控制轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是鼻咽癌的治療關(guān)鍵。已有研究報(bào)道[20-21]，鼻咽癌組織中梭形癌細(xì)胞具有上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化和腫瘤干細(xì)胞特性，以及存在腫瘤出芽現(xiàn)象，兩者可分別作為鼻咽癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和早期侵襲的有價(jià)值形態(tài)學(xué)標(biāo)志。此外，新近的研究證明[22]，鼻咽癌循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)以及游離DNA均可作為患者早期診治的一個(gè)有效措施。

鼻咽癌的病因尚不十分清楚，較多的研究顯示鼻咽癌可能與種族、地理環(huán)境、膳食因素、EB病毒、遺傳基因或家族史等有關(guān)[6，23-24]。本文主要針對(duì)患者的住院記錄開展分析，因此尚不能提供可能的危險(xiǎn)因素的證據(jù)，這是本文的一個(gè)局限之處。但本研究為了解南通市鼻咽癌的患病情況、有針對(duì)性地開展鼻咽癌的早診早治、提高治療療效、采取防治措施提供了參考依據(jù)。同時(shí)，本研究下一步也將建議臨床學(xué)科開展針對(duì)性的研究，在早診早治、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面共同探索，以更好地提高鼻咽癌患者早診率、有效降低和控制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步提高患者生存率。