宋玫靜，戴淑青

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東省青島市中醫(yī)醫(yī)院(市海慈醫(yī)院) 治未病科，山東 青島 266033)

1 概 述

青光眼是以視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞(RGCs)的變性和視神經(jīng)軸突的進行性損害為特征，并快速繼發(fā)相應的視野受損不可逆變化的一組與病理性眼壓升高有關的臨床綜合征或眼病[1]。其臨床表現(xiàn)主要為眼壓升高，視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的變性和壞死、視野缺損，終至失明。根據(jù)結合前房角鏡所見，青光眼可以分為開角型和閉角型2種類型。閉角型青光眼(PACG)的臨床特征是虹膜小梁接觸(≥270°)，原因是前房現(xiàn)有的狹窄角度關閉，視神經(jīng)病變和視野改變，導致房水流出梗阻，眼壓升高[2]。

青光眼，祖國醫(yī)學稱為“五風內障”，是不可逆性致盲眼病的一種，在其認識和防治上，從戰(zhàn)國末期到明清時期，各代中醫(yī)名家為我們留下了豐富的經(jīng)驗資料[3]。例如隋唐時期的眼科專著《龍樹眼論》就有關于“五風內障”即青光眼針藥結合治療的記載：“失目……急服……羚羊角湯……及針丘墟、解溪穴……針開諸穴，散出惡風……?！背械渤欣显诹?jīng)辨證針法中關于少陽病的論述是以“口苦、咽干、目?！睘樯訇柌≈峋V，蓋少陽居半表半里之位，口咽目三者，不可謂之表，又不可謂之里，是表之入里、里之出表處，所謂半表半里也。目眩為視物昏亂。承老認為，此三癥皆為熱性向上所致，即中醫(yī)所謂之“少陽三焦相火不潛”或“肝膽之火炎上”。

戴淑青主任醫(yī)師為山東名中醫(yī)藥專家，山東針灸協(xié)會副會長，山東省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目專家，業(yè)醫(yī)30余載，臨證經(jīng)驗豐富，以針藥結合調理亞健康、治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病見長。戴主任以承老六經(jīng)辨證的針灸思想為基礎，從發(fā)病部位和癥狀入手，采用“和解少陽”針法治療閉角型青光眼，其治療思路介紹如下：肝開竅于目，肝膽相表里，少陽經(jīng)絡起于眼角，三焦經(jīng)絡合于目眶；閉角型青光眼臨床癥狀多見眼脹眼澀視物不清，可視為少陽病提綱之“目?！?。少陽經(jīng)腑本奇恒中清，中正稚少，若其樞機不利，則易怫郁化熱、壅滯生瘀。由此可具體結合患者的臨床癥狀推測，部分閉角型青光眼患者的病機為：少陽氣機郁而不伸，使氣血津液運行失常，相火妄而不位，以致目絡多瘀多積，視物不清。因此，若少陽氣機升降正常，則可令相火歸位、水道通調，不使其聚生瘀阻。故戴主任另辟蹊徑，以“少陽”為基礎，通過舒暢及調和的針刺方法，為臟腑及經(jīng)絡調整氣機、祛邪通絡，其經(jīng)絡氣血調和通暢則視物自明。

戴主任所采用的“和解少陽”針刺法以外關、丘墟為主穴，其尋穴、取穴均有特色之處，其配穴風池的選取戴主任也有自己的心得：在治療前，先察病脈，病脈多弦或弦滑；再察結節(jié)，針刺外關穴和丘墟穴前，兩穴附近進行循按，臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，少陽樞機不利者，外關、丘墟處往往存在壓痛，皮下可觸及結節(jié)感，針刺其結節(jié)痛點時，針感更為明顯，行針后再次診脈，脈象較針前多趨于平緩，結節(jié)范圍大多也可縮小甚至消失。

外關：針刺前在外關周圍進行揣穴，取有結節(jié)處，針尖向上與皮膚呈30°～60°進針，針刺深度為1寸～1.5寸，小幅度捻轉得氣后行針約1 min，行捻轉平補平瀉法，捻轉角度約180°，捻轉速度約100次～120次/min，行針時令患者配合深呼吸。

丘墟：針刺時針尖向上斜刺進針法，與腳踝部皮膚呈45°～60°，針刺深度約0.5寸～0.8寸，小幅度捻轉得氣后行針約1分鐘，行捻轉平補平瀉法，捻轉角度約180°，捻轉速度約100次～120次/min,針刺后患者可感頭目清亮。

風池：令患者先取坐位，針尖自后向鼻尖方向斜刺，進針深度為0.5～0.9寸，得氣后行小幅度提插，平補平瀉，同時詢問患者針感，若患者表述局部出現(xiàn)明顯脹感且向顳側發(fā)生感傳，即可出針?；颊唢L池穴出針后，由坐位轉為仰臥位，繼續(xù)針刺余穴。

2 典型病例

林×，男，65歲，因“自覺雙眼脹澀，晨起眼眵多”于2020年11月16日至青島眼科醫(yī)院就診。?？茩z查：視力右眼0.8，左眼0.8；非接觸式眼壓計測量示：右眼26.6 mmHg，左眼24.9 mmHg；超聲生物顯微鏡(UBM)報告單示：右眼前方淺，顳下、顳側、顳上、鼻下房角狹窄，余方向房角關閉，晶體膨脹，位置前移，懸韌帶極薄弱，鼻上方著；左眼前方淺，顳下、顳側、顳上、鼻下房角及窄，余方向房角關閉，晶體膨脹，位置前移著，順時針3點～6點鐘著，懸韌帶極薄弱；A/B超聲報告示：雙眼玻璃體內見光點，A超回聲中低，后運動明顯，后界膜高起，提示雙眼符合玻璃體渾濁(后脫離)影像學特征。

刻下癥：口干口苦，納可，眠可，大便可，夜尿1次～2次；舌暗胖，有瘀斑，苔剝脫，舌底脈絡迂曲，脈右關細浮滑，余脈沉。

西醫(yī)診斷：慢性閉角型青光眼(雙眼)，玻璃體渾濁(雙眼)。

中醫(yī)診斷：五風內障(少陽失樞，腎氣不足)。

治則：和解少陽，補益肝腎。

取穴：外關、丘墟、風池、百會、上星、陽白、太沖、合谷、太溪。

針刺操作：外關、丘墟、風池操作方法如前文所述，余穴按常規(guī)針刺方法，平補平瀉。

治療時間：每15 min行針1次，留針30 min。每周治療2次～3次，維持治療時每周治療1次。

注意事項：手法上，對于眼區(qū)周圍的穴位，有氣至感即可，不可過分追求強烈的得氣感。其余諸穴要求得氣和氣至病所。

治療結果：2020年12月23日于青島市中醫(yī)醫(yī)院眼科門診復查眼壓示：右眼19 mmHg左眼20 mmHg眼壓正常(正常參考值10 mmHg～21 mmHg)，且眼脹眼澀消失。

按語：患者眼脹眼澀兼視物不清伴有口干口苦，乃肝膽氣滯，少陽失樞，升清降濁失常。氣血津液不能濡養(yǎng)睛明，導致多瘀多積，目絡受損，治以疏利少陽氣機為主，兼以調補肝腎。上肢取穴以外關為核心，《靈樞·經(jīng)脈》有云：“手少陽之別，名曰外關?！蓖怅P為手少陽之絡，與陽維脈相通，陽維有維系聯(lián)絡諸陽經(jīng)之作用。十二經(jīng)絡中，足陽明胃經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)均以本經(jīng)或支脈，或別出之正經(jīng)連于目系。因此，以外關為核心，不僅可以疏泄肝膽的上逆之氣，更是通過溝通少陽與陽維，調暢諸陽經(jīng)達目的通道，配以風池、百會、上星、陽白清頭明目，通利宮竅，維系目系的清靈。下肢取穴以丘墟為核心，《子午流注說難》有云：“丘墟乃足少陽膽經(jīng)原穴，丘之大者曰墟。墟有升高之意，膽六腧穴至此，轉而高升，故名丘墟?！薄鹅`樞·口問》曰：“上氣不足……目為之眩……補足外踝下留之。”丘墟疏肝利膽，泄熱通經(jīng)，合谷主氣，太沖主血，太溪滋腎填精，此四穴分別為足少陽膽經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的原穴。原者，三焦之尊號也，故所止輒為原。故以丘墟為核心，配以合谷、太沖、太溪，通利三焦，驅邪補虛，培根固本。