宋玫靜，戴淑青

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省青島市中醫(yī)醫(yī)院(市海慈醫(yī)院) 治未病科，山東 青島 266033)

1 概 述

青光眼是以視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGCs)的變性和視神經(jīng)軸突的進(jìn)行性損害為特征，并快速繼發(fā)相應(yīng)的視野受損不可逆變化的一組與病理性眼壓升高有關(guān)的臨床綜合征或眼病[1]。其臨床表現(xiàn)主要為眼壓升高，視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的變性和壞死、視野缺損，終至失明。根據(jù)結(jié)合前房角鏡所見，青光眼可以分為開角型和閉角型2種類型。閉角型青光眼(PACG)的臨床特征是虹膜小梁接觸(≥270°)，原因是前房現(xiàn)有的狹窄角度關(guān)閉，視神經(jīng)病變和視野改變，導(dǎo)致房水流出梗阻，眼壓升高[2]。

青光眼，祖國醫(yī)學(xué)稱為“五風(fēng)內(nèi)障”，是不可逆性致盲眼病的一種，在其認(rèn)識和防治上，從戰(zhàn)國末期到明清時期，各代中醫(yī)名家為我們留下了豐富的經(jīng)驗資料[3]。例如隋唐時期的眼科專著《龍樹眼論》就有關(guān)于“五風(fēng)內(nèi)障”即青光眼針?biāo)幗Y(jié)合治療的記載：“失目……急服……羚羊角湯……及針丘墟、解溪穴……針開諸穴，散出惡風(fēng)……?！背械渤欣显诹?jīng)辨證針法中關(guān)于少陽病的論述是以“口苦、咽干、目?！睘樯訇柌≈峋V，蓋少陽居半表半里之位，口咽目三者，不可謂之表，又不可謂之里，是表之入里、里之出表處，所謂半表半里也。目眩為視物昏亂。承老認(rèn)為，此三癥皆為熱性向上所致，即中醫(yī)所謂之“少陽三焦相火不潛”或“肝膽之火炎上”。

戴淑青主任醫(yī)師為山東名中醫(yī)藥專家，山東針灸協(xié)會副會長，山東省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目專家，業(yè)醫(yī)30余載，臨證經(jīng)驗豐富，以針?biāo)幗Y(jié)合調(diào)理亞健康、治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病見長。戴主任以承老六經(jīng)辨證的針灸思想為基礎(chǔ)，從發(fā)病部位和癥狀入手，采用“和解少陽”針法治療閉角型青光眼，其治療思路介紹如下：肝開竅于目，肝膽相表里，少陽經(jīng)絡(luò)起于眼角，三焦經(jīng)絡(luò)合于目眶；閉角型青光眼臨床癥狀多見眼脹眼澀視物不清，可視為少陽病提綱之“目?！薄Ｉ訇柦?jīng)腑本奇恒中清，中正稚少，若其樞機(jī)不利，則易怫郁化熱、壅滯生瘀。由此可具體結(jié)合患者的臨床癥狀推測，部分閉角型青光眼患者的病機(jī)為：少陽氣機(jī)郁而不伸，使氣血津液運(yùn)行失常，相火妄而不位，以致目絡(luò)多瘀多積，視物不清。因此，若少陽氣機(jī)升降正常，則可令相火歸位、水道通調(diào)，不使其聚生瘀阻。故戴主任另辟蹊徑，以“少陽”為基礎(chǔ)，通過舒暢及調(diào)和的針刺方法，為臟腑及經(jīng)絡(luò)調(diào)整氣機(jī)、祛邪通絡(luò)，其經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)和通暢則視物自明。

戴主任所采用的“和解少陽”針刺法以外關(guān)、丘墟為主穴，其尋穴、取穴均有特色之處，其配穴風(fēng)池的選取戴主任也有自己的心得：在治療前，先察病脈，病脈多弦或弦滑；再察結(jié)節(jié)，針刺外關(guān)穴和丘墟穴前，兩穴附近進(jìn)行循按，臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，少陽樞機(jī)不利者，外關(guān)、丘墟處往往存在壓痛，皮下可觸及結(jié)節(jié)感，針刺其結(jié)節(jié)痛點時，針感更為明顯，行針后再次診脈，脈象較針前多趨于平緩，結(jié)節(jié)范圍大多也可縮小甚至消失。

外關(guān)：針刺前在外關(guān)周圍進(jìn)行揣穴，取有結(jié)節(jié)處，針尖向上與皮膚呈30°～60°進(jìn)針，針刺深度為1寸～1.5寸，小幅度捻轉(zhuǎn)得氣后行針約1 min，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，捻轉(zhuǎn)角度約180°，捻轉(zhuǎn)速度約100次～120次/min，行針時令患者配合深呼吸。

丘墟：針刺時針尖向上斜刺進(jìn)針法，與腳踝部皮膚呈45°～60°，針刺深度約0.5寸～0.8寸，小幅度捻轉(zhuǎn)得氣后行針約1分鐘，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，捻轉(zhuǎn)角度約180°，捻轉(zhuǎn)速度約100次～120次/min,針刺后患者可感頭目清亮。

風(fēng)池：令患者先取坐位，針尖自后向鼻尖方向斜刺，進(jìn)針深度為0.5～0.9寸，得氣后行小幅度提插，平補(bǔ)平瀉，同時詢問患者針感，若患者表述局部出現(xiàn)明顯脹感且向顳側(cè)發(fā)生感傳，即可出針?；颊唢L(fēng)池穴出針后，由坐位轉(zhuǎn)為仰臥位，繼續(xù)針刺余穴。

2 典型病例

林×，男，65歲，因“自覺雙眼脹澀，晨起眼眵多”于2020年11月16日至青島眼科醫(yī)院就診。?？茩z查：視力右眼0.8，左眼0.8；非接觸式眼壓計測量示：右眼26.6 mmHg，左眼24.9 mmHg；超聲生物顯微鏡(UBM)報告單示：右眼前方淺，顳下、顳側(cè)、顳上、鼻下房角狹窄，余方向房角關(guān)閉，晶體膨脹，位置前移，懸韌帶極薄弱，鼻上方著；左眼前方淺，顳下、顳側(cè)、顳上、鼻下房角及窄，余方向房角關(guān)閉，晶體膨脹，位置前移著，順時針3點～6點鐘著，懸韌帶極薄弱；A/B超聲報告示：雙眼玻璃體內(nèi)見光點，A超回聲中低，后運(yùn)動明顯，后界膜高起，提示雙眼符合玻璃體渾濁(后脫離)影像學(xué)特征。

刻下癥：口干口苦，納可，眠可，大便可，夜尿1次～2次；舌暗胖，有瘀斑，苔剝脫，舌底脈絡(luò)迂曲，脈右關(guān)細(xì)浮滑，余脈沉。

西醫(yī)診斷：慢性閉角型青光眼(雙眼)，玻璃體渾濁(雙眼)。

中醫(yī)診斷：五風(fēng)內(nèi)障(少陽失樞，腎氣不足)。

治則：和解少陽，補(bǔ)益肝腎。

取穴：外關(guān)、丘墟、風(fēng)池、百會、上星、陽白、太沖、合谷、太溪。

針刺操作：外關(guān)、丘墟、風(fēng)池操作方法如前文所述，余穴按常規(guī)針刺方法，平補(bǔ)平瀉。

治療時間：每15 min行針1次，留針30 min。每周治療2次～3次，維持治療時每周治療1次。

注意事項：手法上，對于眼區(qū)周圍的穴位，有氣至感即可，不可過分追求強(qiáng)烈的得氣感。其余諸穴要求得氣和氣至病所。

治療結(jié)果：2020年12月23日于青島市中醫(yī)醫(yī)院眼科門診復(fù)查眼壓示：右眼19 mmHg左眼20 mmHg眼壓正常(正常參考值10 mmHg～21 mmHg)，且眼脹眼澀消失。

按語：患者眼脹眼澀兼視物不清伴有口干口苦，乃肝膽氣滯，少陽失樞，升清降濁失常。氣血津液不能濡養(yǎng)睛明，導(dǎo)致多瘀多積，目絡(luò)受損，治以疏利少陽氣機(jī)為主，兼以調(diào)補(bǔ)肝腎。上肢取穴以外關(guān)為核心，《靈樞·經(jīng)脈》有云：“手少陽之別，名曰外關(guān)?！蓖怅P(guān)為手少陽之絡(luò)，與陽維脈相通，陽維有維系聯(lián)絡(luò)諸陽經(jīng)之作用。十二經(jīng)絡(luò)中，足陽明胃經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)均以本經(jīng)或支脈，或別出之正經(jīng)連于目系。因此，以外關(guān)為核心，不僅可以疏泄肝膽的上逆之氣，更是通過溝通少陽與陽維，調(diào)暢諸陽經(jīng)達(dá)目的通道，配以風(fēng)池、百會、上星、陽白清頭明目，通利宮竅，維系目系的清靈。下肢取穴以丘墟為核心，《子午流注說難》有云：“丘墟乃足少陽膽經(jīng)原穴，丘之大者曰墟。墟有升高之意，膽六腧穴至此，轉(zhuǎn)而高升，故名丘墟?！薄鹅`樞·口問》曰：“上氣不足……目為之?！a(bǔ)足外踝下留之?！鼻鹦媸韪卫?，泄熱通經(jīng)，合谷主氣，太沖主血，太溪滋腎填精，此四穴分別為足少陽膽經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的原穴。原者，三焦之尊號也，故所止輒為原。故以丘墟為核心，配以合谷、太沖、太溪，通利三焦，驅(qū)邪補(bǔ)虛，培根固本。