蔣 運(yùn)，楊孝芳

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

玫瑰痤瘡又稱(chēng)酒渣鼻，多因食用辛辣刺激食物、飲酒、高溫和冷熱刺激、精神緊張及情緒激動(dòng)、內(nèi)分泌障礙等誘發(fā)和加重，常表現(xiàn)為面部中央持續(xù)性發(fā)紅、丘疹、潮紅等[1]。好發(fā)于中青年人，給患者的學(xué)習(xí)、工作及心理帶來(lái)了巨大的影響。目前，臨床上關(guān)于玫瑰痤瘡的治療主要以抗生素、激素、角質(zhì)剝脫劑等西藥和激光治療為主，在急性期可有效控制癥狀，但長(zhǎng)期使用則不可避免很多副作用，如產(chǎn)生耐藥性、免疫力降低等[2]。中醫(yī)治療皮膚病方法多樣，且療效顯著，其治療重視體質(zhì)的調(diào)理，從根本入手，改善引發(fā)患者疾病的內(nèi)因，降低皮膚病的復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療方法，能夠減少血絲及丘疹，使患者面部顏色變淺的同時(shí)也能改善患者的生活質(zhì)量[2～3]。目前關(guān)于玫瑰痤瘡的治療單純使用一種方法效果并不理想，楊孝芳教授在門(mén)診以“天-地-人三部”配穴理論分析患者病情，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，療效顯著，故總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床治療本病提供一種新的思路。

1 玫瑰痤瘡的病因病機(jī)

1.1 玫瑰痤瘡的中醫(yī)病因病機(jī)

玫瑰痤瘡歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“酒渣鼻”范疇，《中醫(yī)外科學(xué)》中論述了本病的病因病機(jī)主要為氣滯血瘀、熱毒蘊(yùn)膚及肺胃熱盛?！鹅`樞》曰：“諸陽(yáng)之會(huì)，皆在于面”。頭面部為諸陽(yáng)之會(huì)，因此人體的氣血運(yùn)行情況可在頭面部得到相應(yīng)的體現(xiàn)，風(fēng)熱、火毒為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，頭面部為人體最上方，故血熱之癥狀易上浮于面?！夺t(yī)宗金鑒·卷六十五·鼻部》載:“此證生于鼻準(zhǔn)頭及鼻兩邊。由胃火熏肺，更因風(fēng)寒外束，血瘀凝結(jié)。故先紅后紫，久變?yōu)楹?，最為纏綿?！薄睹麽t(yī)指掌》載:“鼻齄，赤鼻也，由飲酒血熱熏肺，外遇風(fēng)寒，血凝不散而赤色，亦有不飲自赤者，肺風(fēng)血熱故也?！薄锻饪普凇氛J(rèn)為:“肺風(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種。粉刺屬肺，鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散。所謂有諸內(nèi)，形諸外?！庇纱丝梢缘贸觯L(fēng)寒之邪夾雜內(nèi)熱，搏結(jié)于氣血，上犯于鼻部，氣血運(yùn)行不暢，血熱瘀結(jié)于鼻而成此病。在臨床上，玫瑰痤瘡患者多表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑、丘疹，常因外界溫度及情緒變化而加重，血中瘀熱，常破血妄行，則見(jiàn)顏面部脈絡(luò)擴(kuò)張，紅斑隱隱，如若外界溫度過(guò)高，內(nèi)外之邪相互搏結(jié)，故加重紅斑情況，使患者皮損部位感灼熱刺痛或者瘙癢。肝主疏泄，亦主藏血，體陰而用陽(yáng)，若患者情志抑郁，肝氣不舒，氣郁化火，則能加重患者癥狀。

1.2 玫瑰痤瘡的西醫(yī)病因病機(jī)

以往的文獻(xiàn)及教科書(shū)習(xí)慣將玫瑰痤瘡稱(chēng)為酒渣鼻，使得臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)存在一定的誤區(qū)，導(dǎo)致治療方法混亂。錯(cuò)誤的治療方法及不當(dāng)?shù)钠べ|(zhì)激素外用又會(huì)誘發(fā)加重病情，故加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)尤為重要。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，玫瑰痤瘡是一種累及面部皮膚血管和毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病[4]，本病早期可表現(xiàn)為面部陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，繼而出現(xiàn)丘疹、化瘡，長(zhǎng)期不予治療可產(chǎn)生鼻贅為特征的肥大增生性改變。目前，關(guān)于玫瑰痤瘡的病因病機(jī)尚無(wú)定論，但是臨床多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，本病是因多種原因造成的慢性炎癥性皮膚疾病，可能與感染、紫外線、內(nèi)分泌失調(diào)、酒精、洗臉?biāo)疁囟冗^(guò)高等引起免疫、神經(jīng)、血管調(diào)節(jié)障礙有關(guān)[5～6]。鼻贅發(fā)生和加重的重要因素有中、重度的毛囊蠕形螨、幽門(mén)螺旋桿菌感染、皮膚屏障的受損、天然免疫失調(diào)、神經(jīng)血管異常等[7]，絲氨酸蛋白酶和抗菌肽參與了皮膚炎癥反應(yīng)。

2 “天-地-人三部”配穴法的理論依據(jù)及處方思路

楊孝芳教授在臨床上根據(jù)“天-地-人三部”配穴理論，總結(jié)出運(yùn)用針刺治療玫瑰痤瘡的穴位處方，即四白、迎香、太陽(yáng)、頰車(chē)、關(guān)元、氣海、曲池、合谷、木穴、血海、太沖透涌泉、駟馬、外三關(guān)、上三黃?，F(xiàn)簡(jiǎn)析該針刺法的理論依據(jù)及處方思路。

2.1 “天-地-人三部”配穴法的理論依據(jù)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)深受“天人合一”哲學(xué)思想的影響，故在針灸取穴上也出現(xiàn)了“天、地、人”三才的取穴規(guī)律?！疤?地-人三部”配穴法源于《針灸神書(shū)》“針有孔穴，按天地人三才，涌泉與璇璣、百會(huì)”。原指涌泉與璇璣、百會(huì)三穴，分別位于人體上、中、下三部，起著溝通上下，調(diào)整陰陽(yáng)的作用。現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人理論思想的同時(shí)，也不拘泥于傳統(tǒng)。例如聞國(guó)權(quán)[8]等在治療肉芽腫性乳腺炎時(shí)運(yùn)用三才配穴療法取期門(mén)、乳根、竇穴、胸鄉(xiāng)、膻中、膺窗等穴位，諸穴合用，能夠發(fā)揮消腫止痛、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀等作用。李亞紅[9]運(yùn)用艾灸上取百會(huì)以應(yīng)天，通調(diào)全身陽(yáng)氣，中取氣海以應(yīng)人，培補(bǔ)人體元?dú)猓氯∽闳镆詰?yīng)地，調(diào)和脾胃之樞，以此來(lái)治療小兒遺尿，療效顯著。鄭旭[10]在運(yùn)用三才配穴法上取百會(huì)以應(yīng)天，中取膻中以應(yīng)人，下取太溪以應(yīng)地，配合天麻鉤藤飲治療原發(fā)性肝陽(yáng)上亢型高血壓病，療效顯著?！鹅`樞·逆順?lè)适荨分性?“上合于天，下合于地，中合于人事”。治療疾病時(shí)，將人置于天地之間，綜合分析疾病的病因病機(jī)以及患者體質(zhì)等因素，才能達(dá)到治病求本的目的。

2.2 “天-地-人三部”配穴法的處方思路

四白、迎香、太陽(yáng)、頰車(chē)作為局部取穴，能夠疏通面部經(jīng)絡(luò)，改善局部癥狀?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，關(guān)元、氣海為任脈穴位，能補(bǔ)氣調(diào)氣。曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴位，善清熱祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)血，常用于治療皮膚病?！懊婵诤瞎仁铡保瞎茸鳛橹委熋娌考膊〗?jīng)驗(yàn)效穴，有通經(jīng)活絡(luò)之功。木穴[11]有木之屬性，肝亦屬木，故木穴可調(diào)肝之虛實(shí)以熄風(fēng)，位于掌面食指第一節(jié)正中央內(nèi)側(cè)三分處，以及上下各二分半處各一穴，共三穴。血海為足太陰脾經(jīng)的穴位，可健脾化濕，調(diào)經(jīng)統(tǒng)血，善于治療皮膚瘙癢等。太沖穴歸屬于足厥陰肝經(jīng)，能平肝熄風(fēng)。涌泉為足少陰腎經(jīng)的起始穴，能滋陰補(bǔ)腎，平肝熄風(fēng)。駟馬穴為董氏奇穴之一，位于大腿外側(cè)正中線，髕骨上緣七寸內(nèi)開(kāi)三寸五分(即膽經(jīng)風(fēng)市穴)，或直立時(shí)手臂下垂，中指尖前開(kāi)三寸五分是穴，其上下二寸處各一穴點(diǎn)，計(jì)三穴點(diǎn)，因其位于足少陽(yáng)膽經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)之間，足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，少陽(yáng)經(jīng)主風(fēng)火，故此穴有調(diào)氣和血，瀉火祛風(fēng)之功[12]。外三關(guān)為一組穴位，外三關(guān)二穴位于外踝尖與膝蓋外側(cè)高骨連線的中點(diǎn)處，外三關(guān)一穴位于外三關(guān)二穴與外踝尖連線的中點(diǎn)處，外三關(guān)三穴位于外三關(guān)二穴與膝蓋外側(cè)連線的中點(diǎn)處，此穴組[13]基于“氣街”理論而存在。足脛部是氣街所在，外踝以上是足陽(yáng)明經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)所在，兩條經(jīng)絡(luò)之經(jīng)氣在此匯聚流通，因此外三關(guān)能調(diào)節(jié)少陽(yáng)經(jīng)及陽(yáng)明經(jīng)的經(jīng)氣。上三黃[14]包括天黃、明黃、其黃，明黃穴位于大腿內(nèi)側(cè)中點(diǎn)處，天黃穴位于明黃穴上3寸，其黃穴位于明黃穴下3寸，三穴并用能治療肝經(jīng)濕熱、化濕運(yùn)脾。

操作：患者取平臥位，面部穴位選取1寸針灸針，常規(guī)消毒后斜刺四白、迎香、太陽(yáng)、頰車(chē)，起到圍刺作用，行平補(bǔ)平瀉手法；選取1.5寸針灸針，直刺關(guān)元、氣海及雙側(cè)曲池、合谷、太沖透涌泉，行平補(bǔ)平瀉手法；選取1寸針灸針，直刺木穴0.2寸，行提插、捻轉(zhuǎn)瀉法；選取2寸針灸針，直刺血海、駟馬、外三關(guān)、上三黃，行提插、捻轉(zhuǎn)瀉法。所有穴位針刺得氣后，留針50 min,隔日1次，1周治療3次。

3 典型病例

趙×，男，32歲，職員，于2021年10月13日就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科門(mén)診。主訴：顏面部紅斑、丘疹1+a?，F(xiàn)病史：患者1 a前因多食辛辣食物后感面部瘙癢，繼則出現(xiàn)面部中央潮紅、丘疹，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)發(fā)熱惡寒、惡心嘔吐等癥，多次就診于外院行血常規(guī)、類(lèi)風(fēng)濕因子等檢查均未見(jiàn)異常，診斷為“玫瑰痤瘡”，予中藥聯(lián)合西藥(具體不詳)等治療癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂就診于我科門(mén)診。癥見(jiàn)：顏面中央部片狀紅斑、丘疹，伴瘙癢，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)發(fā)熱惡寒、惡心嘔吐等癥，精神納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。既往體健。查體：體溫、脈搏、呼吸、血壓正常，顏面部中央片狀紅斑、丘疹，皮溫正常，顏面部雙側(cè)感覺(jué)正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。輔助檢查：血常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：酒渣鼻性痤瘡；中醫(yī)診斷：玫瑰痤瘡(熱毒內(nèi)蘊(yùn)證)。治療以平肝熄風(fēng)、清熱解毒為原則。針灸處方及操作方法如上。

2021年11月5日二診：患者經(jīng)過(guò)1個(gè)月針灸后自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，顏面部紅斑顏色較前變淺，面積較前縮小，無(wú)瘙癢癥狀，仍有少量丘疹，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。繼予針灸治療，取穴：四白、迎香、太陽(yáng)、頰車(chē)、關(guān)元、氣海，雙側(cè)曲池、合谷、木穴、血海、太沖透涌泉、駟馬、外三關(guān)、上三黃。操作同前，針刺得氣后留針50 min，隔日1次，1周治療3次。

2021年12月1日三診：患者經(jīng)過(guò)2個(gè)月針灸后自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，顏面部未見(jiàn)明顯紅斑及丘疹，患者情緒可，精神佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。隨訪至今，患者無(wú)明顯不適癥狀。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·生氣通天論》曾提出：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！薄饵S帝素問(wèn)直解》解釋道：“皶”即“赤鼻也”，勞累后腠理舒張，風(fēng)邪外襲，寒滯肌腠，陽(yáng)氣郁于肌表，不得發(fā)散，氣血瘀滯于面部經(jīng)絡(luò)，故發(fā)為此病?！锻饪普凇吩唬骸胺物L(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種。粉刺屬肺，鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散。所謂有諸內(nèi)、形諸外?！泵鞔_提出肺風(fēng)、粉刺、酒渣鼻三者皆為一病，并且認(rèn)為肺、脾血熱郁滯不散是其主要病機(jī)。患者初診時(shí)表現(xiàn)為顏面中央部片狀紅斑、丘疹，伴瘙癢。證屬熱毒內(nèi)蘊(yùn)證，治宜平肝熄風(fēng)、清熱解毒。針灸處方中的曲池、合谷、血海、太沖透涌泉、駟馬、外三關(guān)、木穴、上三黃在疏散外風(fēng)的同時(shí)，能祛內(nèi)風(fēng)，平肝陽(yáng)，健脾運(yùn)濕，解毒療瘡。同時(shí)配合其他治療方法，故能取得滿意療效。

4 結(jié) 語(yǔ)

西醫(yī)將玫瑰痤瘡分為紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、肥厚增生型、眼型[15]。一般采用藥物如抗生素類(lèi)、維A酸類(lèi)、免疫抑制劑、殺蟲(chóng)劑、α腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗幽門(mén)螺桿菌以及激光治療、手術(shù)治療和一般治療方法治療，迄今為止沒(méi)有單一的治療方法可以解決玫瑰痤瘡所有的臨床癥狀[16]。該患者治療1 a多，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)的原因，總結(jié)為以下幾點(diǎn)：一西醫(yī)治病缺少整體觀，個(gè)體化不足；二中醫(yī)治病，醫(yī)者對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)典理論不夠精通，在處方用藥方面存在一定的主觀性、隨意性，無(wú)法準(zhǔn)確獲取疾病的病因病機(jī)；三是患者的飲食、生活、工作、性格等對(duì)疾病影響很大，這一相關(guān)因素常被忽略；四是醫(yī)生未能及時(shí)追蹤患者病情，患者對(duì)醫(yī)生缺乏信任，依從性較差。

玫瑰痤瘡又叫“酒渣鼻”“酒糟鼻”“鼻赤”“肺風(fēng)粉刺”“鼻準(zhǔn)紅”等。歷代醫(yī)家對(duì)玫瑰痤瘡病因病機(jī)說(shuō)法不一?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，提出勞累汗出致腠理疏松，加之風(fēng)寒外束肌表，致氣血郁結(jié)于肌膚而發(fā)病。《素問(wèn)·刺熱篇》：“脾熱病者，鼻先赤”，提出脾熱是病因之一。《景岳全書(shū)》曰：“肺經(jīng)素多風(fēng)熱，色偽紅黑，而生皶癤者，亦有之?！敝赋龇谓?jīng)有熱也是病因之一[17]。由此可見(jiàn)，玫瑰痤瘡是發(fā)生在面部皮膚的與肝、腎、肺、胃等臟腑密切相關(guān)的疾病。其治療關(guān)鍵在于辨證論治，因此不同的醫(yī)家在辯證的基礎(chǔ)上，綜合分析患者病情，選擇不同的治法、藥物進(jìn)行干預(yù)，從而改善癥狀。楊孝芳教授運(yùn)用“天-地-人三部”理論綜合分析患者體質(zhì)、飲食及氣候變化等因素，在上取四白、迎香、太陽(yáng)、頰車(chē)以應(yīng)天，調(diào)整局部氣血以瀉火；在中取關(guān)元、氣海、曲池、合谷、木穴以應(yīng)人，益氣養(yǎng)陰以瀉熱；在下取血海、太沖透涌泉、駟馬、外三關(guān)、上三黃清熱解毒以調(diào)陰陽(yáng)。多穴合用，共奏平肝熄風(fēng)、清熱解毒之功。

綜上所述，從“天-地-人三部”配穴理論運(yùn)用針刺治療玫瑰痤瘡療效顯著。本醫(yī)案雖屬個(gè)案報(bào)道，但可為玫瑰痤瘡提供新的治療思路。