區(qū)秀媚，張文風(fēng)，李小燕，倫詠桃，蔣金英

(廣東省肇慶市中醫(yī)院，廣東 肇慶 526020)

小兒推拿是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，根據(jù)小兒生理病理特點(diǎn)，在體表特定穴或部位施以手法以防治兒科疾病、促進(jìn)小兒健康成長的外治療法[1]，即手法和穴位在小兒中的特殊運(yùn)用，是防治兒科疾病的獨(dú)特形式，古亦稱“小兒按摩”。小兒推拿從古至今，操作簡便，能治療多種疾病。最早見于明代萬全的《幼科發(fā)揮》中載:“一小兒得真搐，予曰不治。彼家請一推拿法者掐之?！痹凇吨夂蠓健酚涊d了治療腹痛的手法:拈取其脊背皮，深取痛引之，從龜尾至頂乃止，未愈更為之。現(xiàn)代用于治療多種疾病，如腦癱[2]、新生兒黃疸[3]、消化系統(tǒng)疾病[4]、肺系疾病[5]等。因小兒體質(zhì)特點(diǎn)為肺脾虛弱，故發(fā)病多以外感和飲食內(nèi)傷居多，所以推拿治療以解表、消導(dǎo)、清熱、健脾居多。提壺揭蓋法推拿護(hù)理對小兒便秘有獨(dú)到的效果。

1 便秘的病因病機(jī)

1.1 便秘原因

便秘是指大便在腸內(nèi)秘結(jié)不通，排便間隔時(shí)間延長；或雖不延長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意但便而不暢的病癥。小兒便秘多因先天稟賦不足，后天調(diào)護(hù)失宜，如感受外邪，飲食內(nèi)傷，飲食偏嗜，環(huán)境/心理因素，或生活不規(guī)律，未養(yǎng)成按時(shí)排便習(xí)慣，繼發(fā)于他病，致大腸氣機(jī)不利，傳導(dǎo)失司引起便秘。

1.2 便秘病機(jī)

便秘在中醫(yī)學(xué)上屬于“便秘”“脾約”“大便難”“腸結(jié)”“陰結(jié)”“陽結(jié)”“不大便”“不更衣”等范疇，由大腸的傳導(dǎo)功能失司所致[6]，因大腸傳導(dǎo)糟粕與多個(gè)臟腑密切相關(guān)，影響脾氣的健運(yùn)、肺氣的宣降、腎氣的開闔以及肝氣的疏泄、全身氣機(jī)的通達(dá)舒暢等。小兒“稚陽未充，稚陰未長”的特殊體質(zhì)，尤其是肺、脾、腎三臟形氣相對不足。肺為嬌臟，易受外邪侵襲，宣降失司，致下焦腑氣不通，引起小兒便秘；脾運(yùn)化功能偏弱，易致飲食不化、停滯中焦，日久積熱于腸道，耗傷津液，致腸道失于濡潤，引起大便干燥而便秘。腎主二便，《東垣十書·燥門》曰:“腎主二便，主五液，津液潤則大便如常，津液不足則大便燥結(jié)?！倍喾N因素皆可引起小兒便秘。提壺揭蓋法治療的是因肺失宣發(fā)、肅降所導(dǎo)致的便秘，尤其適用于上呼吸道感染患兒并發(fā)便秘。

2 便秘的治療

臨床常規(guī)的治療方法是口服藥物及外用潤腸劑。但長期使用某些口服瀉劑可損害患兒的腸神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腸動(dòng)力和腸感覺功能障礙，也有些藥物易導(dǎo)致結(jié)腸黑變病,甚至引起腸道癌變,長期使用外用潤腸劑，會(huì)減弱腸道自身的蠕動(dòng)及排便功能，產(chǎn)生對藥物的依賴，降低患兒自主排便的意識，引起習(xí)慣性排便障礙。因此,與藥物治療相比，中醫(yī)推拿治療小兒便秘具有安全、有效、無毒副作用等優(yōu)勢，且小兒推拿多數(shù)穴位集中在兩手，“小兒百脈匯于兩掌”，方便操作。

2.1 提壺揭蓋法治療便秘理論依據(jù)

肺主氣、司呼吸，主導(dǎo)全身氣機(jī)的升降出入，肺的宣發(fā)肅降合脾氣升清，將水谷精微和津液散布周身，并通過衛(wèi)氣的宣發(fā)以司腠理開闔，通過汗液的排泄干預(yù)水液的代謝循環(huán)，故肺為水之上源，能通調(diào)水道。肺氣受外邪侵襲，肺氣郁閉，致宣發(fā)肅降功能失常，津液輸布障礙，水道失于通調(diào)，引起下焦津液代謝失常、小便不通、大便不行等，就如同水壺上下兩孔竅之氣相關(guān)聯(lián)。水壺滿水后，壺內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，壺中之水難以通過下竅排出，打開壺蓋，空氣進(jìn)入壺內(nèi)，水才會(huì)排出。后世醫(yī)家發(fā)揚(yáng)此法，把發(fā)汗啟閉，或通過補(bǔ)肺氣、滋肺陰、化痰化瘀以宣暢肺氣而通利下焦的治法，都稱為提壺揭蓋法，廣泛用于治療下焦疾病，如便秘[7]、閉經(jīng)[8]、腹水、小便不利[9]等。

2.2 推拿護(hù)理對便秘患兒的益處

小兒推拿具有以下優(yōu)勢：①方便。小兒推拿多數(shù)穴位集中在兩手，“小兒百脈匯于兩掌”,方便臨床操作，對時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、條件的要求不高。②安全。小兒的身體發(fā)育還有待完善，對藥物的副作用更是敏感，與藥物治療相比，中醫(yī)推拿具有無創(chuàng)、安全、有效、無毒副作用的優(yōu)點(diǎn)，且避開了小兒喂藥困難的問題，屬于無須任何器械的物理療法。③療效。小兒推拿具有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、行陰陽、調(diào)臟腑的作用，治病去根，療效顯著，是一種標(biāo)本兼治的全身治療方法，更益于康復(fù)，防止復(fù)發(fā)。推拿護(hù)理還能預(yù)防保健，強(qiáng)身健體，有利于小兒生長、發(fā)育、提高免疫力。

3 提壺揭蓋法小兒推拿護(hù)理細(xì)則

3.1 基本治則

肺在上焦，主一身之氣，與下焦溺竅通利密切相關(guān)，故宣肺氣以通溺竅尤其適用于小兒便秘。小兒肺臟嬌嫩，更容易被外邪所困，阻滯氣機(jī)，使下焦腑氣不通，故提壺揭蓋法小兒推拿更適用于外感兼便秘的患兒，開宣肺氣，發(fā)汗解表散邪，以通魄門；對于沒有合并外感的便秘患兒，可輕宣肺氣，宣暢氣機(jī)以通腑氣，可兼補(bǔ)脾經(jīng)；對于平素體質(zhì)較弱、易受外感的便秘患兒，以補(bǔ)肺氣、提肺氣為主，以益氣助水谷消化下傳大腸，可兼補(bǔ)脾腎之本。

3.2 禁忌證

推拿護(hù)理適用于廣大小兒預(yù)防、保健、治療疾病，但某些傳染病急性傳染期以及皮膚病不可推拿治療，如猩紅熱、水痘等。局部軟組織化膿性炎癥、燒燙傷、出血性疾病等皮膚破損的局部也不適用。

3.3 提壺揭蓋法推拿的操作要領(lǐng)

提壺揭蓋法推拿多選取手太陰肺經(jīng)、督脈、背俞穴、募穴以加強(qiáng)宣暢肺氣、健益脾氣之功。補(bǔ)肺經(jīng)：按揉肺俞穴，足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，開宣肺氣、開毛孔最為直接，輕輕按揉則重在調(diào)理肺臟氣機(jī)、提升肺氣。加上按揉太淵、中府，可加強(qiáng)宣暢肺氣。配合捏脊法，此為督脈之路，一身陽氣匯聚，更能振奮陽氣，助衛(wèi)陽鼓邪外出，開宣郁閉，使氣按經(jīng)絡(luò)循行方向行走，從而宣暢肺氣以通下焦之閉。用中指、食指、拇指沿由長強(qiáng)穴至大椎穴，捏起皮膚并向前推拿，可重復(fù)多次，督脈體表皮膚微紅、微發(fā)汗為度，可按患兒情況增加按揉腎俞、脾俞、肺俞、大椎。摩腹是治療小兒消化系統(tǒng)疾患最為常用的手法，《千金要方》曰:“摩腹數(shù)百遍,則食易消”，腹部臟腑募穴匯聚，皮下即是胃腸，作用最直接，小兒臍部最為敏感，健運(yùn)脾胃、調(diào)理胃腸功能作用最強(qiáng)。推三關(guān)也能協(xié)助發(fā)汗解熱，宣發(fā)肺氣，開孔府，使邪有出路，并能培補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾氣而助運(yùn)化，標(biāo)本兼治。并配合補(bǔ)脾經(jīng)、外勞宮等以健運(yùn)脾胃、運(yùn)行氣血。故小兒推拿護(hù)理不僅可以宣暢肺氣，調(diào)暢一身之氣，以利糞便排出，還可以改善患兒體質(zhì)，提高防御能力，改善全身的新陳代謝。

3.4 注意事項(xiàng)

小兒推拿手法操作上要達(dá)到“持久、有力、均勻、柔和、深透”，但要注意“輕快柔和，平穩(wěn)著實(shí)”[10]，不可忽快忽慢、用力過度而擦傷小兒皮膚。順序一般先推上肢，再到胸腹、腰背、下肢，手法由輕到重，以免患兒哭鬧，影響效果。小兒推拿單次治療時(shí)間不宜過長，每次10 min～20 min為宜，時(shí)間過長患兒易哭鬧，易引起皮膚發(fā)紅、過敏，醫(yī)者接觸患兒前應(yīng)先將手搓熱，以免刺激患兒。因患兒皮膚嬌嫩，醫(yī)者的指甲須修剪圓滑，可適當(dāng)選用推拿介質(zhì)，如中藥制劑、茶籽油、橄欖油等,以潤滑皮膚，防摩擦過強(qiáng)損壞皮膚。注意患兒心理護(hù)理，哭鬧影響操作和效果，故實(shí)行推拿前首先以逗樂、問候形式先取得小兒信任，先以柔和撫摸的手法讓患兒適應(yīng)，再逐步增加推拿手法，并取得患兒家長的配合，共同鼓勵(lì)患兒，以防患兒產(chǎn)生負(fù)面心理，不利于疾病恢復(fù)。

4 典型病例

張×，男，1歲10月，初診:2021年12月27日?？人园l(fā)熱3 d，未解大便5 d，平素排便不規(guī)律，1 d～3 d/次，大便費(fèi)力，近日糞塊偏硬，口臭,尿黃,食欲欠佳,夜間哭鬧,舌紅苔白膩,指紋紫滯。患兒應(yīng)用常規(guī)西醫(yī)治療3日已退熱，但大便仍未解，遂求推拿治療。推拿方法：先在太淵用拇指橈側(cè)沿手太陰肺經(jīng)方向循經(jīng)施予推法，獲得患兒配合后逐漸往手上臂繼續(xù)推拿以開宣肺氣，隨后置于溫箱中沿督脈施予捏脊法，此時(shí)患兒有些許哭鬧，微微汗出可助祛除寒邪，可不用停止，家屬、助手安撫患兒情緒，誘導(dǎo)患兒轉(zhuǎn)移注意力，隨后按揉肺俞、風(fēng)門、大椎、中腑、太淵穴加強(qiáng)肺經(jīng)氣血運(yùn)行，以開宣郁閉。最后取仰臥位在腹部沿肚臍施予順時(shí)針摸腹手法，此時(shí)可見患兒腸鳴、肛門排氣。隨訪：患兒當(dāng)晚即有排便，偏硬，繼續(xù)上法推拿5 d后，患兒每日皆有排便，質(zhì)軟，食量漸增，夜間哭鬧減少。

5 展 望

小兒便秘，是肺氣不宣致腑氣不通,濁氣不降,?？梢鸶姑浉雇?、頭昏腦漲、食欲減退、睡眠不安等一系列癥狀,便秘嚴(yán)重日久者可引起肛裂,對小兒的身心健康、生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響，西藥口服困難，且小兒機(jī)體發(fā)育尚未健全，對藥物反應(yīng)敏感，小兒推拿最適合年齡較小患兒，操作方便，無毒副作用，不僅能改善便秘，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)食物消化吸收，形成排便習(xí)慣，治愈便秘，更能增強(qiáng)體質(zhì)，提高抵抗力。