陳曉清，詹陳菊，趙建鋒，馮 燕

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 感染科，福建 福安 355000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 護(hù)理部，福建 福安 355000）

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome,AIDS），又稱艾滋病，是由人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）引起的一系列機(jī)會(huì)性感染和腫瘤，最終會(huì)導(dǎo)致免疫缺陷引起患者死亡[1].目前，艾滋病已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題.2019年，全球HIV 感染者/艾滋病患者已達(dá)到3 800 萬(wàn)，其中約3 620 萬(wàn)為成年人，約180 萬(wàn)為0～14 歲的人群，并且同年全球約有170 萬(wàn)新的HIV感染者[2].從2015年到2019年，我國(guó)（不含港澳臺(tái)地區(qū)）艾滋病發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)及發(fā)病率和死亡率都呈逐年遞增的趨勢(shì)[3-7].截至2019年底，全國(guó)報(bào)告存活HIV感染者96.3萬(wàn)，死亡31.6萬(wàn)[8].因此，在治療過(guò)程中實(shí)施有效的干預(yù)手段，對(duì)HIV感染者/艾滋病患者具有十分重要的作用.

高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（highly active antiretroviral therapy,HAART），又稱雞尾酒療法，主要是通過(guò)組合多種藥物在HIV 復(fù)制的不同階段發(fā)揮抑制作用，對(duì)艾滋病進(jìn)行治療[9].HAART 不僅極大地降低了艾滋病的死亡率和發(fā)病率，而且還能顯著提高艾滋病患者的生活質(zhì)量，使艾滋病成為一種慢性疾病[10].在慢性疾病治療過(guò)程中，用藥依從性對(duì)藥物療效具有十分重要的作用.然而，與其他慢性疾病不同的是，在艾滋病的治療過(guò)程中，用藥依從性達(dá)到95%以上才能有效地抑制體內(nèi)病毒的復(fù)制，發(fā)揮對(duì)艾滋病的良好治療作用[11].

盡管抗艾滋病藥物可以殺滅部分病毒，推遲發(fā)病時(shí)間，但患者用藥依從性不高會(huì)使不良反應(yīng)增多，產(chǎn)生耐藥毒株，免疫力持續(xù)下降，極易導(dǎo)致治療失敗[12].因此，有效便捷的干預(yù)措施成為順利開(kāi)展AIDS治療相關(guān)教育和成功提高HIV 感染者/AIDS患者用藥依從性的關(guān)鍵.王志霞等[13]通過(guò)調(diào)查攀枝花市HIV 感染者/AIDS患者抗病毒治療用藥依從性現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)健康教育的針對(duì)性和有效性可以提高患者掌握疾病知識(shí)水平和用藥依從性.鄭艷等[14]認(rèn)為，對(duì)HIV感染者/AIDS患者開(kāi)展規(guī)范的用藥依從性教育，可以幫助患者及時(shí)掌握用藥知識(shí)和正確認(rèn)識(shí)治療效果.曾被用于提高用藥依從性的措施包括使用電話、短信、QQ 等方式提醒服藥，患者設(shè)置鬧鐘提醒服藥，通過(guò)在室內(nèi)放置醒目的服藥提醒標(biāo)志來(lái)幫助患者避免漏服[12].但是，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，以及現(xiàn)代通訊技術(shù)的發(fā)展，上述干預(yù)措施不再適合用于現(xiàn)階段HIV 感染者/AIDS患者的用藥提醒.因此，尋求新的符合當(dāng)下通訊技術(shù)手段的干預(yù)措施，成為成功治療HIV感染者/AIDS 患者的重要環(huán)節(jié).基于目前手機(jī)的廣泛使用，以及微信已成為人們?nèi)粘Ｉ畈豢苫蛉钡膽?yīng)用程序，本文選取2015年1月—2018年2月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院就診的238例艾滋病患者作為被試對(duì)象，研究手機(jī)微信干預(yù)對(duì)其用藥依從性的影響，旨在為艾滋病患者的用藥提供較為理想的干預(yù)措施.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015 年1 月—2018 年2 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院確診并接受口服抗病毒藥物治療的238 例艾滋病患者作為調(diào)查對(duì)象，患者中男性151 例，女性87 例.納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療計(jì)劃：口服二線抗病毒藥物；年齡：18～65歲，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)：300～450 個(gè)·μL-1.所有納入研究的患者皆口頭同意參與研究.排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，不愿意參加本研究，拒絕使用微信.兩組患者年齡、病毒載量、基礎(chǔ)CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.本項(xiàng)臨床醫(yī)學(xué)研究符合《赫爾辛基宣言》要求.實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的一般資料如表1所示.

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的一般資料

1.2 研究方法

對(duì)每組患者及其家屬發(fā)放《艾滋病宣傳手冊(cè)》，內(nèi)容包括艾滋病的基本信息、家庭保護(hù)、抗病毒治療時(shí)間、療程等必要的注意事項(xiàng)，以提高患者對(duì)艾滋病的認(rèn)識(shí)和用藥依從性.并向?qū)嶒?yàn)組講解參與藥物提醒研究的意義和使用微信提醒服用藥物的方法.

納入研究的238 例艾滋病患者根據(jù)就診時(shí)分配的患者編號(hào)（奇數(shù)和偶數(shù)）被分成兩組，即對(duì)照組（119例）和實(shí)驗(yàn)組（119例）.對(duì)照組的所有患者僅在門(mén)診定期接受常規(guī)的艾滋病知識(shí)教育和用藥依從性教育.實(shí)驗(yàn)組的所有患者都配備安裝微信的智能手機(jī)，除了接受常規(guī)的艾滋病知識(shí)教育和用藥依從性教育外，還可以通過(guò)微信接收按時(shí)服用藥物的提醒以及艾滋病相關(guān)視頻資料和科普文章.醫(yī)務(wù)人員通過(guò)微信，每天兩次按時(shí)向患者發(fā)送用藥提醒（提示患者及時(shí)服用藥物）.兩組患者隨訪6 個(gè)月，監(jiān)測(cè)2 a 內(nèi)HAART 的用藥依從性和治療失敗的情況.在12 個(gè)月和24 個(gè)月觀察CD4+T 細(xì)胞和病毒載量，監(jiān)測(cè)高病毒載量患者的耐藥性.另外，觀察未服藥和延遲服藥的人數(shù)和次數(shù)，以及治療失敗的人數(shù)，包括失訪、死亡和HIV耐藥.

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用GraphPad Prism 6進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.各組計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，各組定量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果與分析

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組用藥依從性的比較

本研究通過(guò)記錄未服藥和延遲服藥的人數(shù)和次數(shù)評(píng)價(jià)兩組患者的用藥依從性.兩組被試未服藥和延遲服藥情況如表2所示.從表2可見(jiàn)，對(duì)照組未服藥人數(shù)和次數(shù)分別為31和117，延遲服藥人數(shù)和次數(shù)分別為27 和129；實(shí)驗(yàn)組未服藥人數(shù)和次數(shù)分別為2 和6，延遲服藥人數(shù)和次數(shù)分別為4 和9，顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）.

表2 被試未服藥和延遲服藥的人數(shù)與次數(shù)情況

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組CD4+ T細(xì)胞的比較以及治療期間失訪、死亡和耐藥的情況

比較兩組被試干預(yù)治療前后CD4+T細(xì)胞數(shù)量的變化，以及在治療期間失訪、死亡和耐藥的情況，結(jié)果如表3所示.從表3可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在治療12個(gè)月和24個(gè)月后CD4+T細(xì)胞數(shù)量明顯增加，但在干預(yù)治療24 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組的CD4+T 細(xì)胞較對(duì)照組明顯增加.實(shí)驗(yàn)組干預(yù)治療的24 個(gè)月內(nèi)無(wú)失訪、死亡和耐藥發(fā)生，對(duì)照組則有失訪、死亡和耐藥發(fā)生.

表3 干預(yù)前后被試CD4+ T細(xì)胞數(shù)量及干預(yù)期間失訪、死亡和耐藥情況

3 討論

在HIV感染過(guò)程中，若艾滋病患者未經(jīng)治療，其免疫功能不斷惡化，同時(shí)CD4+T細(xì)胞（又稱T輔助細(xì)胞）會(huì)被嚴(yán)重破壞[15].在HIV 陰性的健康成年人血液中，CD4+T細(xì)胞數(shù)量為800～1 200 個(gè)·μL-1，其在免疫反應(yīng)中主要向免疫系統(tǒng)中的其他細(xì)胞傳遞信號(hào)，以發(fā)揮其特定的免疫功能[15].HIV 以人體免疫系統(tǒng)中的CD4+T細(xì)胞為攻擊目標(biāo)，導(dǎo)致大量CD4+T細(xì)胞失去正常的功能，對(duì)人體免疫系統(tǒng)造成破壞，使機(jī)體喪失對(duì)疾病的抵抗力.當(dāng)CD4+T細(xì)胞的數(shù)量小于200 個(gè)·μL-1時(shí)，HIV 感染者極易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，并逐漸表現(xiàn)出艾滋病的癥狀[1,15].

研究表明，隨著HARRT 治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的用藥依從性逐漸下降[16].因此，有必要通過(guò)各種措施來(lái)保證患者用藥依從性.患者若能合理、及時(shí)、正確地服用治療藥物，可以最大限度地或永久地減少病毒載量，獲得免疫重建，維持免疫功能，提高生活質(zhì)量，并降低HIV 相關(guān)的發(fā)病率和死亡率.否則極易導(dǎo)致HIV產(chǎn)生耐藥，由于可用于治療艾滋病的藥物種類(lèi)有限，耐藥性的出現(xiàn)意味著患者將失去使用藥物治療的機(jī)會(huì).

“用藥依從性”是指患者用藥與醫(yī)生建議的一致性.由于個(gè)人和社會(huì)因素的影響，艾滋病患者的用藥依從性往往較差[17].艾滋病患者抗病毒用藥依從性影響因素包括患者對(duì)治療和用藥的理解、提醒患者用藥的方法以及醫(yī)生與患者之間的信任[18].目前，提高艾滋病患者用藥依從性的方法主要包括用藥依從性教育、電話隨訪、短信提醒，此外還會(huì)使用卡片、專(zhuān)用藥盒和鬧鐘，以及家人提醒[19-20]，但這些均不能防止患者出現(xiàn)漏藥現(xiàn)象.因此，始終缺乏一種較為理想的方法用于提高患者的用藥依從性.由于用藥依從性的問(wèn)題，中國(guó)艾滋病患者的耐藥率約為10%，處于較高水平[21].

微信作為一種免費(fèi)的應(yīng)用程序，目前在國(guó)內(nèi)被廣泛使用，并已成為人們生活中不可或缺的一種交流工具.本項(xiàng)研究旨在通過(guò)微信平臺(tái)按時(shí)向艾滋病患者發(fā)送用藥信息，包括用藥的原因和意義、藥物的用法和用量，以及不良反應(yīng)和預(yù)防措施等，形成有效的干預(yù)措施，以提高艾滋病患者的用藥依從性，避免HIV耐藥性的出現(xiàn)和二次感染，延長(zhǎng)患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)，可以極大地節(jié)約國(guó)內(nèi)用于治療艾滋病的醫(yī)療資源.另外，可以通過(guò)微信平臺(tái)，將艾滋病相關(guān)的視頻資料和科普文章及時(shí)地推送給患者，并鼓勵(lì)患者在用藥后通過(guò)手機(jī)微信及時(shí)提供反饋信息.

本文主要探討通過(guò)適當(dāng)有效的干預(yù)方法提高患者用藥依從性.醫(yī)護(hù)人員通過(guò)手機(jī)微信的聊天功能及時(shí)提醒患者按時(shí)服藥，并及時(shí)推送艾滋病相關(guān)信息，進(jìn)一步加強(qiáng)與患者的溝通，改善醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任.結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組艾滋病患者未服藥和延遲服藥人數(shù)及次數(shù)均顯著少于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組采用手機(jī)微信提醒可有效提高艾滋病患者用藥依從性（如表2）.在實(shí)驗(yàn)組中，119例艾滋病患者在抗HIV 治療過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)耐藥性，死亡人數(shù)和失訪人數(shù)均為0，明顯少于對(duì)照組.與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組治療失敗事件明顯減少，且效果顯著（如表3）.陳愛(ài)民等[22]分別采用提醒器、日歷和藥盒3種提醒模式，干預(yù)艾滋病患者口服抗病毒藥物的治療效果，結(jié)果顯示，采取服藥提醒模式后，患者漏服和遲服情況明顯改善，達(dá)到了良好治療效果，尤其是提醒器提醒模式可顯著提高患者口服藥物依從性和時(shí)效性，意味著提醒模式對(duì)艾滋病患者用藥依從性具有積極的促進(jìn)作用.

本項(xiàng)研究通過(guò)手機(jī)微信進(jìn)行日常的用藥依從性教育，提醒患者按時(shí)服藥，使患者充分感受到家人或醫(yī)生的關(guān)心，更有利于提高艾滋病患者的用藥依從性，減少耐藥性、死亡和失訪的發(fā)生.與已有的相關(guān)研究比較，隨著智能手機(jī)的廣泛普及，手機(jī)微信已成為國(guó)人日常生活、交流、學(xué)習(xí)、通訊等必備的應(yīng)用程序，使用過(guò)程中具有及時(shí)提醒功能，不必專(zhuān)門(mén)再購(gòu)置或設(shè)置其他提醒設(shè)備，HIV 感染者/艾滋病患者可以及時(shí)方便地接收來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的提醒消息和相關(guān)資料.但是，本項(xiàng)研究缺少“手機(jī)依賴度”對(duì)患者用藥依從性的研究，這也是今后需要研究的重點(diǎn)內(nèi)容.

在本研究中，手機(jī)微信作為一種特定的提醒工具用于提高用藥依從性，可改善艾滋病患者的治療情況，減少患者體內(nèi)病毒載量，并有助于減少HIV 的傳染性和耐藥性，使患者獲得免疫重建和維持免疫功能，減少機(jī)會(huì)性感染；可改善患者生活質(zhì)量，降低與艾滋病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率；同時(shí)，降低治療成本，減輕患者及其家人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免二代傳播，最終延長(zhǎng)患者生存期，并節(jié)省大量醫(yī)療資源.因此，醫(yī)護(hù)人員使用手機(jī)微信提醒患者服用藥物有助于提高用藥依從性，尤其是對(duì)艾滋病患者.當(dāng)然，手機(jī)微信作為提醒工具促進(jìn)患者用藥依從性也可以被推廣于其他慢性疾病中，如糖尿病、高血壓、高血脂、結(jié)核病等，但一定是使用智能手機(jī)且應(yīng)用微信程序的患者群體.

4 結(jié)論

本研究以患者為中心，以患者權(quán)益為基礎(chǔ)，探討手機(jī)微信干預(yù)措施對(duì)HIV 感染者/艾滋病患者用藥依從性的影響.研究發(fā)現(xiàn)，手機(jī)微信（應(yīng)用程序）干預(yù)顯著提高了HIV 感染者/艾滋病患者的用藥依從性，減少了艾滋病患者未服藥和延遲服藥的人數(shù)和次數(shù)，以及HIV/AIDS患者失訪、死亡和耐藥性的發(fā)生.研究表明，應(yīng)用手機(jī)微信干預(yù)措施能讓患者及時(shí)了解艾滋病相關(guān)的信息，為HIV感染者提供較為理想的用藥提醒干預(yù)措施和全面長(zhǎng)期的護(hù)理關(guān)懷，改善接受治療的HIV 感染者/艾滋病患者的健康和生活.此外，本項(xiàng)研究還能在一定程度上指導(dǎo)預(yù)防HIV的感染，改善普遍存在且與艾滋病有關(guān)的歧視.