王玲敏 劉穗 牛向馨 黎美燕 羅小妹

女性圍絕經(jīng)期是指自卵巢功能開始出現(xiàn)衰退趨勢到閉經(jīng)后一年內(nèi)的時期，好發(fā)于41～55歲，常伴有月經(jīng)不調(diào)、潮熱盜汗等癥狀[1]。圍絕經(jīng)期女性卵巢功能逐步衰退，雌激素分泌不足，造成卵巢對腺垂體的促性腺激素敏感性顯著降低，分泌的卵泡數(shù)減少，甚至無法正常排卵，易導(dǎo)致子宮異常出血[2]。目前臨床治療以激素補充療法為主，但長期應(yīng)用激素藥物可引起不同程度的不良反應(yīng)，增加卵巢、子宮等器官癌變的風險[3]。中醫(yī)將圍絕經(jīng)期異常子宮出血歸為“絕經(jīng)前后諸癥”“崩漏”范疇，認為脾腎虧虛是本病最根本的病機，脾失固攝、腎失封藏、經(jīng)血不能循經(jīng)而行，導(dǎo)致崩漏[4]。中醫(yī)當以健脾益腎、止血固沖為主要治療原則。本文對圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者進行研究，結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年6月～2021年1月在瓊海市中醫(yī)院婦科就診的脾腎虧虛型圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者83例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組40例(脫落2例)和對照組40例(脫落1例)。治療組年齡41～55歲，平均(46.83±2.40)歲；病程2～13月，平均(8.63±1.90)月；出血時間10～37日，平均(25.40±6.12)日；經(jīng)期(18.63±5.90)日；流血量(20.61±4.98)個衛(wèi)生巾。對照組年齡42～54歲，平均(46.21±2.57)歲；病程3～12月，平均(8.21±1.97)月；出血時間11～36日，平均(25.06±6.35)日；經(jīng)期(18.13±5.51)日；流血量(20.09±4.54)個衛(wèi)生巾。兩組的臨床資料相比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

(1)滿足圍絕經(jīng)期異常子宮出血的診斷標準[5]，年齡41～55歲，已婚，子宮不規(guī)則出血、月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期不一、經(jīng)量不一且出血不止，非藥物引起的出血，排除生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變；(2)滿足脾腎虧虛證的診斷標準[6]，主癥為經(jīng)血量多、非時而至、淋漓不經(jīng)、經(jīng)色淡稀，次癥包括腰膝酸軟、氣短神疲、頭暈耳鳴、舌苔薄白、脈沉弱；(3)病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；(4)近3月未使用激素藥物治療；(5)簽訂知情同意。

1.3 排除標準

(1)生殖系統(tǒng)病變、藥物等其他因素引起的子宮異常出血；(2)對本研究所用藥物過敏；(3)其他部位活動性出血或有出血傾向者；(4)心、腎等機體主要器官功能不全；(5)急慢性感染病變；(6)精神障礙，不能配合治療；(7)原發(fā)性貧血或造血功能障礙。

1.4 脫落標準

(1)依從性差，未按醫(yī)囑服藥；(2)患者主動退出；(3)治療期間發(fā)生嚴重并發(fā)癥，需改變治療方案；(4)各種原因失訪。

1.5 治療方法

對照組：口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg，生產(chǎn)批號：20190422，20200617)，每日1次，每次1片，連續(xù)治療21日后停藥7日再進行治療?？诜追撬就?北京紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mg，生產(chǎn)批號：20190516，20210627)，每日1次，每次10 mg。

治療組：在對照組的基礎(chǔ)上運用健脾補腎止血方，方中組成：黨參15 g、黃芪20 g、山茱萸15 g、熟地黃12 g、當歸15 g、炒白術(shù)10 g、阿膠烊化6 g、香附6 g、生甘草6 g。隨癥加減：經(jīng)血量大者加茜草15 g、地榆炭15 g；夜寐不安者加合歡皮10 g、酸棗仁10 g；胸悶者加五味子6 g、遠志10 g。每日1劑，水煎服，每劑煎煮二次后取汁200 mL，分2次口服。同時聯(lián)合針灸治療，選取子宮穴、百會、氣海、地機、三陰交、隱白等腧穴，辨證施針，血瘀者加沖門、氣沖穴；陽虛者加復(fù)溜、命門；氣郁者加足三里、關(guān)元；濕熱者加陽陵泉、中極；血熱者加水泉、血海；陰虛者加陰谷、然谷；運用平補平瀉手法施針，得氣后留針30分鐘，對主穴進行艾條懸灸，每日1次，每周治療5日。兩組在治療8周后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 參考中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中癥狀量化分級標準[6]，對脾腎虧虛證的主癥、次癥進行評分，分為4個等級，主癥記為0、2、4、6分，次癥記為0、1、2、3分，擬定：(1)痊愈，3日內(nèi)陰道流血停止，月經(jīng)周期、經(jīng)量恢復(fù)正常或閉經(jīng)，癥狀總評分減少≥95%；(2)顯效，5日內(nèi)陰道流血停止，月經(jīng)周期、經(jīng)量正常，有時異常，70%≤癥狀總評分減少<95%；(3)有效，7日內(nèi)陰道流血停止，月經(jīng)周期縮小，經(jīng)量減少，30%≤癥狀總評分減少<70%；(4)無效，癥狀、月經(jīng)周期、經(jīng)量無改變，癥狀總評分減少<30%?？傆行?(有效病例數(shù)+顯效病例數(shù)+痊愈病例數(shù))/40×100%。

1.6.2 陰道止血時間 記錄兩組患者陰道止血的時間。

1.6.3 血清雌激素水平 治療前后(月經(jīng)周期第2～3日)分別采集患者空腹時肘靜脈血5 mL，在全自動生化儀(博科BK-1200型)上運用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清中促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)和雌二醇的水平。

1.6.4 血紅蛋白水平 記錄兩組患者治療前后血常規(guī)中血紅蛋白的水平。

1.6.5 子宮內(nèi)膜厚度 運用彩色多普勒超聲檢測兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組總有效率為95.00%，對照組為80.00%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組脾腎虧虛型圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者的總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組患者陰道止血時間比較

治療后，治療組的陰道止血時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組脾腎虧虛型圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者的陰道止血時間比較天)

2.3 兩組患者血清雌激素水平比較

治療前，兩組患者血清FSH、LH、雌二醇水平無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后血清FSH、LH顯著降低(P<0.05)，雌二醇顯著升高(P<0.05)，以治療組改變更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組脾腎虧虛型圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者血清FSH、LH、雌二醇水平比較

2.4 兩組患者血紅蛋白水平比較

治療前，兩組患者的血紅蛋白水平無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的血紅蛋白水平顯著升高(P<0.05)，治療組較對照組升高更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組脾腎虧虛型圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者血紅蛋白水平比較

2.5 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較

治療前，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度顯著降低(P<0.05)，治療組比對照組更低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組脾腎虧虛型圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者子宮內(nèi)膜厚度比較

3 討論

圍絕經(jīng)期異常子宮出血的主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長、淋漓不凈、月經(jīng)量增多、不規(guī)則流血等，若不及時有效地止血，長期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致頭暈、失眠、感染、貧血等癥狀，甚至引起癌變、休克等并發(fā)癥，給患者的身心健康造成嚴重影響[7]。激素藥物治療為主的內(nèi)膜蛻變法是圍絕經(jīng)期異常子宮出血的主要治療手段。炔雌醇環(huán)丙孕酮能促進子宮內(nèi)膜增生及萎縮再生性修復(fù)，降低血管的通透性，提高血管內(nèi)凝血功能，有效控制出血[8]。米非司酮為孕激素受體拮抗劑，能抑制孕激素的功能，降低雌激素分泌及抑制子宮內(nèi)膜增生，還能阻止子宮內(nèi)膜收縮，降低子宮出血量[9]。

中醫(yī)學(xué)認為圍絕經(jīng)期異常子宮出血發(fā)病與脾腎關(guān)系密切，脾主統(tǒng)血，為后天之本，脾氣虛弱，統(tǒng)攝失司，經(jīng)血離經(jīng)流溢，腎為先天之本，主藏精，主導(dǎo)女子經(jīng)水排泄，腎失封藏則沖任不固，經(jīng)血不受制約而非時暴下，故脾腎虧虛形成崩漏的根本原因[10]。本文選用中醫(yī)針藥合用的綜合治療手段。健脾補腎止血方中熟地黃、黨參用作君藥，黨參能健脾益氣、養(yǎng)血生津，且潤肺不寒，健脾不燥，養(yǎng)血不膩；熟地黃能滋陰補腎、養(yǎng)血填髓，二藥合用加強養(yǎng)血補氣、健脾益腎的功效。黃芪、山茱萸、白術(shù)、當歸用作臣藥，黃芪能升陽舉陷、固澀、養(yǎng)血生津；山茱萸能補肝益腎、養(yǎng)血填精；白術(shù)重在健脾益氣；當歸能活血補血、止痛調(diào)經(jīng)。阿膠、香附用作佐藥，阿膠能補血止血，益腎養(yǎng)陰；香附能理氣止痛、調(diào)經(jīng)。甘草用作使藥，能緩急止痛、補中益氣、調(diào)和諸藥。全方合用，重在補脾益腎，補氣養(yǎng)血，固沖止血。同時聯(lián)合針灸治療，選取子宮穴、百會、氣海、地機、三陰交、隱白等腧穴，其中隱白為治療崩漏的要穴，具有良好的止血作用；子宮能補腎益氣，升陽；百會能提升陽氣；三陰交能調(diào)節(jié)肝腎功能，與氣海聯(lián)合，進一步調(diào)理沖任，制約經(jīng)血；地機善治急性血證。

性激素水平紊亂是導(dǎo)致圍絕經(jīng)期異常子宮出血的重要原因，圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能開始衰退，下丘腦—垂體對性激素的正負反饋調(diào)節(jié)作用降低，導(dǎo)致機體LH、FSH水平明顯升高，繼而引起排卵功能受到抑制，剩余卵泡對促性腺激素敏感性下降，無法形成排卵前LH高峰，易引起功能性子宮出血[11]。雌二醇水平降低提示卵巢功能下降[12]。本研究結(jié)果顯示，治療組的臨床療效、陰道止血時間、血清雌激素水平、子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白等指標改善情況均優(yōu)于對照組，提示健脾補腎止血方聯(lián)合針灸具有良好止血作用，可升高血紅蛋白水平，調(diào)節(jié)雌激素分泌，減少子宮內(nèi)膜厚度。