班維固 齊輝 滕秀英 陸麗娜 許文婷

血管性癡呆在我國55歲以上居民的發(fā)病率高達1.5%，患者的主要臨床表現(xiàn)為認知功能下降、記憶功能減退、腦血管病變等[1]。血管性癡呆是導致癡呆的主要原因之一，具有可治、可防的特點，早診斷、早治療對控制病情發(fā)展具有重要臨床意義[2]。近年來，隨著中醫(yī)藥在血管性癡呆研究的深入，其療效穩(wěn)定的優(yōu)勢受到廣大醫(yī)師的關注[3]。中西醫(yī)結合治療為血管性癡呆提供了新的治療途徑[4]。中醫(yī)學認為血管性癡呆的根本原因為心脾兩虛，以氣血虧虛為主要表現(xiàn)。氣能統(tǒng)帥血液運行，血可生氣，氣血虧虛則脈絡失養(yǎng)而衰退，進而導致氣血運行受阻，脈道不暢，出現(xiàn)血瘀，導致脈絡瘀滯，氣血無法濡養(yǎng)頭目，出現(xiàn)神情呆滯、神志淡漠、智力下降等癥狀[5]。本研究以健脾養(yǎng)心、活血祛瘀、通經(jīng)活絡、燥濕利水為，運用中藥與針刺結合療法治療心脾兩虛型血管性癡呆主要治則患者，取得了確切治療效果。結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年10月～2021年9月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學二科就診的心脾兩虛型血管性癡呆患者93例，以隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組。研究組46例，脫落1例，剩余45例；其中男性28例、女性17例；年齡52～77歲，平均(61.38±9.11)歲；體重(60.23±5.90)kg；輕度27例、中度18例；伴有高血壓史22例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史14例，高血脂癥史9例。對照組47例，脫落2例，剩余45例；其中男性30例、女性15例；年齡51～76歲，平均(61.02±9.38)歲，體重(60.10±5.71)kg；輕度29例、中度16例；伴有高血壓史24例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史13例，高血脂癥史8例。兩組的臨床資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(倫理備案號：LL20190902)。

1.2 納入標準

1.3 排除標準

(1)其他類型的癡呆；(2)其他因素引起的認知功能障礙；(3)近1個月進行抗癡呆、抗抑郁等相關藥物治療；(4)參與其他臨床藥物試驗；(5)易過敏體質；(6)存在腦出血、蛛網(wǎng)膜出血、短暫性缺血等病變；(7)言語、視聽等功能障礙。

1.4 脫落標準

(1)發(fā)生其他嚴重疾病或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)研究者；(2)無故不合作，自行或主動要求退出本研究；(3)失訪者；(4)臨床資料不全，或影響療效判定。

1.5 治療方法

全部患者給予抗凝、抗血小板聚集、降壓、降脂等基礎治療。對照組患者使用鹽酸多奈哌齊片(規(guī)格：5 mg/片，陜西方舟制藥有限公司，生產(chǎn)批號：SX190903、SX200407、20210201)，每日一次，每次一片，連續(xù)30天。研究組患者在對照組治療基礎上使用參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合針刺治療：(1)參苓養(yǎng)心湯組成：人參10 g、丹參20 g、麥冬10 g、天麻12 g、陳皮12 g、炒白術20 g、茯苓20 g、紅景天3 g、砂仁6 g、炒五味子12 g；隨癥加減：急躁易怒者，加石決明15 g、枸杞子10 g；眩暈耳鳴者，加菟絲子10 g、何首烏10 g；氣短自汗者，加麥冬10 g、黃芪15 g。每日一劑，由黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，每劑分裝2袋，每袋200 mL，患者于早晚兩次口服。(2)針刺選取百會、內(nèi)關、大陵、神庭、水溝、大椎、風府、命門，皮膚常規(guī)消毒，使用平補平瀉手法，以患者酸脹感為度，得氣留針30分鐘，隔日1次。兩組在連續(xù)治療30天后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 總有效率 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中證候療效判定標準擬定[7]，對主癥和次癥進行量化評分，按照無、輕、中、重4個等級，主癥分別記為0、2、4、6分，次癥分值分別記為0、1、2、3分，各癥狀總和為證候積分，擬定：(1)臨床痊愈，主癥、次癥及體征基本消失，證候積分降低≥95%；(2)顯效，主癥、次癥及體征大部分消失，70%≤證候積分降低<95%；(3)有效，主癥、次癥及體征小部分消失，30%≤證候積分降低<70%；(4)無效，主癥、次癥及體征無明顯改變，證候積分降低<30%?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/45×100%。

1.6.2 認知功能 比較兩組的簡易智力狀態(tài)檢查評分(Mini-mental State Examination，MMSE)[8]，包括視空間、記憶、語言、定向力共30條題目，分值0～30分，分值越低則認知功能越差。

1.6.3 病情程度 使用缺血指數(shù)量表(Hachinski lnchemic Score，HIS)對患者的病情程度進行評估[9]，由急性起病、抑郁、情緒不穩(wěn)定、中風史、波動性病程、動脈硬化等13項內(nèi)容組成，分值為0～18分，分值越高則病情越嚴重。

1.6.4 血清指標 采集患者治療前后空腹時外周靜脈血6 mL，經(jīng)抗凝、離心(3000 r/min離心15分鐘)、靜置處理后，采集上清液，在萊恩德LD-96A型酶標儀上使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清中脂蛋白磷脂酶A2(lipoprotein phospholipase A2，Lp-PLA2)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)的水平，試劑盒由上海杏宜生物公司生產(chǎn)。

1.6.5 血液流變學 運用廣州博勒飛NEW DV3T型血液流變儀檢測兩組患者治療前后血液流變學指標的水平變，使用3 mL的全血標本放入儀器，選用全血標本號，檢測纖維蛋白原、低切黏度、紅細胞壓積的水平。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組總有效率為84.44%，對照組為64.44%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血管性癡呆心脾兩虛證患者總有效率比較(例)

2.2 兩組患者認知功能和病情程度比較

治療前，兩組患者的MMSE評分及HIS評分無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的MMSE評分明顯高于治療前、HIS評分明顯低于治療前(P<0.05)，且研究組患者的MMSE評分高于對照組、HIS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血管性癡呆心脾兩虛證患者的MMSE、HIS評分比較分)

2.3 兩組患者血清指標比較

治療前，兩組患者的各血清指標無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的Lp-PLA2、NSE比治療前低(P<0.05)，BDNF比治療前高(P<0.05)；研究組的Lp-PLA2、NSE明顯低于對照組(P<0.05)，BDNF高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血管性癡呆心脾兩虛證患者的Lp-PLA2、BDNF、NSE比較(45例，

2.4 兩組患者血液流變學比較

治療前，兩組患者血液流變各指標無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的纖維蛋白原、低切黏度、紅細胞壓積均顯著降低(P<0.05)，研究組比對照組更低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血管性癡呆心脾兩虛證患者的纖維蛋白原、低切黏度、紅細胞壓積比較

3 討論

血管性癡呆是以認知、記憶功能損害為主要臨床表現(xiàn)的慢性病變，通常是由各種腦血管病變造成腦功能障礙所引起，可伴有智力、語言、運動、人格等獲得性障礙癥狀[10]。隨著我國老齡化的加劇，腦血管病變的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，血管性癡呆的患病人群也隨之增高，已成為影響老年人群身心健康的重要病變[11]。目前血管性癡呆的主要發(fā)病機制尚未完全明了，可能與遺傳、代謝性病變、慢性炎癥反應、氧化應激反應、腦血流灌注不足等因素有關，治療尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范[12]。多奈哌齊是種乙酰膽堿酶抑制劑，能高度選擇性與乙酰膽堿結合，提高大腦中樞乙酰膽堿水平，有助于改善血管性癡呆的臨床癥狀，改善認知功能障礙及記憶減退[13]。

血管性癡呆在中醫(yī)尚無明確的病名，按照其臨床癥候特點，將其歸為“健忘”“呆病”的病癥范疇，其主要病變部位在腦，與五臟功能失調(diào)密切相關[14]。該病以腎虛、氣虛為本，腦髓失養(yǎng)，神機失用，以濁邪為標。心脾兩虛貫穿整個血管性癡呆的病程發(fā)展，心脾病變影響腦部及全身。心脾兩虛包括心氣虛、脾氣虛，氣虛、血虛相互影響夾雜，共同導致脾失健運，水谷精微運化不利，津液乏源，導致心失所養(yǎng)，無法推動氣血運行，腦絡失養(yǎng)，故而出現(xiàn)多種呆病的癥狀[15]。本文選用參苓養(yǎng)心湯治療，方中人參、茯苓用作君藥，人參能大補元氣，養(yǎng)神補氣，養(yǎng)心益智；茯苓能健脾益氣，寧心安神，滲濕利水。白術、麥冬、紅景天用作臣藥，白術能健脾益氣，燥濕利水；麥冬能養(yǎng)陰生津，清心止咳；紅景天能養(yǎng)心益智，益氣清肺，消腫散瘀，收斂止血。天麻、丹參、砂仁、五味子、陳皮用作佐使藥。天麻能平肝潛陽，解痙止攣，祛風除邪，通經(jīng)活絡；丹參能活血化瘀，行氣止痛，消癰散結；砂仁能醒脾調(diào)胃，補肺腎之氣；五味子能生津止渴，斂護陰津；陳皮能健脾調(diào)中，燥濕理氣，行氣化痰。同時，本研究聯(lián)合針刺治療，選取百會、大陵、神庭、水溝、大椎、風府、命門。百會為督脈之會，能醒腦開竅，協(xié)調(diào)百脈，補腎益智，升陽補氣。神庭為元神聚散之處，能醒腦提神，安神鎮(zhèn)靜。大椎為諸陽之會，能振奮陽氣，生精養(yǎng)髓，益氣養(yǎng)血。風府為風邪藏聚之處，能散風開竅，熄風通絡。水溝能清利頭目，醒神開竅。命門能激發(fā)元氣，益神養(yǎng)明，充髓固本。內(nèi)關為心包經(jīng)穴，能疏通經(jīng)絡，寧心，推動氣血運行。大陵能安神清心，調(diào)理心氣。結果顯示，研究組總有效率明顯比對照組高，HIS評分低于對照組，提示參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合針刺治療血管性癡呆的療效確切，能有效減輕缺血狀態(tài)。

MMSE是目前運用最廣泛的認知功能篩查量表，有助于評估血管性癡呆患者的認知功能，具有較高的特異性及敏感性[16]。結果顯示，研究組的MMSE評分高于對照組，提示參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合針刺有助于改善血管性癡呆患者的認知功能。

Lp-PLA2屬于絲氨酸酯酶，在腦組織缺血缺氧時呈高表達，能促使單核細胞、巨噬細胞轉化為泡沫細胞而聚集，促進動脈粥樣硬化斑塊的形成[17]。BDNF是中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達的蛋白質，參與神經(jīng)功能的修復，與記憶、學習、認知等神經(jīng)元可塑性密切相關，可促進神經(jīng)細胞生長分化[18]。NSE主要存在于中樞神經(jīng)組織，在血腦屏障受到損傷后可進入血液，引起血清NSE升高，其水平與腦組織損傷的程度成正相關[19]。研究結果顯示，研究組的Lp-PLA2、NSE明顯低于對照組，BDNF高于對照組，提示參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合針刺對改善血管性癡呆患者神經(jīng)功能具有積極意義。

血管性癡呆患者的血液處于高凝狀態(tài)，其患者的血液流變學水平異常，纖維蛋白原、血液粘度、紅細胞壓積的水平均明顯高于正常人群[20]。本文顯示，研究組的纖維蛋白原、低切黏度、紅細胞壓積比對照組低，提示參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合針刺能改善血管性癡呆患者的血液流變學，有助于恢復腦組織血液循環(huán)。

綜上所述，參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合針刺治療血管性癡呆心脾兩虛證的療效確切，可提高患者的認知功能，調(diào)節(jié)血液流變學的水平，有助于減輕神經(jīng)功能損傷。