徐艷麗，劉瑞勤，石明明，羅瑞雪

乳腺癌(BC)早期大多無明顯癥狀，晚期可能會出現(xiàn)乳頭回縮，乳腺周圍皮膚酒窩征或橘皮樣改變、腋窩處淋巴結(jié)腫大等[1]。改良根治術(shù)是乳腺癌的主要治療方法，但2%～51%病人術(shù)后出現(xiàn)不同程度的運動障礙及患肢水腫，影響病人術(shù)后恢復[2]。研究表明，科學有效的康復鍛煉可促進患側(cè)血液和淋巴回流，降低功能障礙和水腫的發(fā)生率[3]。常規(guī)康復訓練通過肢體和腕部的活動促進血液循環(huán)，防止肢體長期制動造成關節(jié)粘連的出現(xiàn)，其普適性較強，但此種訓練方式缺乏趣味性，病人依從性較差[4]。因此臨床開始尋找趣味性較高的鍛煉方式，肩關節(jié)八式康復鍛煉是根據(jù)乳腺癌改良根治術(shù)后康復鍛煉指南的要求，與中醫(yī)運動相關研究進行結(jié)合，再融合太極拳、五禽戲等動作理念，實施“328運動模式”[5]。并利用生物學原理將病人身體作為軸心，進行由上至下、由左至右的全身協(xié)調(diào)性運動。但目前臨床中關于此種措施的相關研究較少，已有研究也多從量表評分方面評估病人上肢功能恢復情況和鍛煉依從性，其主觀性較強[6]。因此，我院特針對BC改良根治術(shù)后病人應用肩關節(jié)八式康復鍛煉的效果展開研究，并增加客觀指標，旨在探討肩關節(jié)八式康復鍛煉對病人患肢功能、運動耐力和并發(fā)癥發(fā)生率的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月—2021年3月我院105例乳腺癌改良根治術(shù)后病人為研究對象。納入標準：①符合乳腺癌相關診斷標準[7]；②年齡30～70歲女性；③病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①乳腺癌晚期病人；②存在溝通障礙病人；③屬于非原發(fā)性乳腺癌；④無法耐受康復訓練病人。使用抽簽法將病人分為對照組52例和觀察組53例。對照組年齡30～65(48.69±4.85)歲；病程0.23～4.55(2.43±0.24)年；乳腺癌分期:Ⅰ期13例，Ⅱ期26例，Ⅲ期13例。觀察組年齡30～69(49.13±4.91)歲；病程0.27～4.02(1.88±0.18)年；乳腺癌分期:Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期14例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)康復訓練。依照傳統(tǒng)功能訓練的方法，醫(yī)護人員依據(jù)病人身體狀況指導病人進行功能訓練，包括腕部運動、握拳運動、上舉運動以及爬墻運動，每次20 min，每天2次，持續(xù)干預12周。

1.2.2 觀察組 給予肩關節(jié)八式康復訓練。指導病人左腳開弓跟肩同寬，屈膝下蹲雙掌抱腹前，身體保持直立。①攢拳攔錘，左腳左跨，轉(zhuǎn)體扣腳，轉(zhuǎn)身握拳至腰，拳心向上，轉(zhuǎn)身旋臂，左拳慢慢送出，拳心向下上步攔拳弓步打拳，左手出拳外抓手拳心向上收回腰部，又腳右跨，步驟同左。②攬雀尾，左轉(zhuǎn)撤手，做抱球狀收腳，跨步分手，弓腿做攔臂狀轉(zhuǎn)體伸直手臂，再轉(zhuǎn)手后勒，搭手，弓腿向前擠，后座收手，弓步接掌，在后坐翹腳，右轉(zhuǎn)扣腳，反方向重復。③單筆擎天，左腳外跨與肩同寬，兩手置于腹前，右手掌心上舉，左掌心下壓，右手將左掌上舉至頭部時掌心外翻上舉。④攀足下勢，左腳外跨與肩寬，雙手上舉至頭頂上方，雙掌下按至小腹，雙手從腋下穿過身體隨手下滑彎腰，止于腳腕，收腳起身，蹲身仆步，體弓起身，膝提掌挑，下落，起身。反方向同左。⑤左右開弓，蹲馬步狀，手交叉至胸前，左手張開，右手拉弓狀，于胸前左右開拉，手臂做擴胸狀，左腳收回，反方向重復。⑥撥云見日，左腳邁步，右翹腳，轉(zhuǎn)體扣腳，右臂體側(cè)畫圈，手臂回歸胸前，右邁步，反方向重復。⑦鶴鳴熊晃，左腳邁步同肩寬，雙臂上舉并晃動，右腿屈膝上抬，雙手上舉掌心向外做展翅狀，反方向重復。⑧鹿奔虎嘯，右腿后伸，左腿向前弓步，身體向前傾，雙臂做奔跑狀，拳心向外，右腿歸位并不做虎撲狀，反掌上舉，下落至腹前，并步恢復，保持直立，反方向重復。以上動作均左右為一組，每次4組。兩組均每周一、周三、周五進行訓練，早晚各1次，每次30 min，持續(xù)干預12周。

1.3 觀察指標 ①患肢功能：干預前及干預12周后使用專業(yè)量角器對病人患肢外展、前屈、內(nèi)旋、后伸、外旋等角度進行測量，角度越大表示患肢功能越好。②運動耐力：干預12周后對病人心率恢復時間、最大心率持續(xù)時間、6 min步行距離進行評價，并使用加納· 博格(Gunnar Borg)評分法對病人主觀用力感覺進行評分，范圍1～20分，得分越低表示病人動作越不費力。③記錄兩組病人皮下積液和淋巴水腫以及患側(cè)水腫發(fā)生率。采用軟尺測量病人健側(cè)與患側(cè)對應位置周徑，周徑差≥2 cm表示出現(xiàn)水腫情況。淋巴水腫的評估主要根據(jù)水腫的主觀癥狀和上肢增大體積量為標準。利用測徑器測量病人肘上4寸、肘下1寸和手腕上1寸的寬度和厚度，根據(jù)公式V=(上底面積+下底面積+4×中截面積)/6計算，與同期健側(cè)上肢體積相比，患側(cè)上肢體積出現(xiàn)明顯增加，且增加≥10%即為發(fā)生淋巴水腫。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預前、干預12周后患肢功能比較

表2 兩組病人干預12周后運動耐力比較

表3 兩組病人干預后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)是臨床上目前最常用的治療手段[8]，但術(shù)后病人易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響病人的術(shù)后康復。常規(guī)康復訓練通過低強度的日常訓練促進病人術(shù)后康復，具有方法簡單，訓練方便的特點，效果較好，在臨床上應用較為廣泛[9]；但其需長時間的堅持才能夠達到理想效果。肩關節(jié)八式康復訓練專門針對乳腺癌改良根治術(shù)后病人研制，適用性較強，且其傳承了中醫(yī)運動理念，訓練動作以柔、慢、緩為主，在不增加病人負擔的同時達到治療效果。

患肢功能障礙是乳腺癌改良根治術(shù)后病人最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[10]。前屈外展等患肢功能活動度能夠明顯反映病人患肢功能變化[11]。研究結(jié)果顯示干預后觀察組病人前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋活動度均較對照組大。提示肩關節(jié)八式康復鍛煉能夠有效改善病人患肢功能。有研究表明，長期持續(xù)有效的功能訓練能夠緩解術(shù)后的瘢痕攣縮，增加病人肌肉功能[12]。常規(guī)康復訓練可有效加快病人肩部的血液循環(huán)，有益于瘢痕組織下部疏松結(jié)締組織的形成，從而擴大病人上肢的活動范圍，促進患肢的功能恢復[13]；但常規(guī)康復訓練強度較小，因此往往需要長時間的訓練才能夠達到治療效果。肩關節(jié)八式康復鍛煉將八段錦等肩關節(jié)的相關動作重新改編組合，訓練過程中使病人肩關節(jié)得到集中強化[14]，從而有效促進病人患肢功能恢復；且通過訓練反復多次的牽張，使病人腋部纖維組織瘢痕粘連受到牽拉，出現(xiàn)更多塑性延長，從而有效增加病人肩關節(jié)活動度。

術(shù)后患肢運動障礙的發(fā)生會使病人肌肉強度降低，從而影響病人的運動耐力[15]；6 min步行距離、心率恢復時間以及最大心率持續(xù)時間是臨床常用的評估病人運動耐力的參考指標，能夠反映病人的耐力變化；Gunnar Borg評分主要依據(jù)病人主觀感受對病人費力感覺進行評價，能夠側(cè)面反映病人耐力[16]。研究顯示干預后觀察組病人6 min步行距離和最大心率持續(xù)時間均高于對照組，Gunnar Borg評分及心率恢復時間低于對照組(P<0.05)。表示肩關節(jié)八式康復訓練可以有效增強病人的運動耐力。病人通過常規(guī)康復訓練可有效刺激病人肌肉，促進病人肌肉收縮，從而提高肌肉力量促使病人運動耐力提升[17]，但效果不夠理想。肩關節(jié)八式康復訓練在常規(guī)訓練基礎上對病人背闊肌和三角肌群進行持續(xù)刺激，代替胸小肌或胸大肌實現(xiàn)外展上舉等動作，過程中三角肌、岡下肌、背闊肌等出現(xiàn)不同程度收縮，使患肢對抗的阻力加大，從而有益于病人的肌力恢復；且訓練過程中病人全程保持放松，使肌肉的糖原降解度及肌肉耗氧量降低，從而進一步使病人運動耐力增加。

皮下積液、淋巴及患肢水腫是BC改良根治術(shù)后的常見并發(fā)癥[18]，因乳腺癌改良根治術(shù)破壞了病人淋巴網(wǎng)，造成高蛋白液體回流受阻，使病人出現(xiàn)患側(cè)水腫；而上肢淋巴液需經(jīng)腋窩回流入上腔靜脈，淋巴網(wǎng)的破壞，使切斷的淋巴管電凝處理不徹底，形成淋巴漏，因而造成皮下積液；而乳腺內(nèi)側(cè)淋巴管沿胸廓內(nèi)動脈走形，乳腺下半部和同側(cè)腹壁淋巴管存在廣泛吻合，術(shù)中切斷的淋巴管同樣易造成皮下積液[19]。除此之外，術(shù)后感染的出現(xiàn)也可能造成病人炎癥滲液增多，皮下積液的增多易造成水腫現(xiàn)象。結(jié)果顯示干預后觀察組病人淋巴水腫、皮下積液以及患肢水腫發(fā)生率均低于對照組。表明肩關節(jié)八式康復訓練可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。肩關節(jié)八式康復訓練屬于有氧運動的一種，適度的運動可降低病人血小板黏性，有助于引流液的排出，促進病人血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，從而減少皮下積液，減輕患肢及淋巴水腫[20]。但本次研究時間較短，未對出院后病人進行隨訪觀察，后續(xù)將延長隨訪時間來對此方案進一步研究討論。

綜上所述，肩關節(jié)八式康復訓練可有效改善病人的患肢功能，提高病人運動耐力，減少并發(fā)癥發(fā)病率，效果顯著。