何 佳

高位脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)后常見局部軟組織、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及鈣代謝紊亂，甚至肢體嚴(yán)重功能障礙等多重并發(fā)癥[1]，而神經(jīng)源性腸功能障礙(neurogenic bowel dysfunction,NBD)是由SCI誘發(fā)的排便功能障礙、腸道功能紊亂等主要并發(fā)癥，嚴(yán)重阻礙病人正常生活[2]，文獻(xiàn)中指出了[3]包括便秘、腹脹、大便失禁、排便耗時(shí)長等系列癥狀。但是臨床上對NBD不夠重視，使其康復(fù)進(jìn)程偏慢。雖然不斷有學(xué)者提出需要改善SCI引起的NBD康復(fù)效率[4-5]，然而國內(nèi)目前針對此現(xiàn)象仍處于傷后圍術(shù)期再進(jìn)行康復(fù)介入情況，對于實(shí)際條件下進(jìn)入康復(fù)、住院時(shí)間點(diǎn)、早期康復(fù)有效性均不明確。關(guān)于解決以上問題，需要對臨床實(shí)踐中存在的前瞻性病例系列觀察，事先設(shè)立康復(fù)目標(biāo)與方案，再反復(fù)跟蹤觀察評估[6]，為高位SCI致NBD病人盡早康復(fù)提供目標(biāo)與條件。本研究中收治2018年1月—2020年12月96例高位SCI致NBD病人，通過設(shè)立對照組方式，比較其與個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)方案組間干預(yù)前后的康復(fù)結(jié)果水平，探究干預(yù)結(jié)果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1月—2020年12月收治的96例高位SCI致NBD病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人均符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》中NBD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，在院內(nèi)通過CT 或核磁共振成像(MRI)檢查確診為SCI；②傷后立即入院接受專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療護(hù)理；③術(shù)后持續(xù)遵醫(yī)囑，積極配合并接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全性脊髓損傷者；②認(rèn)知功能障礙、精神疾病病人；③心、肝、腎功能異常；④存在其他嚴(yán)重尿道損傷、腎積水等相關(guān)病史或疾?。虎蓐P(guān)鍵性資料缺失。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組各48例。觀察組男26例，女22例；年齡 32～74(52.9±8.3)歲；損傷類型：腰骶部損傷17例，頸脊髓損傷16例，胸脊髓損傷15例。對照組男24例，女24例；年齡 31～73 (52.2±8.0)歲；損傷類型：腰骶部損傷18例，頸脊髓損傷14例，胸脊髓損傷16例。兩組病人基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0 5)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 病人實(shí)施常規(guī)護(hù)理，為有效控制便秘、大便失禁等情況，護(hù)理人員首先向病人告知開塞露或番瀉葉等輔助排便藥物使用方法和意義，根據(jù)實(shí)際狀況給藥。①腹部按摩。護(hù)士指導(dǎo)病人仰臥位，用掌根部以病人的臍部為中心，在病人可忍受力度范圍順時(shí)針按摩，若感到疼痛則減少力度。每天2次，每次20 min，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)與排便。②手指刺激下的肛門訓(xùn)練。肛門牽張訓(xùn)練：病人左側(cè)臥位并下肢稍彎曲，專業(yè)護(hù)士中指帶指套，涂抹適量潤滑劑再緩慢插入病人肛門，指腹沿直腸壁順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，持續(xù)1 min，每天2 次，若不適則減少頻次為每天 1 次。肛門括約肌訓(xùn)練：與牽張訓(xùn)練姿勢相似，專業(yè)護(hù)士雙手握拳，在肛門位置由外向內(nèi)按壓，保證每次按壓可以感受病人外括約肌的收縮， 每天20 次。③針對性心理指導(dǎo)。因?yàn)镹BD影響病人健康與生活質(zhì)量，康復(fù)過程較緩慢，多數(shù)病人會(huì)產(chǎn)生焦躁、抑郁、憂慮，護(hù)士需要用親切、和藹的態(tài)度強(qiáng)化溝通交流，獲取病人信任，感受上述心態(tài)變化的原因，積極提升病人配合與治愈信心。對病人提出的疑惑或問題，耐心解答，即使在康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練中也需要時(shí)刻調(diào)動(dòng)病人積極性，使其呈現(xiàn)陽光健康心態(tài)面對以上訓(xùn)練。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。護(hù)士對每名病人制定詳細(xì)、個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)從運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量各方面展開，確保規(guī)律性運(yùn)動(dòng)，加速腸道蠕動(dòng)。⑤飲食干預(yù)。護(hù)士確保病人每日攝入充足水果、蔬菜、水分，囑病人避免食用豆類和牛奶，順暢排便。

1.2.2 觀察組 病人采用個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)方案，入組后根據(jù)病人病理及自身特點(diǎn)分為發(fā)病急性期、住院康復(fù)期及出院隨訪期3個(gè)階段，采取預(yù)設(shè)康復(fù)方案進(jìn)行干預(yù)，具體內(nèi)容與步驟如下。

1.2.2.1 預(yù)設(shè)康復(fù)方案 ①呼吸功能鍛煉：高位頸髓損傷存在呼吸障礙風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行呼吸心電監(jiān)測下脫離呼吸機(jī)前適應(yīng)性訓(xùn)練。②軸向翻身2 h 1次。③斜床站立每天30 min。④使控制尿量在1.5～2.0 L，保留導(dǎo)尿過渡到清潔間歇導(dǎo)尿。⑤逼尿肌收縮誘發(fā)訓(xùn)練：按摩推拿15 min，快速灌注10 ℃的生理鹽水 500 mL，按摩趾骨上區(qū)10 min。⑥代償性排尿(Valsalva 法或Crede 法)。⑦盆底肌功能訓(xùn)練：交替做收縮和放松肛門動(dòng)作，每分鐘10次，每天3～5 次。⑧排尿反射訓(xùn)練。⑨主動(dòng)、被動(dòng)正常范圍以內(nèi)關(guān)節(jié)ROM 訓(xùn)練。⑩坐位平衡訓(xùn)練每天1次。自主體位變換和移乘訓(xùn)練。水療、理療、功能性電刺激或者踏車訓(xùn)練。矯形器輔助下的站立、行走訓(xùn)練。日常生活動(dòng)作性訓(xùn)練及手自助具應(yīng)用訓(xùn)練。針灸、按摩等中醫(yī)治療。心理指導(dǎo)。

1.2.2.2 預(yù)設(shè)康復(fù)方案實(shí)施項(xiàng)目 ①發(fā)病急性期：根據(jù)每位病人病情特點(diǎn)，為重建常規(guī)排便，專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)腸道管理，為病人維持人體脊柱的立線，盡量避免搬動(dòng)，遵醫(yī)囑檢查皮膚、大便失禁情況，執(zhí)行預(yù)設(shè)康復(fù)方案中的①～⑩、、。②住院康復(fù)期：根據(jù)病人損傷嚴(yán)重度與疾病恢復(fù)狀況，責(zé)任護(hù)士一對一對病人予以獨(dú)立排便管理，按照①～的康復(fù)方案逐步執(zhí)行管理。③出院隨訪期：病人接受專業(yè)醫(yī)護(hù)評估后，出院前病人與家屬再次接受正確腸道管理的健康教育，為預(yù)防腸道功能紊亂及相關(guān)并發(fā)癥 (如腹脹、便血、腹痛等) ，由訓(xùn)練師統(tǒng)一培訓(xùn)后再次為病人在床邊進(jìn)行①～⑩的演示，確保定期入院復(fù)查。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 腸道功能指標(biāo)[8]觀察并記錄兩組SCI致NBD病人護(hù)理期間腸道功能相關(guān)指標(biāo)，主要內(nèi)容包括便秘、腹脹、藥物依賴、大便失禁Wexner評分及排便時(shí)間等方面。其中Wexner 評分標(biāo)準(zhǔn)為從0～20分依次從無大便失禁到完全性大便失禁。評分與大便失禁嚴(yán)重程度成正比。

1.3.2 不良心理狀態(tài)[9]選擇符合NBD病人特征的抑郁-焦慮-壓力量表精簡版(Depression-Anxiety-Stress Scale，DASS-21)進(jìn)行測評，該量表是參考Loivdband等翻譯簡化后的量表，納入包括抑郁、焦慮、壓力3個(gè)分指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)包含7個(gè)條目，為符合院內(nèi)病人實(shí)際特點(diǎn)，采取0～1分2級評分法，分別代表“不符合”“符合”，滿分為21 分。評分越高，代表病人抑郁、焦慮與壓力等不良心理狀態(tài)癥狀越嚴(yán)重。經(jīng)過預(yù)先檢驗(yàn)，該量表Cronbach′s α系數(shù)≥0.880。

1.3.3 心理彈性[10]采取由Connor和Davidson共同編制的心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)對病人進(jìn)行評估，肖楠等中文翻譯并修訂后納入堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀3個(gè)維度指標(biāo)，共計(jì)25個(gè)條目，采用Likert 5級評分法，各維度從“從不”到“幾乎總是”依次為0～4分，總評分范圍為0 ～100 分，評分越高表明心理彈性越好。該量表的重測信度、Cronbach′s α系數(shù)均在0.85以上。

1.3.4 生活質(zhì)量[11]選擇世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的生存質(zhì)量測定量表(SF-36)對病人生活質(zhì)量水平進(jìn)行評估，納入生理功能(10個(gè)條目)、生理職能(4個(gè)條目)、軀體疼痛(2個(gè)條目)及總體健康(4個(gè)條目)4個(gè)維度，參照領(lǐng)域取值范圍參數(shù)并轉(zhuǎn)換為百分制，評分高低與病人生活質(zhì)量好壞呈正相關(guān)。Cronbach′s α系數(shù)、重測信度均超過0.80，可用于NBD病人評價(jià)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)后腸道功能指標(biāo)情況比較

表2 兩組病人干預(yù)后DASS-21評分、CD-RISC評分、SF-36評分比較 單位：分

3 討論

高位SCI表現(xiàn)為臨床最嚴(yán)重的脊髓震蕩、脊髓休克，使生活質(zhì)量水平加速下降，病程延長，帶給病人極大心理負(fù)擔(dān)，陷入焦慮和恐懼情緒中[12-13]。高位SCI嚴(yán)重影響神經(jīng)源性腸道神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)NBD，造成便秘腹脹、失禁、延長排便時(shí)間等問題，這些進(jìn)一步阻礙病人飲食、戶外活動(dòng)，加重精神壓力[14]。現(xiàn)有研究指出，綜合干預(yù)對策(飲食、運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)、腸道、排便管理、腹部按摩及居家護(hù)理等)作為康復(fù)治療手段能夠加速病人腸道功能恢復(fù)，而作為關(guān)鍵目標(biāo)的康復(fù)時(shí)間也是醫(yī)護(hù)患共同關(guān)心的問題，它指高位SCI致NBD病人受傷后達(dá)到康復(fù)目標(biāo)的時(shí)間[15-16]。目前階段，受醫(yī)療設(shè)施環(huán)境、經(jīng)費(fèi)、原發(fā)損傷、復(fù)雜相關(guān)病癥影響，尚缺乏使個(gè)體化病人有效、迅速恢復(fù)的康復(fù)手段，即使執(zhí)行綜合干預(yù)，仍無廣泛借鑒的流程與標(biāo)準(zhǔn)[17]。所以，本項(xiàng)研究了解了國內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境高位SCI病人因NBD康復(fù)不佳滯留院內(nèi)情形，觀察組追蹤院內(nèi)前幾年病例，創(chuàng)新性設(shè)計(jì)了個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)方案，將其運(yùn)用在高位SCI致NBD病人中，替代傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理。

本研究觀察組實(shí)施的個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)方案具有明顯的特點(diǎn)。①對所有符合標(biāo)準(zhǔn)的病人預(yù)先設(shè)定綜合、全程、個(gè)體化干預(yù)步驟與流程，依病人具體情況，給予呼吸功能訓(xùn)練、軸向翻身、站立等基本干預(yù)練習(xí)，制定逼尿肌收縮誘發(fā)訓(xùn)練、代償性排尿、盆底肌功能訓(xùn)練、排尿反射訓(xùn)練等個(gè)體化訓(xùn)練，對護(hù)士制定輔助排便策略提供依據(jù)，對病人配合提供信心支持[18]。②從排便時(shí)間、排便地點(diǎn)等入手，對于急性期、住院康復(fù)期及出院隨訪期3個(gè)階段，逐步構(gòu)建不同階段病人排便習(xí)慣，循序漸進(jìn)，注意皮膚保護(hù)，加速康復(fù)。同時(shí)及時(shí)疏導(dǎo)病人心理壓力，指導(dǎo)合理運(yùn)動(dòng)，確保入院后仍可以接受專業(yè)排便輔助內(nèi)容指導(dǎo)。結(jié)果表明：觀察組病人干預(yù)后便秘、腹脹、藥物依賴情況少于對照組，大便失禁Wexner評分低于對照組，排便時(shí)間短于對照組(P<0.05)。說明病人的腸功能恢復(fù)更優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，在降低病人便秘、腹瀉的發(fā)生率、減少藥物依賴性、縮短排泄時(shí)間及減少肛門失禁評分方面與對照組比較更明顯[19]。觀察組病人干預(yù)后的DASS-21評分低于對照組，CD-RISC評分和SF-36評分高于對照組(P<0.05)。說明個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)方案干預(yù)后病人的生活質(zhì)量、心理應(yīng)對水平高于常規(guī)護(hù)理，這與其他學(xué)者提及的內(nèi)容相吻合。

深入分析干預(yù)后效果較好的原因：首先16項(xiàng)康復(fù)技術(shù)各有作用和意義，呼吸功能訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)了高位SCI病人對應(yīng)呼吸困難的強(qiáng)化呼吸功能提升；軸向翻身防止壓瘡，斜床站立達(dá)到了調(diào)節(jié)血壓能力，預(yù)防骨質(zhì)疏松；主動(dòng)及被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練可以使關(guān)節(jié)和軟組織獲得訓(xùn)練，為后續(xù)設(shè)計(jì)排尿訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)；水療、理療、電刺激或功能性電刺激、踏車訓(xùn)練從物理角度反饋被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌肉神經(jīng)，在常規(guī)護(hù)理上，重視全身肌肉運(yùn)動(dòng)，使病人盡快接受與認(rèn)知自身病情。其次，常規(guī)護(hù)理干預(yù)的心理護(hù)理無法實(shí)現(xiàn)真正的內(nèi)心層面交流，而陳玲等[20-21]研究顯示，預(yù)設(shè)康復(fù)方案并向病人告知補(bǔ)充常規(guī)護(hù)理不足，提供更人性化干預(yù)措施，可以有效改善病人焦慮，減輕病人負(fù)面感受。

綜上所述，個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)方案應(yīng)用在高位脊髓損傷致神經(jīng)源性腸道功能障礙病人中，能有效提升病人心理彈性，緩解焦慮、抑郁情緒，有效改善異常的疾病指標(biāo)，提升生活質(zhì)量。