卞學莉，王君俏，王 靜

認知障礙又稱為癡呆癥、老年期癡呆、失智癥和認知癥，是一種以獲得性認知功能損害為主要表現，并導致病人日常生活能力、學習工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征[1]。隨著疾病的發(fā)展，認知障礙病人會逐漸喪失自主功能和日常生活能力，出現各種精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD )。中重度認知障礙病人的家屬常因無法承擔繁重且棘手的照護任務，而將病人送至醫(yī)院或者養(yǎng)老機構接受專門的治療和照護[2]。隨著人口老齡化的深度發(fā)展，中國認知障礙病人人數不斷攀升，預計到2050年將達到3 598萬人[3-4]，這對養(yǎng)老機構的接納能力和護理員的工作能力提出了挑戰(zhàn)。研究顯示，對照護認知障礙病人的護理員進行培訓，提高其工作能力，不僅可減緩被照護者的疾病進程，緩解BPSD，且有助于減輕照護者的工作壓力[5]，提升機構的照護質量[6-7]。但我國社區(qū)照護機構內護理員的總體文化程度偏低，單次集中培訓常不能獲得滿意效果[8]，而且認知障礙的照護措施具有一定難度并存在明顯個體差異，一個新手成長為富有經驗的骨干，只有在實踐中持續(xù)強化正確的照護理念和原則，不斷總結經驗和學習新方法，方能達成。鑒于我國認知障礙照護的巨大需求以及認知障礙照護現狀，有必要開發(fā)一套持續(xù)培訓方案，以提升護理員的認知障礙照護的工作勝任力。本研究將從工作勝任感的角度出發(fā)，調查養(yǎng)老機構一線護理員的認知障礙照護能力、主要不足以及影響因素，為之后構建由護士主導的認知障礙照護的院內持續(xù)培訓方案提供信息和資料。

1 對象與方法

1.1 對象 采用連續(xù)抽樣法，于2020年10月—2020年12月從上海市某區(qū)6所養(yǎng)老機構中抽取符合抽樣標準的護理員作為調研對象。納入標準：①有認知障礙病人的照顧經歷；②能夠理解調研目的且能填寫問卷；③自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①文盲；②不在崗或即將離職人員。最終共納入174名護理員，年齡30～66(51.30±5.67)歲；其中，男19人(10.9%)，女155人(89.1%)；小學65人(37.4%)，初中74人(42.5%)，高中35人(20.1%)；有配偶163人(93.7%)，無配偶11人(6.3%)；從事認知障礙照護工作時間0.5～18.0(5.21±4.95)年；有過認知障礙照護培訓經歷107人(61.5%)，無培訓經歷67人(38.5%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況 調查表包括人口社會學資料(性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、崗位等級)和認知障礙照護經歷與培訓經歷。

1.2.1.2 護理員認知障礙照護勝任感量表(Sense of Competence in Dementia Care Staff，SCIDS) 該量表由Schepers等[9]于2012年編制，為護理員的認知障礙照護能力自評量表，可用于評價護理員的認知障礙照護能力[10]，也用于認知障礙照護培訓的效果評價[11]。本課題組對SCIDS量表進行漢化，修訂形成中文版SCIDS量表，中文版量表的Cronbach′s α系數為0.88，重測信度為0.82，各條目、各維度與總分之間的相關系數為0.41～0.92，結構效度良好，各因子結構與英文源量表保持一致。量表共17個條目，包含4個因子，分別為建立良好關系(第1條、第2條、第3條、第4條)，維持個性和尊嚴(第5條、第6條、第11條、第16條)，保持積極的專業(yè)精神(第7條、第8條、第9條、第10條、第12條)，挑戰(zhàn)性行為應對(第13條、第14條、第15條、第17條)，采用Likert 4級評分法，1～4分代表“不好”“還行”“不錯”“非常好”，總分為17～68分。得分越高表明認知障礙照護的勝任感越佳。

1.2.2 資料收集方法 由研究者本人對符合納排標準的調研對象采用統一指導語以面對面、無記名的方式進行調查。研究者在調研對象填寫前，首先介紹本次調查的目的、意義、內容、填寫方法以及注意事項。征得調研對象知情同意后，請其現場作答，完成后當場回收。本次共發(fā)放問卷187份，有效問卷174份，有效回收率93.05%。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行統計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數、標準差描述，定性資料采用頻數、百分比(%)描述；組間比較采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析比較。將單因素分析有統計學意義的變量作為自變量，以認知障礙照護勝任感得分為因變量，進行多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 養(yǎng)老機構護理員的認知障礙照護勝任感水平 本次調研的174名養(yǎng)老機構護理員認知障礙照護勝任感得分為(41.39±8.88)分。為了使因子間具有可比性，采用得分率反映各因子水平，并以此排序。結果顯示：從高到低分別為保持積極的專業(yè)精神、維持個性和尊嚴、建立良好關系和挑戰(zhàn)性行為應對。見表1。

表1 養(yǎng)老機構護理員認知障礙照護勝任感得分(n=174)

2.2 養(yǎng)老機構護理員的認知障礙照護勝任感影響因素的單因素分析 對不同性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、認知障礙照護時間、培訓經歷、崗位證書的護理員的勝任感總分進行單因素分析。結果顯示：學歷為高中/技校者的認知障礙照護勝任感高于初中和小學文化程度的照護者；認知障礙照護工作時間越長者、有相關培訓經歷者以及證書等級越高者，其認知障礙照護勝任感越高。其他特征均無統計學差異。見表2。

表2 護理員認知障礙照護勝任感影響因素的單因素分析(n=174)

2.3 養(yǎng)老機構護理員認知障礙照護勝任感的多元回歸分析 以認知障礙照護勝任感總分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，進行多元逐步回歸分析。結果見表3。

表3 護理員認知障礙照護勝任感影響因素的多元回歸分析(n=174)

3 討論

3.1 護理員的認知障礙照護勝任感尚可，但應對BPSD和與病人建立良好關系的能力不足 本研究結果顯示，養(yǎng)老機構護理員對認知障礙照護的勝任感處于中等水平。與Wang等[12]對天津市社區(qū)養(yǎng)老機構內護理員的能力調查結果類似，其略高于家庭照護者的能力水平，這與機構內護理員具有較多的照護經驗，以及一般都接受過基礎培訓有關[13]。雖然護理員的總體勝任感水平尚可，但仍存在明顯不足，尤其在BPSD應對方面的自評能力偏低。BPSD是認知障礙照顧過程中最棘手的問題，也是病人入住養(yǎng)老照護中心的主要原因。然而，不少護理員對此項照護任務的勝任感明顯不足。對BPSD不恰當的處理，將加重癥狀，并加速病情惡化，影響病人的生活質量，同時還將增加護理員的工作負荷，降低機構整體照護質量。因此，提升護理員的BPSD照護能力是養(yǎng)老照護機構在認知障礙照護方面提質增效的重要關鍵點。

本次調查還顯示，不少護理員在與病人維持良好關系方面的能力也不容樂觀，一些護理員表示無法與中重度認知障礙老人溝通，無法理解他們的想法，體現出與認知障礙老人溝通能力的欠缺。而建立良好關系、獲得認知障礙病人的信任是高質量照護的基礎[14]。在以后的培訓項目構建中應加大與認知障礙老年人溝通的培訓力度，采用實踐案例的分析討論或者角色扮演，增強護理員的同理心，幫助護理員理解認知障礙老人，學會基本的溝通技術和認知障礙特異性溝通技術，掌握獲得認知障礙老年人信任的方法，形成良好的照護氛圍。

3.2 護理員的認知障礙照護勝任感與教育培訓和工作經歷關系密切，培訓與實踐雙管齊下是提高能力的重要途徑 本研究結果顯示，教育程度和專項培訓經歷是影響護理員認知障礙照護勝任感的重要因素。教育程度能初步反映一個人的學習能力，教育程度越高的護理員越能快速地理解認知障礙的基本知識和照護原則，也能更快地將所學知識應用于實踐，并在照護過程中獲得更多的照護經驗，發(fā)展自己的工作能力。專項培訓是提升職業(yè)能力的重要途徑。本研究顯示，接受過認知障礙照護相關培訓的護理員，其自評能力較高。培訓不僅可增加護理員對認知障礙及其相關照護理念和策略的認知，掌握正確的照護方法，并且有助于激發(fā)護理員對認知障礙照護工作的興趣，提升科學實踐的主觀能動性[15]。

工作經歷對護理員的認知障礙照護勝任感也具有重要影響作用。本研究結果顯示，從事認知障礙照護工作時間與認知障礙照護勝任感呈正相關，工作時間較短者，勝任感得分低。分析其原因，護理員在從事認知障礙照護工作前，大多不了解這類工作，缺乏相關的疾病知識和照護知識，因此照護勝任感不高。隨著工作時間的增加，實踐經驗不斷增加，護理員的工作能力和勝任感也隨之提升，但其成長速度與機構管理和團隊能力關系密切。鑒于快速增長的認知障礙照護需求，機構管理者需要完善崗位培訓制度，幫助新入職護理員認識認知障礙特征，掌握照護原則，盡早勝任照護角色，解決實踐中遇到的問題，增強照護信心[16]。

崗位證書是工作能力的體現。獲得中高級崗位證書的護理員，其照護勝任感較高。但在多元逐步回歸分析時崗位證書的級別沒有進入回歸方程，說明該變量不具有獨立影響作用。其原因是以往的護理員考級較少涉及認知障礙照護，因此其崗位證書的級別并不能準確反映其承擔認知障礙照護的勝任力。2020年新版的養(yǎng)老護理員等級考試體系中，已將認知障礙照護的相關內容納入，建議以后的研究對此變量進行再次驗證，同時也可考察崗位證書與實際能力的匹配度。

值得注意的是，盡管本次調研發(fā)現有61.5%的研究對象接受過專項培訓，且對其認知障礙照護勝任感的影響具有獨立作用，但影響力度較小，其影響度不僅位列教育程度和工作時間變量之后，且只解釋了總變異的4.9%。這說明目前的認知障礙照護專項培訓項目仍沒有達到理想目標。這些年認知障礙的專項培訓不斷升溫，但大多為短時間的集體培訓，以理論講授為主，附以一定的案例介紹，學習者的互動討論與反思實踐較少。而我國目前的護理員大多是中年以上、文化程度不高的群體，她們有著豐富的照護閱歷，但對理論知識的接受能力和學習欲望較差，尤其是文化程度偏低者。再者，認知障礙的照護具有較大的個體差異性，缺乏主動思考的非持續(xù)成長性的培訓，其效益常不夠理想。因此，設計符合職業(yè)培訓特征、與護理員學習能力和學習習慣相一致的認知障礙照護培訓項目，對有效提升護理員的認知障礙照護能力和職業(yè)興趣，改善養(yǎng)老機構的認知障礙照護質量極為迫切。

4 結論

本研究中養(yǎng)老機構護理員認知障礙照護勝任感一般，但在應對BPSD和與認知障礙病人建立信任關系方面存在短板，有待進一步提高。護理員認知障礙照護勝任感主要影響因素有教育程度、從事照護認知障礙病人的工作時間、專項培訓經歷，但影響力不大，尤其專項培訓的影響力度偏低。因此，需要總結和反思現有的培訓項目，發(fā)展更適合護理員群體和職業(yè)培訓特征的高品質、低費用的培訓項目，同時養(yǎng)老機構管理者需要完善崗位管理與崗位培訓制度，激勵護理員深耕照護行業(yè)，提升機構認知障礙照護質量。本研究因人力、經費等客觀條件只對上海市養(yǎng)老機構護理員進行調查，研究結果可能存在偏倚。但本研究結果可以為上海市養(yǎng)老機構內護理員培訓項目的開發(fā)提供參考和建議。

(感謝上海市龍華街道怡樂家園養(yǎng)護院、上海市徐匯區(qū)第二社會福利院、上海市徐匯區(qū)第三老年福利院、上海市龍吳路養(yǎng)老院、上海市長橋街道養(yǎng)老院以及上海市大木橋路街道養(yǎng)老院院長及管理人員的鼎力相助。)