王盼盼 ,吳志艷 ,羅繼鋒

(1.上海交通大學(xué) 安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院,上海 200030;2.上海對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué) 工商管理學(xué)院,上海 201620)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入,政府投入逐年增加,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成績(jī)顯著。主要表現(xiàn)為醫(yī)院藥品加成減少、基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)醫(yī)保覆蓋率達(dá)95%以上,公民健康素養(yǎng)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性均呈現(xiàn)穩(wěn)步上升態(tài)勢(shì)。然而,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展仍面臨一些挑戰(zhàn)。首先,我國(guó)基層首診、分級(jí)診療制度尚未完善,患者不能自由選擇醫(yī)療服務(wù)供給者。因此,患者通常選擇自我轉(zhuǎn)診,直接到大醫(yī)院名醫(yī)處就醫(yī)。病人和醫(yī)生匹配過(guò)程很可能不合理,排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng),問(wèn)診時(shí)間短。其次,醫(yī)療資源分布不均勻,在東部與西部地區(qū)、農(nóng)村與城市之間,醫(yī)療服務(wù)的可及性存在顯著差異。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1-2],我國(guó)東部衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總床位數(shù)超過(guò)全國(guó)總數(shù)的40%,西部?jī)H為29%,東部約高出西部4.2萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。東部發(fā)達(dá)城市的醫(yī)生資源更是高出西部城市3～4倍。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度集中于大城市大醫(yī)院,導(dǎo)致大醫(yī)院“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

互聯(lián)網(wǎng)提供了信息搜尋機(jī)制,患者可以搜索到更全面的信息,在一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的信息不對(duì)稱問(wèn)題?；ヂ?lián)網(wǎng)的幫助也加速了口碑的傳播,通過(guò)患者對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)塑造醫(yī)生的在線聲譽(yù)?；颊呖梢栽卺t(yī)療網(wǎng)站上發(fā)表評(píng)論、投票,這些可以幫助未來(lái)的患者。同時(shí),互聯(lián)網(wǎng)的幫助縮小了城鄉(xiāng)之間、東中西部之間的醫(yī)療資源可及性的差距,擴(kuò)大了慢性病管理知識(shí)的接受面。它克服了時(shí)間、地理位置、容量的局限性,降低了信息搜索成本,改變了人們學(xué)習(xí)健康知識(shí)的途徑。

在線健康社區(qū)是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的新形態(tài),為醫(yī)療服務(wù)方式提供新思路。在線健康社區(qū)采用文本、電話、視頻咨詢等方式連接醫(yī)生和患者,提供健康信息檢索、健康咨詢、預(yù)約掛號(hào)、隨訪、評(píng)價(jià)等服務(wù),為患者在就診前后提供了專(zhuān)業(yè)醫(yī)療建議,提高了看病效率,實(shí)施分級(jí)診療減少了不必要的花費(fèi)。由于互聯(lián)網(wǎng)有助于克服地理和時(shí)間的約束,在線健康社區(qū)填補(bǔ)了院前院后空閑,有助于提高醫(yī)療服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量,創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值[3]。不同于傳統(tǒng)的產(chǎn)品主導(dǎo)型(即價(jià)值來(lái)源于產(chǎn)品),醫(yī)療服務(wù)屬于服務(wù)主導(dǎo)型。價(jià)值產(chǎn)生于醫(yī)患互動(dòng)的過(guò)程中,由醫(yī)患共同創(chuàng)造[4]。近年來(lái),學(xué)者開(kāi)始探討在線健康社區(qū)中醫(yī)患互動(dòng)行為的影響,但多集中于醫(yī)患互動(dòng)對(duì)患者的影響,如患者滿意度[5]、患者線下決策[6-7]。結(jié)果發(fā)現(xiàn),醫(yī)生在線服務(wù)質(zhì)量能正向影響患者滿意度和患者線下決策。

作為醫(yī)療服務(wù)的提供者,醫(yī)生在醫(yī)患互動(dòng)中占主導(dǎo)地位[8-9]。考慮到醫(yī)患互動(dòng)的間接網(wǎng)絡(luò)效應(yīng),如何激勵(lì)醫(yī)生積極參與到平臺(tái)中是保證在線健康社區(qū)活躍度的關(guān)鍵。常見(jiàn)的在線社區(qū)激勵(lì)機(jī)制有金錢(qián)激勵(lì)[10]、社會(huì)激勵(lì)(如在線聲譽(yù)系統(tǒng)等[11-12])。本文聚焦于在線健康社區(qū)中的一種有償激勵(lì)(付費(fèi)的電話咨詢服務(wù)),探討有償激勵(lì)對(duì)醫(yī)生貢獻(xiàn)行為的影響。以往研究有關(guān)金錢(qián)激勵(lì)對(duì)親社會(huì)行為的作用尚未達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論[13-15]。一部分學(xué)者發(fā)現(xiàn),金錢(qián)激勵(lì)會(huì)破壞親社會(huì)形象,傳遞出為了金錢(qián)而貢獻(xiàn)的信號(hào),從而擠出內(nèi)在動(dòng)機(jī),減少親社會(huì)行為[14]。另一部分學(xué)者認(rèn)為,金錢(qián)激勵(lì)是對(duì)貢獻(xiàn)者能力的肯定。金錢(qián)激勵(lì)表示貢獻(xiàn)行為是有難度的、需要花費(fèi)相應(yīng)的時(shí)間和精力的。因此,收到金錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)是一種正面反饋,會(huì)增加親社會(huì)行為[15]。值得一提的是,與一般的在線社區(qū)(如開(kāi)源軟件社區(qū)、知識(shí)問(wèn)答社區(qū))不同,在線健康社區(qū)中醫(yī)生回復(fù)患者的提問(wèn)即是提供醫(yī)療服務(wù),價(jià)值產(chǎn)生于醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程中。同時(shí),在線健康社區(qū)中金錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)是持續(xù)性的,醫(yī)生提供了服務(wù)即可收到獎(jiǎng)勵(lì)。因此,在線健康社區(qū)中金錢(qián)激勵(lì)可視為對(duì)醫(yī)療服務(wù)的報(bào)酬或獎(jiǎng)勵(lì)、對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)可,會(huì)促進(jìn)醫(yī)生對(duì)在線健康社區(qū)的貢獻(xiàn)。目前,文獻(xiàn)中涉及有償服務(wù)對(duì)服務(wù)提供者貢獻(xiàn)行為影響方面的研究較少,且探討金錢(qián)激勵(lì)對(duì)貢獻(xiàn)行為影響的研究多為一次性獎(jiǎng)勵(lì)而非持續(xù)性獎(jiǎng)勵(lì)[16-17]?；谧匀粚?shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì),本文主要探討兩個(gè)研究問(wèn)題:提供有償服務(wù)是否會(huì)影響醫(yī)生未受激勵(lì)的貢獻(xiàn)行為? 如果有影響,該影響是否隨醫(yī)生社交互動(dòng)程度而不同?

借助自然實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì),本文探討有償電話咨詢服務(wù)對(duì)醫(yī)生線上貢獻(xiàn)行為的影響。自然實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)來(lái)源于國(guó)內(nèi)最大的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的一次新政策推出。2009年9月,該平臺(tái)上線付費(fèi)咨詢服務(wù)(即電話咨詢服務(wù))。在此之前都是免費(fèi)的文本咨詢。該自然實(shí)驗(yàn)幫助本文建立因果推斷。通過(guò)收集該平臺(tái)中醫(yī)生和患者的互動(dòng)信息、醫(yī)生線上活動(dòng)信息,運(yùn)用雙重差分模型,本文實(shí)證分析了有償電話服務(wù)對(duì)醫(yī)生線上貢獻(xiàn)行為的影響,以及該影響的異質(zhì)性。結(jié)果表明,開(kāi)通電話咨詢后,醫(yī)生更愿意回復(fù)患者的文本咨詢,且回復(fù)得更及時(shí)、詳盡。同時(shí),開(kāi)通電話咨詢對(duì)醫(yī)生在線努力程度的影響隨醫(yī)生的社交互動(dòng)程度而變化。社交互動(dòng)多的醫(yī)生,開(kāi)通電話咨詢后,其在線努力程度的增加更少;社交互動(dòng)少的醫(yī)生,開(kāi)通電話咨詢后,其在線努力程度的增加更多。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 在線社區(qū)

在線社區(qū),又稱虛擬社區(qū),是指人們使用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)相互溝通、建立友誼的過(guò)程中形成的社區(qū)。成員通常因相同的主題聚集在一起,成員之間可以通過(guò)分享知識(shí)、提供情感支持、交流互動(dòng)等建立社會(huì)網(wǎng)絡(luò)。常見(jiàn)的在線社區(qū)有知識(shí)問(wèn)答社區(qū)(如知乎、Stack Overflow)、在線評(píng)論社區(qū)(如大眾點(diǎn)評(píng)、Yelp)、社會(huì)聯(lián)系社區(qū)(如Facebook)、Open source software community(OSS)及商業(yè)社區(qū)(如Amazon、IdeaStorm)等。

激勵(lì)和留住用戶是在線社區(qū)關(guān)注的重要問(wèn)題[12]。在線社區(qū)中知識(shí)貢獻(xiàn)行為可視為一種親社會(huì)行為,知識(shí)可視為一種公共品,其他用戶不需要額外付出努力即可獲取該知識(shí)[18]。很多學(xué)者研究了在線社區(qū)中無(wú)金錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)的情況下用戶貢獻(xiàn)知識(shí)的動(dòng)機(jī)[19],如利他主義、社會(huì)形象[11]、社會(huì)比較[20]等。

不同于個(gè)人層面的研究,社區(qū)層面的研究關(guān)注來(lái)自不同用戶如何相互影響,如羊群效應(yīng)、網(wǎng)絡(luò)交換模式、知識(shí)共創(chuàng)等。運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)層面的方法,Faraj等[21]發(fā)現(xiàn),互惠、間接互惠是在線社區(qū)的主要網(wǎng)絡(luò)交換模式。Faraj等[22]指出在線社區(qū)的資源(如激情、時(shí)間、身份等)具有流動(dòng)性,其邊界、社會(huì)規(guī)范持續(xù)變化,而這種流動(dòng)性有助于知識(shí)共創(chuàng)。在如何激勵(lì)和留住用戶方面,Ren等[23]發(fā)現(xiàn),在線社區(qū)可通過(guò)增強(qiáng)群體認(rèn)同和人際聯(lián)結(jié)建立用戶擁護(hù)。在知識(shí)共創(chuàng)理論[22]基礎(chǔ)上,Kim 等[24]提出只有在向外橋接程度和社區(qū)內(nèi)凝聚力均較高時(shí),用戶在其他社區(qū)花時(shí)間和精力才會(huì)增加其所在社區(qū)的響應(yīng)性。

1.2 在線健康社區(qū)

在線健康社區(qū)可看成是一種特殊的在線社區(qū),患者和醫(yī)生在平臺(tái)聚集互動(dòng)形成社會(huì)網(wǎng)絡(luò)。在線健康社區(qū)具有提高醫(yī)療服務(wù)效率、改善患者健康狀況的潛力[25-26]。在在線健康社區(qū)中,患者可以搜索和分享健康信息、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提供情感支持,醫(yī)生可以進(jìn)行患者教育、提供醫(yī)療咨詢服務(wù)和分享診療經(jīng)驗(yàn)等。得益于互聯(lián)網(wǎng)的可延展性和無(wú)限制性,信息可通過(guò)文本、電話、視頻等方式傳達(dá),醫(yī)患雙方實(shí)現(xiàn)即時(shí)同步、異步通訊。

考慮到醫(yī)療領(lǐng)域的嚴(yán)重信息不對(duì)稱,醫(yī)生在醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程中占主導(dǎo)地位[9]。不同于經(jīng)驗(yàn)品和搜索品,醫(yī)療服務(wù)是一種信用品,患者即使在接受服務(wù)后仍無(wú)法準(zhǔn)確判斷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[27]。然而,醫(yī)生時(shí)間精力有限,線下工作忙碌、線上行為實(shí)名認(rèn)證且對(duì)公眾公開(kāi)可見(jiàn),如何激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)的提供者(醫(yī)生)積極參與線上知識(shí)貢獻(xiàn)是在線健康社區(qū)保持活躍度的關(guān)鍵。

近年來(lái),在線健康社區(qū)相關(guān)研究主要圍繞患者線上評(píng)價(jià)、患者決策和社會(huì)價(jià)值。結(jié)合線下患者評(píng)價(jià)數(shù)據(jù),Gao等[28]提出線上評(píng)價(jià)存在“沉默的大多數(shù)”現(xiàn)象,且已有評(píng)價(jià)多集中于服務(wù)質(zhì)量高的醫(yī)生,對(duì)服務(wù)質(zhì)量低的醫(yī)生患者更傾向于選擇不評(píng)價(jià)?；诩痹\科心臟手術(shù)患者評(píng)價(jià)和預(yù)約數(shù)據(jù),Lu等[29]發(fā)現(xiàn),患者評(píng)價(jià)高的外科醫(yī)生對(duì)應(yīng)的手術(shù)住院死亡率越低,且患者可以識(shí)別出不同維度的評(píng)價(jià)(如準(zhǔn)時(shí)、禮貌等)哪些與服務(wù)質(zhì)量直接相關(guān)?；诨颊呓涣魃鐓^(qū)數(shù)據(jù),劉璇等[30]發(fā)現(xiàn),新用戶和影響力大的用戶更愿意發(fā)帖互動(dòng),且用戶更傾向于向同質(zhì)性用戶回帖?；颊邲Q策方面的研究主要探討了醫(yī)生在線信息、醫(yī)生在線努力對(duì)患者決策的影響。研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)生線上聲譽(yù)、服務(wù)意愿對(duì)患者決策有正向影響[6,31],醫(yī)生在線努力(如響應(yīng)速度和交互頻率)對(duì)患者滿意度有正向影[5]?；谛盘?hào)理論,曹仙葉等[6]發(fā)現(xiàn),服務(wù)多樣性對(duì)患者決策的影響隨服務(wù)質(zhì)量信號(hào)而變化。更進(jìn)一步,Goh等[3]運(yùn)用罕見(jiàn)精神疾病患者交流社區(qū)的數(shù)據(jù),探討在線健康社區(qū)的社會(huì)價(jià)值,研究發(fā)現(xiàn),城市患者是信息提供者,農(nóng)村患者是信息接受者,在線健康社區(qū)有助于減輕地理位置帶來(lái)的醫(yī)療資源鴻溝。Ayabakan等[32]指出醫(yī)療信息共享有助于減少不必要的重復(fù)檢查,且信息共享對(duì)放射檢驗(yàn)的正面影響高于實(shí)驗(yàn)室檢查。

然而,以往文獻(xiàn)多從患者角度考慮,基于醫(yī)患互動(dòng)雙邊平臺(tái)中醫(yī)生視角的研究相對(duì)較少,且中文文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)多基于問(wèn)卷和橫截面數(shù)據(jù)。比較相關(guān)的文獻(xiàn)是文獻(xiàn)[9,17]。Wang等[9]探討醫(yī)生線上線下時(shí)間分配,Zhang等[17]研究了對(duì)新用戶提供注冊(cè)補(bǔ)貼對(duì)用戶貢獻(xiàn)數(shù)量、用戶留存的影響。本文從醫(yī)生角度探討醫(yī)生提供有償服務(wù)(電話咨詢服務(wù))對(duì)其親社會(huì)行為(即未受激勵(lì)的服務(wù)——文本咨詢服務(wù))的努力程度的影響。提供有償服務(wù)獲得收入補(bǔ)償了醫(yī)生服務(wù)成本,且可視為對(duì)醫(yī)生能力的肯定,因此會(huì)促進(jìn)醫(yī)生親社會(huì)行為。同時(shí),醫(yī)生在文本咨詢渠道努力提供高質(zhì)量服務(wù)也發(fā)出醫(yī)生愿意在平臺(tái)付出努力幫助患者、服務(wù)水平高的信號(hào),進(jìn)一步帶來(lái)更多電話咨詢渠道的患者。

1.3 金錢(qián)激勵(lì)對(duì)在線知識(shí)貢獻(xiàn)的影響

在線社區(qū)提供金錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)減少知識(shí)貢獻(xiàn)的成本,促使用戶積極貢獻(xiàn)[10]。近年來(lái),學(xué)者開(kāi)始關(guān)注金錢(qián)激勵(lì)的效果,發(fā)現(xiàn)內(nèi)在動(dòng)機(jī)和外在動(dòng)機(jī)會(huì)相互影響[16]。根據(jù)動(dòng)機(jī)擠出理論[33],外部干預(yù)如獎(jiǎng)勵(lì),可能起到控制點(diǎn)的轉(zhuǎn)換和告知的效果。一方面,金錢(qián)激勵(lì)將控制點(diǎn)從內(nèi)在轉(zhuǎn)換為外部激勵(lì)施加者,將知識(shí)貢獻(xiàn)歸因?yàn)橥獠考?lì),如果維持原內(nèi)在動(dòng)機(jī)水平會(huì)引起過(guò)度合理化效應(yīng),最終外部激勵(lì)擠出內(nèi)在動(dòng)機(jī)。特別是當(dāng)金錢(qián)激勵(lì)可見(jiàn)時(shí),金錢(qián)激勵(lì)將親社會(huì)行為轉(zhuǎn)換為交換行為,損害用戶的親社會(huì)形象,擠出知識(shí)貢獻(xiàn)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)[14]。另一方面,金錢(qián)激勵(lì)起到告知作用,用戶感受到的自我能力增強(qiáng),內(nèi)在控制感增加,增強(qiáng)內(nèi)在動(dòng)機(jī)[15]。類(lèi)似地,在線健康社區(qū)中,由于患者可自由選擇有償服務(wù)的提供者并付費(fèi),有償服務(wù)獲得的收入可視為患者對(duì)醫(yī)生能力的肯定、服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)可,增強(qiáng)了內(nèi)在動(dòng)機(jī),促進(jìn)醫(yī)生親社會(huì)行為。值得一提的是,不同于平臺(tái)提供的一次性補(bǔ)助,本文探討的有償服務(wù)提供的是持續(xù)性的金錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)(提供服務(wù)即可獲得收入)。

2 研究假設(shè)

2.1 付費(fèi)電話咨詢服務(wù)的開(kāi)通對(duì)醫(yī)生免費(fèi)文本咨詢努力程度的影響

有償服務(wù)可以通過(guò)減少知識(shí)貢獻(xiàn)的成本來(lái)補(bǔ)償貢獻(xiàn)者,例如撰寫(xiě)評(píng)論的時(shí)間和精力。同時(shí),獲得金錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)可引起間接互惠行為[10]。具體而言,醫(yī)生從患者處獲得電話咨詢收入,會(huì)更努力進(jìn)行知識(shí)貢獻(xiàn)以回饋整個(gè)在線社區(qū)。盡管有學(xué)者指出,金錢(qián)激勵(lì)可能會(huì)擠出內(nèi)在動(dòng)機(jī),使知識(shí)貢獻(xiàn)的質(zhì)量下降[10],但本文研究的背景中金錢(qián)激勵(lì)的擠出效應(yīng)不強(qiáng)。有償服務(wù)的價(jià)格由醫(yī)生(而不是平臺(tái)或患者)設(shè)定,但是患者決定是否選擇該醫(yī)生作為服務(wù)的提供者。有償服務(wù)的價(jià)格和總收入象征著醫(yī)生的能力和患者的認(rèn)可。同時(shí),有償服務(wù)對(duì)應(yīng)的金錢(qián)激勵(lì)是長(zhǎng)期的,而不是一次性的。長(zhǎng)期的金錢(qián)激勵(lì)逐漸形成補(bǔ)償醫(yī)生在線努力的社會(huì)規(guī)范。因此,有償服務(wù)會(huì)促使醫(yī)生更努力地提供高質(zhì)量的知識(shí)。

服務(wù)質(zhì)量和評(píng)論質(zhì)量相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn),文本長(zhǎng)度和及時(shí)性是衡量?jī)?nèi)容質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo),醫(yī)患互動(dòng)次數(shù)是有效溝通的重要因素[5]。高質(zhì)量的知識(shí)和服務(wù)有賴于醫(yī)生的努力。因此,本文從回復(fù)意愿、平均回復(fù)字?jǐn)?shù)和平均回復(fù)速度描述醫(yī)生在線努力程度,并結(jié)合上述論述提出如下假設(shè):

H1a開(kāi)通電話咨詢會(huì)促進(jìn)醫(yī)生回復(fù)文本咨詢。

H1b開(kāi)通電話咨詢會(huì)促使醫(yī)生更及時(shí)地回復(fù)文本咨詢。

H1c開(kāi)通電話咨詢會(huì)促使醫(yī)生更詳盡地回復(fù)文本咨詢。

2.2 社交互動(dòng)的調(diào)節(jié)作用

社交互動(dòng)指人與人之間的互動(dòng),表現(xiàn)為信息分享、競(jìng)爭(zhēng)、合作等。在線健康社區(qū)中,醫(yī)患社交互動(dòng)方式主要有發(fā)布文章、回復(fù)咨詢、患者贈(zèng)送虛擬禮物等。在社交互動(dòng)過(guò)程中,醫(yī)生可以積累聲譽(yù)。由于擁有更多的社會(huì)關(guān)系,參與更多社交互動(dòng)的用戶其聲譽(yù)成本更高,因而金錢(qián)激勵(lì)對(duì)其貢獻(xiàn)行為的激勵(lì)作用較小。有關(guān)用戶生成內(nèi)容的研究表明,收到金錢(qián)激勵(lì)的用戶貢獻(xiàn)行為可能會(huì)被視為一種交換行為,即為了拿到金錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)而去貢獻(xiàn),從而影響用戶的親社會(huì)形象,且該負(fù)向影響與金錢(qián)激勵(lì)的可見(jiàn)性成正比[34]。Sun等[14]發(fā)現(xiàn),小額金錢(qián)激勵(lì)將義務(wù)貢獻(xiàn)轉(zhuǎn)換為金錢(qián)交換,社會(huì)聯(lián)結(jié)高的用戶更在意在觀眾心中的形象,更不愿意被解讀為為了金錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)而努力貢獻(xiàn),導(dǎo)致內(nèi)在動(dòng)機(jī)被擠出。

相應(yīng)地,在線健康社區(qū)有償服務(wù)對(duì)醫(yī)生貢獻(xiàn)行為的影響會(huì)因醫(yī)生的社交互動(dòng)程度而不同。相對(duì)于社交互動(dòng)少的醫(yī)生,社交互動(dòng)多的醫(yī)生更在意的是他人對(duì)自己貢獻(xiàn)行為的評(píng)價(jià),聲譽(yù)成本更高,因此,有償服務(wù)對(duì)他們的激勵(lì)作用相對(duì)小。而低社交互動(dòng)的醫(yī)生,有償服務(wù)的激勵(lì)會(huì)讓他們意識(shí)到自己的能力在線上醫(yī)療社區(qū)中獲得了認(rèn)可,進(jìn)而愿意在免費(fèi)文本咨詢上付出更多的努力。由此提出如下假設(shè):

H2a相對(duì)于社交互動(dòng)多的醫(yī)生,社交互動(dòng)少的醫(yī)生在收到電話咨詢后,更愿意回復(fù)文本咨詢。

H2b相對(duì)于社交互動(dòng)多的醫(yī)生,社交互動(dòng)少的醫(yī)生在收到電話咨詢后,回復(fù)文本咨詢更及時(shí)。

H2c相對(duì)于社交互動(dòng)多的醫(yī)生,社交互動(dòng)少的醫(yī)生在收到電話咨詢后,回復(fù)文本咨詢更詳盡。

3 研究方法

3.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文選擇國(guó)內(nèi)某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)作為研究對(duì)象,收集平臺(tái)中醫(yī)患互動(dòng)數(shù)據(jù),探討有償激勵(lì)方式——電話咨詢服務(wù)對(duì)醫(yī)生線上努力程度的影響。選取該平臺(tái)的原因是,該平臺(tái)是中國(guó)最大的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)、以醫(yī)患交流互動(dòng)為主,且互動(dòng)行為可回溯。目前,該網(wǎng)站已收錄9 656 家醫(yī)院800 100 和236 656位醫(yī)生提供在線回復(fù)咨詢服務(wù)。在該平臺(tái)中,醫(yī)生可以建立個(gè)人網(wǎng)站,開(kāi)通文本咨詢、電話咨詢、視頻問(wèn)診等服務(wù),發(fā)表患教文章,建立患友群?；颊呖梢宰稍冡t(yī)生、對(duì)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)、贈(zèng)送虛擬禮物、訂閱醫(yī)生的動(dòng)態(tài)等。該平臺(tái)通過(guò)一系列措施保證信息的真實(shí)性,如醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)實(shí)名認(rèn)證、患者發(fā)言前需要提交手機(jī)號(hào)等。收集了該網(wǎng)站自成立(2006年)至2016年5月,3個(gè)省市(即上海市、安徽和甘肅省)18個(gè)科室的醫(yī)生所有醫(yī)患互動(dòng)數(shù)據(jù)。省份的選取主要考慮了東部省級(jí)直轄市、華東地區(qū)和西部地區(qū)醫(yī)療資源的差異。

3.2 自然實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)

2008 年3 月,該網(wǎng)站上線了醫(yī)生個(gè)人主頁(yè)功能。醫(yī)生可以發(fā)布科普文章、開(kāi)通在線文本咨詢服務(wù)。患者可通過(guò)文字描述病情(發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、曾就診醫(yī)院等),尋求醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)建議。醫(yī)生看到患者咨詢后給予在線回復(fù)。在線文本咨詢服務(wù)為免費(fèi)服務(wù)(網(wǎng)站2012年將其更改為超過(guò)3次醫(yī)生回復(fù)后需要收費(fèi))。2009年9月該網(wǎng)站推出一種有償電話咨詢服務(wù)。首先,患者提交電話咨詢申請(qǐng)(包含疾病詳情、附件和咨詢問(wèn)題等);然后,通過(guò)網(wǎng)站預(yù)約醫(yī)生最長(zhǎng)10～15 min的電話咨詢;最后,醫(yī)生在約定時(shí)間與患者通話。醫(yī)生的聯(lián)系方式是保密的,電話咨詢通過(guò)網(wǎng)站轉(zhuǎn)接。電話咨詢服務(wù)是一項(xiàng)收費(fèi)服務(wù),價(jià)格由醫(yī)生本人根據(jù)自身情況和服務(wù)內(nèi)容決定。電話咨詢服務(wù)有助于減少交通費(fèi)、誤工費(fèi)、食宿費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)用,方便及時(shí)就診、聆聽(tīng)第二意見(jiàn)、電話隨診等。

選取2009-05～2010-04醫(yī)患互動(dòng)行為數(shù)據(jù)(見(jiàn)圖1),探討電話咨詢對(duì)醫(yī)生線上回復(fù)的努力程度的影響?？紤]到電話咨詢服務(wù)的推出會(huì)吸引更多醫(yī)生開(kāi)通個(gè)人網(wǎng)站,將醫(yī)生范圍鎖定在2009年9月前已開(kāi)通個(gè)人主頁(yè)的醫(yī)生。

3.3 變量衡量

在線健康社區(qū)中醫(yī)生知識(shí)貢獻(xiàn)的主要方式是回復(fù)患者咨詢。醫(yī)生在回復(fù)患者咨詢時(shí)越努力,其貢獻(xiàn)的知識(shí)質(zhì)量越高,患者獲益越多。本文主要從頻次、速度和信息量3個(gè)維度來(lái)衡量醫(yī)生在線努力程度(Effortsit),即回復(fù)情況Respondit、平均回復(fù)時(shí)間間隔Immediacyit和平均回復(fù)字?jǐn)?shù)Lengthit?；貜?fù)情況指當(dāng)月醫(yī)生回復(fù)是否回復(fù)患者咨詢,是為1,否則為0。平均回復(fù)時(shí)間間隔是當(dāng)月醫(yī)生回復(fù)對(duì)應(yīng)患者提問(wèn)的時(shí)間間隔的平均值。對(duì)該值取倒數(shù),使得平均回復(fù)時(shí)間間隔值越大,表示醫(yī)生回復(fù)越及時(shí)。平均回復(fù)字?jǐn)?shù)是當(dāng)月醫(yī)生回復(fù)字?jǐn)?shù)的平均值。平均回復(fù)字?jǐn)?shù)越多,表示醫(yī)生回復(fù)越詳盡。

采用固定效應(yīng)雙重差分模型,本文最關(guān)注的自變量是醫(yī)生是否收到電話咨詢(Teleit)。如果醫(yī)生在t月及之前曾收到過(guò)電話咨詢,取1,否則取0。由于網(wǎng)站未公布醫(yī)生開(kāi)通電話咨詢的具體時(shí)間,本文將醫(yī)生首次收到患者電話咨詢的時(shí)間視為醫(yī)生開(kāi)通電話咨詢的時(shí)間。Post Launcht表示t時(shí)期電話咨詢功能是否已上線,若未上線,則Post Launcht取0,否則取1。Social interactioni表示醫(yī)生社交互動(dòng)程度,用電話咨詢政策前,醫(yī)生在線發(fā)布的文章數(shù)來(lái)衡量。醫(yī)生在線發(fā)布文章是一種社會(huì)交互行為,沒(méi)有報(bào)酬。文章內(nèi)容可為疾病科普、經(jīng)典問(wèn)答等。發(fā)布文章的數(shù)量反映了醫(yī)生參與社會(huì)交互的意愿、醫(yī)生在網(wǎng)站上的活躍程度。

同時(shí),采用時(shí)間固定效應(yīng)和個(gè)體固定效應(yīng)。時(shí)間啞變量控制了時(shí)間效應(yīng),個(gè)體固定效應(yīng)控制了個(gè)體層面不可觀測(cè)且不隨時(shí)間變化的因素。此外,添加了一些可觀測(cè)的隨時(shí)間變化的自變量,如當(dāng)期線下工作時(shí)長(zhǎng)、上一期同事的努力程度。當(dāng)期線下工作時(shí)長(zhǎng)是指當(dāng)期醫(yī)生門(mén)診時(shí)間時(shí)長(zhǎng)。當(dāng)期線下工作時(shí)長(zhǎng)越大,留給線上回復(fù)咨詢的精力越少,表現(xiàn)為在線努力程度越小。上一期同事的努力程度是采用同樣方式計(jì)算出的同事平均回復(fù)次數(shù)、平均回復(fù)時(shí)間間隔和平均回復(fù)字?jǐn)?shù)。由于同事給醫(yī)生帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)和社會(huì)比較,同事越努力,醫(yī)生怕落后、丟失競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),因而更努力。

3.4 實(shí)證模型

采用雙重差分模型,并加入個(gè)體固定效應(yīng)和時(shí)間固定效應(yīng),即

式中:β2是本文關(guān)注的系數(shù),表示開(kāi)通電話咨詢功能對(duì)醫(yī)生在線努力程度的影響,因?yàn)獒t(yī)生收到電話咨詢后均為有電話咨詢功能后,所以Teleit=Teleit·Post Launcht;β1 表示電話咨詢功能上線后對(duì)未開(kāi)通電話咨詢的醫(yī)生在線努力程度的影響;ai和δt分別控制了個(gè)體不隨時(shí)間變化的不可觀測(cè)因素、時(shí)間效應(yīng);Work Timeit為線下工作時(shí)長(zhǎng);Peer Effortsi,t-1衡量隨時(shí)間變化的競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng);New Patientsi,t-1衡量新增患者數(shù)的影響;Tenureit表示醫(yī)生在線經(jīng)驗(yàn)的影響,用開(kāi)通個(gè)人網(wǎng)站時(shí)長(zhǎng)衡量,

式中:Social interactioni表示醫(yī)生社交互動(dòng)程度;β3是本文關(guān)注的系數(shù),表示開(kāi)通電話咨詢功能對(duì)醫(yī)生在線努力程度的影響的異質(zhì)性。

4 結(jié)果分析

在進(jìn)行回歸分析前,首先對(duì)線下工作時(shí)長(zhǎng)、新增患者數(shù)、開(kāi)通個(gè)人主頁(yè)的月份數(shù)取自然對(duì)數(shù),以降低過(guò)度分散問(wèn)題。此外,方差膨脹因子VIF＜10。在進(jìn)行回歸分析時(shí),從3個(gè)維度衡量因變量“努力程度”,即是否回復(fù)、平均回復(fù)速度以及平均回復(fù)字?jǐn)?shù),從而得出式(1)的3 種變形,即表1 中的模型(1)、(3)和模型(5)。相應(yīng)地,模型(2)、(4)和模型(6)是式(2)的3種變形。

表1 電話咨詢對(duì)醫(yī)生努力程度的影響

(1)電話咨詢對(duì)醫(yī)生線上努力程度的影響。模型(1)、(3)和模型(5)中Tele的系數(shù)均顯著為正(0.056,0.280,0.020),表明收到電話咨詢后,醫(yī)生回復(fù)文本咨詢的努力程度顯著增加,更愿意回復(fù)咨詢且回復(fù)得更及時(shí)、詳盡(支持H1)。具體而言,平均回復(fù)長(zhǎng)度增加28%、平均回復(fù)速率增加2%。結(jié)果表明,電話咨詢的收入減少了醫(yī)生貢獻(xiàn)知識(shí)的成本,醫(yī)生更愿意貢獻(xiàn)。同時(shí),由于電話咨詢的收入來(lái)自患者,患者選擇某醫(yī)生提供有償服務(wù)代表患者對(duì)該醫(yī)生能力的認(rèn)可,提升了醫(yī)生的貢獻(xiàn)動(dòng)機(jī)。另外,文本咨詢渠道的努力程度可以幫助醫(yī)生積累線上口碑,發(fā)布線上服務(wù)質(zhì)量的信號(hào)。因此,醫(yī)生為了能夠提高電話咨詢的數(shù)量,會(huì)更樂(lè)意增加文本咨詢的努力。

控制變量的系數(shù)表明,前一期新增患者數(shù)越多,醫(yī)生更愿意付出努力;同事努力程度越高,醫(yī)生也更愿意付出努力,更愿意回復(fù)且回復(fù)得更詳盡。

(2)社交互動(dòng)對(duì)電話咨詢與醫(yī)生線上努力程度關(guān)系的調(diào)節(jié)。模型(4)和模型(6)中Tele×Social interaction的系數(shù)為-0.155 和-0.031,負(fù)向顯著,說(shuō)明相對(duì)于社交互動(dòng)少的醫(yī)生,社交互動(dòng)多的醫(yī)生開(kāi)通電話咨詢后努力程度增加得更少一些,例如平均回復(fù)速度和平均回復(fù)字?jǐn)?shù)。分享文章(親社會(huì)行為)更多的醫(yī)生建立了更為親社會(huì)的形象,而電話咨詢作為一種收費(fèi)服務(wù),可能會(huì)擠出一部分內(nèi)在動(dòng)機(jī),醫(yī)生不愿意只是為了收入而貢獻(xiàn)知識(shí)、幫助患者。因此,相對(duì)于分享文章少的醫(yī)生,電話咨詢對(duì)分享文章多的醫(yī)生的激勵(lì)作用更少,醫(yī)生在線回復(fù)網(wǎng)上咨詢努力程度增幅更小。

5 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

5.1 內(nèi)生性問(wèn)題

醫(yī)生開(kāi)通電話咨詢服務(wù)對(duì)其努力程度的影響中的內(nèi)生性問(wèn)題主要來(lái)源于自選擇,即開(kāi)通電話咨詢服務(wù)的醫(yī)生與未開(kāi)通電話咨詢服務(wù)的醫(yī)生存在本質(zhì)差異。解決該問(wèn)題的一個(gè)常見(jiàn)方法是匹配,匹配后得到相似的醫(yī)生。本文分別采用傾向匹配得分(PSM)、前向傾向匹配得分法(LA-PSM)來(lái)匹配(見(jiàn)表2)。PSM 考慮的是控制組和實(shí)驗(yàn)組的可觀測(cè)特征。當(dāng)然,還可能存在不可觀測(cè)的特征導(dǎo)致不同醫(yī)生自選擇開(kāi)通電話咨詢服務(wù)。為此,針對(duì)不可觀測(cè)特征,采用LA-PSM 方法,借助面板數(shù)據(jù),從后期被treated的醫(yī)生群體中挑選出醫(yī)生作為控制組,前期被treated的醫(yī)生作為實(shí)驗(yàn)組。LA-PSM 不僅控制了可觀測(cè)特征,而且考慮了控制組和實(shí)驗(yàn)組的不可觀測(cè)的特征。

具體地,選取政策(2009年9月)截面醫(yī)生的數(shù)據(jù),用醫(yī)生個(gè)人特征、醫(yī)院特征、科室特征、需求以及城市特征對(duì)開(kāi)通電話咨詢和未開(kāi)通電話咨詢的醫(yī)生進(jìn)行匹配。匹配變量為醫(yī)生職稱、醫(yī)院等級(jí)、科室類(lèi)型、開(kāi)通個(gè)人網(wǎng)站的時(shí)長(zhǎng)、上一期新增患者數(shù)以及城市人均GDP。匹配后,兩組醫(yī)生在這些變量上都不再有顯著差異。

采用1對(duì)5匹配方法,并根據(jù)匹配結(jié)果賦權(quán)進(jìn)行回歸。表2給出了兩個(gè)匹配方式后的回歸結(jié)果。由表2可見(jiàn),匹配后的結(jié)果與本文的主模型結(jié)果一致。本文也采用了1對(duì)1和1對(duì)3的匹配方法,結(jié)果一致。

表2 電話咨詢對(duì)醫(yī)生努力程度的影響(匹配后結(jié)果)

5.2 其他穩(wěn)健性檢驗(yàn)

首先,用醫(yī)生收到的電話咨詢數(shù)代替是否收到電話咨詢(0-1變量)。盡管主模型已考察是否收到電話咨詢對(duì)醫(yī)生努力程度的影響,收到不同數(shù)量的電話咨詢對(duì)醫(yī)生努力程度的影響之間也可能存在差異。例如,醫(yī)生當(dāng)月收到5個(gè)電話咨詢和收到1個(gè)電話咨詢對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)作用不同。因此,設(shè)置變量Telecount 為醫(yī)生該月收到電話咨詢的次數(shù)。Telecount×Post Launch的系數(shù)體現(xiàn)了因收到不同數(shù)量的電話咨詢,醫(yī)生努力程度變化的差異。表3中結(jié)果說(shuō)明,醫(yī)生收到的電話咨詢?cè)蕉?其回復(fù)文本咨詢的可能性越大,且回復(fù)內(nèi)容越詳盡。同時(shí),TeleCount×Social interaction 系數(shù)顯著為負(fù)(-0.014,-0.095,-0.013),表明相對(duì)于社交互動(dòng)少的醫(yī)生,收到更多電話咨詢對(duì)社交互動(dòng)多的醫(yī)生的努力程度的正向影響更小。

表3 電話咨詢對(duì)醫(yī)生努力程度的影響(收到電話咨詢數(shù))

其次,用電話咨詢政策前累計(jì)收到感謝信的數(shù)量來(lái)衡量社交互動(dòng)。累計(jì)收到感謝信數(shù)越多的醫(yī)生,受到更多患者關(guān)注,社交互動(dòng)更高。如表4 所示,回歸結(jié)果與主模型結(jié)果一致。

表4 社交互動(dòng)的調(diào)節(jié)作用(觀測(cè)前醫(yī)生累計(jì)收到的感謝信數(shù))

最后,用可變化的Tele代替不變的Tele。主模型將醫(yī)生首次收到電話咨詢至觀測(cè)期結(jié)束均視為已開(kāi)通電話咨詢。考慮到醫(yī)生可能在開(kāi)通電話咨詢后關(guān)閉電話咨詢,主模型結(jié)果可能會(huì)低估電話咨詢的激勵(lì)作用。因此,按照醫(yī)生當(dāng)月實(shí)際是否收到電話咨詢來(lái)衡量Tele,收到取1,未收到取0?；貧w結(jié)果如表5所示,與主模型結(jié)果一致。

表5 電話咨詢對(duì)醫(yī)生努力程度的影響(電話咨詢開(kāi)通狀態(tài)可變化)

6 結(jié)論

如何激勵(lì)醫(yī)生積極貢獻(xiàn)自己的專(zhuān)業(yè)才能是在線健康社區(qū)關(guān)注的關(guān)鍵問(wèn)題。采用自然實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì),本文探討了在線健康社區(qū)推出的一種有償服務(wù)渠道對(duì)醫(yī)生知識(shí)貢獻(xiàn)行為的影響。結(jié)果表明,電話咨詢服務(wù)有助于增加醫(yī)生知識(shí)貢獻(xiàn),且其效果具有異質(zhì)性。具體而言,相對(duì)于社交互動(dòng)多的醫(yī)生,社交互動(dòng)少的醫(yī)生在收到電話咨詢后,其知識(shí)貢獻(xiàn)的努力程度增加更明顯。

本文延伸研究了服務(wù)主導(dǎo)型在線社區(qū)中推出有償服務(wù)對(duì)用戶知識(shí)貢獻(xiàn)行為的影響。以往研究分析有償激勵(lì)對(duì)親社會(huì)行為的影響,主要考慮直接金錢(qián)激勵(lì)、優(yōu)惠折扣等方式。然而,推出有償服務(wù)既可帶來(lái)收入,又可能和無(wú)償知識(shí)貢獻(xiàn)形成競(jìng)爭(zhēng),特別是在用戶時(shí)間精力稀缺的情況下,如醫(yī)生群體。該研究發(fā)現(xiàn),即使是推出有償服務(wù),仍會(huì)帶動(dòng)無(wú)償知識(shí)貢獻(xiàn)。

本文可為在線健康社區(qū)平臺(tái)設(shè)計(jì)和管理提供如下啟示:

(1)在線產(chǎn)品交易平臺(tái)中,管理者往往通過(guò)一次性的金錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)來(lái)鼓勵(lì)用戶進(jìn)行評(píng)論,但因?yàn)閷?duì)利他動(dòng)機(jī)的排擠效應(yīng),金錢(qián)激勵(lì)的效果不一定好。不同于一般在線產(chǎn)品交易平臺(tái),在線健康社區(qū)中醫(yī)生的服務(wù)非常專(zhuān)業(yè)而且是長(zhǎng)期性的。對(duì)醫(yī)生的付出給予恰當(dāng)?shù)膱?bào)酬才能保證在線醫(yī)療平臺(tái)的長(zhǎng)期發(fā)展。因此,平臺(tái)管理者需要建立合適的金錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)方式,將醫(yī)生和患者的動(dòng)機(jī)統(tǒng)一起來(lái)。例如:電話咨詢收入是對(duì)醫(yī)生電話咨詢服務(wù)的報(bào)酬,減輕醫(yī)生因采納有償電話咨詢服務(wù)而產(chǎn)生影響聲譽(yù)、擠出內(nèi)在動(dòng)機(jī)的顧慮。

(2)可采取措施逐步建立社會(huì)規(guī)范讓更多的用戶接受在線付費(fèi)醫(yī)療。例如:分享國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)狀,明確電話咨詢是醫(yī)療服務(wù)形式之一;分享電話咨詢案例,指出即時(shí)電話咨詢服務(wù)為患者帶來(lái)的福利;鼓勵(lì)醫(yī)生發(fā)表博文分享工作日常,使患者更了解醫(yī)生群體時(shí)間精力稀缺的現(xiàn)狀。

(3)對(duì)于不同社交互動(dòng)水平的醫(yī)生采用不同的鼓勵(lì)方式。例如,對(duì)于社交互動(dòng)少的醫(yī)生,更多關(guān)注已經(jīng)完成電話咨詢服務(wù)次數(shù)和收入;對(duì)于社交互動(dòng)多的醫(yī)生,更多關(guān)注為患者家庭帶來(lái)希望和社會(huì)形象。