曹如潔，王雪玉

（南通大學(xué)，江蘇南通 226019）

信任是有效人際交流和信息交互的前提和基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的社會(huì)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)議題，隨著研究的推進(jìn)，也逐漸引起語(yǔ)言學(xué)界的關(guān)注。20 世紀(jì)60年代，Gaefinkel 和Grice 等人把信任作為交際的前提進(jìn)行討論。20 世紀(jì)90年代隨著包括醫(yī)患話語(yǔ)在內(nèi)的機(jī)構(gòu)話語(yǔ)的發(fā)展，機(jī)構(gòu)信任成為Dew 和Heritage 等話語(yǔ)分析學(xué)者關(guān)注的議題[1]。近期隨著話語(yǔ)建構(gòu)研究的推進(jìn)，信任的話語(yǔ)建構(gòu)也引發(fā)了話語(yǔ)分析及語(yǔ)用學(xué)研究者的興趣（如De Pelsmaeker et al、Fuoli & Paradis 等）。一些研究者基于真實(shí)互動(dòng)語(yǔ)料對(duì)信任話語(yǔ)做出了實(shí)證分析(如Wang、 王雪玉、劉道影)。但迄今為止關(guān)于在線醫(yī)療咨詢中的信任建構(gòu)的研究較少。

“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，看病問(wèn)診的方式已不再局限于線下面對(duì)面門診，越來(lái)越多的人開始趨向于選擇在線醫(yī)療門診。當(dāng)溝通從臨床交流轉(zhuǎn)向數(shù)字環(huán)境時(shí)，醫(yī)患溝通顯得尤為重要。在虛擬的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中，時(shí)間和空間的局限皆被突破，為人們重新協(xié)商關(guān)系提供了新的機(jī)會(huì)。作為醫(yī)生，所要做到的就是如何突破網(wǎng)絡(luò)的局限，與患者進(jìn)行有效溝通，獲得患者信任，為患者解決病痛。當(dāng)前，對(duì)于醫(yī)療咨詢的研究主要體現(xiàn)在面對(duì)面交流的醫(yī)患話語(yǔ)，而對(duì)于網(wǎng)絡(luò)語(yǔ)境中醫(yī)生如何通過(guò)話語(yǔ)溝通獲取患者信任的探索尚顯不足。基于此，該文從語(yǔ)用學(xué)視角，以丁香醫(yī)生網(wǎng)站中的100個(gè)在線會(huì)話案例為語(yǔ)料，分析醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療問(wèn)診中如何選擇話語(yǔ)策略、凸顯不同的信任維度、構(gòu)建不同類型醫(yī)生身份，從而獲得患者信任。

1 研究設(shè)計(jì)

1.1 研究問(wèn)題

基于Fuoli & Paradis 信任修復(fù)話語(yǔ)模型及陳新仁教授的語(yǔ)用身份論，該研究擬對(duì)“丁香醫(yī)生”在線問(wèn)診網(wǎng)站中的醫(yī)療咨詢?cè)捳Z(yǔ)進(jìn)行研究，具體回答以下3 個(gè)研究問(wèn)題。

（1）在線醫(yī)生在回答患者咨詢時(shí)，主要凸顯哪些信任維度？

（2）這些信任維度建構(gòu)具體通過(guò)哪些話語(yǔ)實(shí)踐來(lái)實(shí)現(xiàn)？

（3）每一種信任維度構(gòu)建出哪種類型的醫(yī)生形象？

1.2 語(yǔ)料來(lái)源

該研究的語(yǔ)料來(lái)源于“丁香醫(yī)生”的在線醫(yī)療問(wèn)診網(wǎng)站（https://dxy.com），網(wǎng)站所有醫(yī)生都具有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生職業(yè)資格執(zhí)照，致力于為大眾用戶提供可信賴的醫(yī)療健康服務(wù)。該網(wǎng)站提供醫(yī)生的姓名、科室、職稱、所屬醫(yī)院，以確保專業(yè)性，同時(shí)采用患者與醫(yī)生一對(duì)一的在線交流方式，此外，該網(wǎng)站只公開部分醫(yī)患交流的文本內(nèi)容，為保護(hù)患者隱私，患者用戶名、所發(fā)圖片和語(yǔ)音內(nèi)容均不顯示，由文本替代語(yǔ)音和圖片。該研究選擇以“兒科”為研究對(duì)象，隨機(jī)選擇了100 個(gè)會(huì)話分析案例作為語(yǔ)料。由于在線醫(yī)療問(wèn)診的特殊性，醫(yī)生無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行身體檢查，病情陳述部分多為患者的個(gè)人陳述，醫(yī)生一般在患者陳述完后才會(huì)參與問(wèn)診，因此身體檢查部分的對(duì)話不在考察的語(yǔ)料范圍內(nèi)[2-4]。

2 理論框架

語(yǔ)言學(xué)者認(rèn)為，在不同背景和場(chǎng)合下，信任是參與者帶著不同目的和不同興趣完成的一種話語(yǔ)行為。相互信任是合作行為的前提，只有當(dāng)一方信任另一方時(shí)，參與者的目標(biāo)才能成功完成。醫(yī)患關(guān)系作為人際關(guān)系中的一種，醫(yī)患雙方的相互信任是完成醫(yī)療問(wèn)診的前提，但由于雙方本質(zhì)上是陌生人，所以醫(yī)生想要獲得患者的信任就需要一些技巧。該文借鑒Fuoli & Paradis 的信任修復(fù)模型以及陳新仁教授的身份構(gòu)建理論，結(jié)合醫(yī)患咨詢?cè)捳Z(yǔ)語(yǔ)境，構(gòu)建該研究的理論框架。

Fuoli & Paradis 圍繞話語(yǔ)效果、 交際行為及作為文本的話語(yǔ)3 個(gè)層次構(gòu)建組織信任修復(fù)話語(yǔ)模型，將信任細(xì)分為“能力”“品質(zhì)”“善意”3 個(gè)維度，指出信任修復(fù)話語(yǔ)效果在于重建組織能力、 品質(zhì)及善意。告知受眾“我們有能力”“我們誠(chéng)實(shí)可靠”“我們關(guān)心理解你們”。

Fuoli 和Paradis 的信任修復(fù)模型雖然能夠?yàn)楸狙芯刻峁┖芎玫睦碚搮⒖?，但尚存在可商榷之處。首先，該模型缺少?duì)話語(yǔ)語(yǔ)境的考量，未指明語(yǔ)境不同所形成的信任維度各不相同的情況，根據(jù)陳新仁教授的語(yǔ)用身份原則，我們發(fā)現(xiàn)，在不同語(yǔ)境中，交際者會(huì)選擇不同的話語(yǔ)，該文研究語(yǔ)料語(yǔ)境為在線醫(yī)療咨詢，所以交際者的身份是醫(yī)生和患者。其次，該模型缺少對(duì)于話語(yǔ)目的的考量，任何理性（正常）的人的理性（正常）言語(yǔ)行為都是有目的的，目的是言語(yǔ)生成的原因。因此，對(duì)于醫(yī)生而言，話語(yǔ)行為的目的就是獲取患者的信任[5-7]。

基于上述考慮，在Fuoli 和Paradis 信任修復(fù)話語(yǔ)模型基礎(chǔ)上，該文結(jié)合陳新仁教授的語(yǔ)用身份原則，重構(gòu)理論模型，如圖1 所示。

圖1 在線醫(yī)患互動(dòng)中的信任話語(yǔ)模型

該框架將話語(yǔ)行為置于特定情景中考察，以獲得患者信任為交際目的，通過(guò)醫(yī)患話語(yǔ)階段構(gòu)建3種不同的信任維度，建構(gòu)出3 種不同的醫(yī)生身份，最終獲得患者信任。下文運(yùn)用該模型對(duì)丁香醫(yī)生網(wǎng)站上收集的100 條醫(yī)患對(duì)話語(yǔ)料進(jìn)行具體分析。

3 研究結(jié)果

該文對(duì)丁香醫(yī)生網(wǎng)站的100 條醫(yī)生回復(fù)語(yǔ)料進(jìn)行收集，共獲得46 028 字的語(yǔ)料結(jié)果，對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在建立信任維度時(shí)，患者最信任的是醫(yī)生的能力（51%），然后是品質(zhì)（31%），最后是醫(yī)生話語(yǔ)中所表達(dá)的善意（18%）。由數(shù)據(jù)可見(jiàn)，即使是在無(wú)法面對(duì)面問(wèn)診的阻礙下，大多數(shù)患者還是十分相信醫(yī)生的（見(jiàn)表1）。

表1 信任維度分布

3.1 凸顯能力維度

在凸顯能力維度構(gòu)建專家型醫(yī)生時(shí)，在線醫(yī)生使用了評(píng)價(jià)資源、專業(yè)術(shù)語(yǔ)等多種語(yǔ)用資源。

例1：潘醫(yī)生，副主任醫(yī)師，三甲，鄂州市婦幼保健院

擅長(zhǎng)方向：小兒感冒 幼兒急疹 新生兒黃疸 支氣管炎 小兒腹瀉 過(guò)敏

個(gè)人簡(jiǎn)介： 一直從事臨床一線工作近20年，擅長(zhǎng)新生兒及兒童常見(jiàn)病診治（新生兒黃疸，肺炎，腹瀉，早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)，兒童發(fā)熱咳嗽，過(guò)敏性疾病）

成功的醫(yī)患關(guān)系取決于信任，但是在非常規(guī)和虛擬的咨詢環(huán)境中很難獲得信任。所以為了達(dá)到此目的，丁香網(wǎng)首先是讓醫(yī)生本人對(duì)自己進(jìn)行自我評(píng)估，將自己的職稱、工作單位都顯示在個(gè)人介紹的首頁(yè)，直接表明自己具有看病的能力[8-9]。在這一過(guò)程中，醫(yī)生多數(shù)是將自己的職稱、所在醫(yī)院以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)呈現(xiàn)在官網(wǎng)上，如例1 中的醫(yī)生是“副主任醫(yī)師”，這是對(duì)醫(yī)生的職業(yè)水平的定位，由此可見(jiàn)醫(yī)生的專業(yè)水平是得到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域認(rèn)可的，可稱為是兒科屆的專家。其次所處醫(yī)院是“三甲醫(yī)院”，“三甲醫(yī)院”是三級(jí)甲等醫(yī)院的簡(jiǎn)稱，這是依照中國(guó)現(xiàn)行《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》的規(guī)定劃分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，是中國(guó)內(nèi)地對(duì)醫(yī)院實(shí)行“三級(jí)六等”的劃分等級(jí)中的最高級(jí)別。作為所有醫(yī)院等級(jí)中的權(quán)威等級(jí)象征，該部分的自我呈現(xiàn)能夠促進(jìn)患者產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生的信任感。再次，擅長(zhǎng)方向，丁香醫(yī)生網(wǎng)的介紹特點(diǎn)在于會(huì)將醫(yī)生的擅長(zhǎng)點(diǎn)展現(xiàn)出來(lái)，為患者尋醫(yī)問(wèn)診提供便利，可以更加快速有效地“對(duì)癥下藥”，如例1 潘醫(yī)生擅長(zhǎng)的領(lǐng)域是“新生兒的常見(jiàn)病”。最后，在個(gè)人簡(jiǎn)介這里，我們發(fā)現(xiàn)潘醫(yī)生的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)時(shí)長(zhǎng)為“近20年”，如此長(zhǎng)的醫(yī)療之路說(shuō)明潘醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)之豐富。豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驗(yàn)獒t(yī)生樹立起優(yōu)秀的專家形象，使患者對(duì)醫(yī)生的信任成倍增加。

此外，在醫(yī)患咨詢問(wèn)答序列中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生會(huì)根據(jù)自身能力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的問(wèn)題和質(zhì)疑給予非常權(quán)威的建議。

例2：應(yīng)避免沙土和外界的不良刺激，必須對(duì)兒童加強(qiáng)看護(hù)，減少機(jī)械性摩擦。

例3：要加強(qiáng)保濕，護(hù)手霜也要勤擦。飲食上清淡容易消化，避免辛辣刺激的食物。如果反復(fù)發(fā)生這種皮疹的，最好去醫(yī)院做一下過(guò)敏源檢查，看看孩子有沒(méi)有對(duì)什么特殊的物質(zhì)過(guò)敏，盡可能地去規(guī)避。

例4：如果后續(xù)皮損泛發(fā)，瘙癢嚴(yán)重者可口服抗組胺藥物，比如，西替利嗪，一次2.5mg，一天2 次就可以了。這個(gè)對(duì)緩解孩子瘙癢很有幫助，而且能夠減少孩子的搔抓，避免炎癥的加重。

在醫(yī)生回復(fù)中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在給予患者治病指導(dǎo)時(shí)，使用了“要、必須”等肯定性的情態(tài)資源；同時(shí)使用了大量醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“西替利嗪”“抗組胺藥物”等。首先，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是為了準(zhǔn)確地描述病情，從而試圖讓患者感受到醫(yī)生具備可以給予正確判斷的醫(yī)學(xué)指示能力；其次，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)也明確地將患者帶入到專業(yè)問(wèn)診的語(yǔ)境中，使患者有種跨越網(wǎng)絡(luò)障礙獲得專業(yè)診斷的感覺(jué)，潛移默化地凸顯了醫(yī)生的專業(yè)能力，為獲得患者信任奠定了基礎(chǔ)，讓患者知曉醫(yī)生“有能力為自己看病”，從而建立起一個(gè)專業(yè)型的醫(yī)生身份。由此可見(jiàn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生在凸顯自己能力維度時(shí)，建立了一個(gè)極具專業(yè)能力的醫(yī)生形象[10-11]。

3.2 凸顯醫(yī)生品質(zhì)

對(duì)于患者而言，由于網(wǎng)絡(luò)的障礙，無(wú)法面對(duì)面地交談，但醫(yī)生所展現(xiàn)出來(lái)的真誠(chéng)和謹(jǐn)慎態(tài)度對(duì)患者的信任度有著很大程度上的影響，因此，在與患者互動(dòng)時(shí)，醫(yī)生會(huì)通過(guò)使用一些拉近關(guān)系的話語(yǔ)，例如降低自己的權(quán)威性地位，將傳統(tǒng)的醫(yī)生在上、患者在下的等級(jí)差去除，用尊敬性的稱呼語(yǔ)來(lái)稱呼患者等來(lái)獲取患者情感上的信任，來(lái)構(gòu)建良好醫(yī)患信任關(guān)系。

例5：最好等孩子的大便性狀跟原來(lái)差不多了，你再添加輔食，這樣會(huì)比較穩(wěn)妥一點(diǎn)，一直都是這樣綠色大便其實(shí)問(wèn)題也不是很大，主要是看孩子大便的次數(shù)以及性狀。拜奧益生菌也可以。

例6：一般來(lái)說(shuō)米粉都是直接用水泡的，當(dāng)然你如果有一些特殊的米粉，它可以用奶泡的話，你可以嘗試看看，原則上其實(shí)并沒(méi)有什么沖突，都是可以的，只是很多米粉如果用奶泡，就是發(fā)不起來(lái)。

例7：寶寶家長(zhǎng)您好，不好意思，今天一天門診，不能及時(shí)回復(fù)您，需要門診結(jié)束后才能回復(fù)，可能晚上才能回復(fù)您，請(qǐng)不要回復(fù)這一條，先等我回復(fù)后，您再回復(fù)。請(qǐng)等待一下，祝好！

例8：好的，不用謝不用謝。孩子養(yǎng)的很棒啊，沒(méi)有問(wèn)題，不用擔(dān)心。沒(méi)事，三個(gè)月以后都會(huì)有所緩解和改善的。繼續(xù)觀察吧，別擔(dān)心。如果有什么問(wèn)題，我們會(huì)過(guò)個(gè)一兩個(gè)月隨訪一下發(fā)育情況，看他的生長(zhǎng)情況，到時(shí)候有什么問(wèn)題我們?cè)贉贤ê徒涣鳌?/p>

由例5 至例6 可見(jiàn)，醫(yī)生通過(guò)“最好，穩(wěn)妥一些；當(dāng)然如果，可以嘗試”等話語(yǔ)，展現(xiàn)醫(yī)生對(duì)患者病情的坦誠(chéng)和擔(dān)憂，且通過(guò)“原則上”一詞給予患者心理上的肯定，給予具有科學(xué)證明的理?yè)?jù)，在為患者基于實(shí)際情況進(jìn)行回復(fù)的同時(shí)，展現(xiàn)對(duì)患者關(guān)心，這促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的良好發(fā)展，為雙方信任的建立夯實(shí)基礎(chǔ)，從而建立一個(gè)謹(jǐn)慎的醫(yī)生形象。

由例7 至例8 可見(jiàn)，醫(yī)生在凸顯品質(zhì)能力的同時(shí)還會(huì)建立一個(gè)誠(chéng)實(shí)的形象，如在例7 中，醫(yī)生誠(chéng)實(shí)地告知患者由于自己現(xiàn)在在門診上，所以問(wèn)題可能回復(fù)地不夠及時(shí)，可緩解家長(zhǎng)因孩子生病的焦慮擔(dān)心的心理。此外，醫(yī)生在回復(fù)患者問(wèn)題時(shí)，換位思考，理解患者的擔(dān)憂，所以在例8 中對(duì)患者表示不需要太擔(dān)心，后期會(huì)進(jìn)行定期回訪，若到那時(shí)還有問(wèn)題，可繼續(xù)提問(wèn)，表明醫(yī)生會(huì)堅(jiān)守職責(zé)直至將患者的問(wèn)題解決為止，而不是回答完這一問(wèn)題后就消失，消除患者因網(wǎng)絡(luò)本身存在虛擬性而產(chǎn)生的擔(dān)憂，從而建立一個(gè)可靠的醫(yī)生形象。

綜上可見(jiàn)，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生在凸顯品質(zhì)維度時(shí)，利用多種語(yǔ)言資源建立了一個(gè)誠(chéng)實(shí)、謹(jǐn)慎、可靠的醫(yī)生形象。

3.3 . 凸顯醫(yī)生善意

在醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程中，線下醫(yī)生偏向于使用簡(jiǎn)潔的話語(yǔ)告知患者病情，但在線上，其本身就存在一定的不信任度，所以醫(yī)生為了獲得患者信任，常提供針對(duì)各種不同情況的不同治療方式，并且還會(huì)使用一些emoji 表情或者是一些情感性的話語(yǔ)讓患者感受到醫(yī)生的善意。

例9：您好，不要太緊張，偶爾一次出現(xiàn)頭痛沒(méi)關(guān)系的，如果天天頭痛伴惡心就要到醫(yī)院檢查了，做頭顱CT，放松心情，作息規(guī)律，不熬夜，不要想得太多，多吃蔬菜水果，鍛煉身體。

例如：祝早日康復(fù)，有問(wèn)題隨時(shí)問(wèn)我。

在大多數(shù)情況下，醫(yī)生與患者并不認(rèn)識(shí)，不存在既有的社交關(guān)系，但醫(yī)生卻不斷地安慰患者，多次告知患者“不要緊張”“不要想太多”，表達(dá)其設(shè)身處地尊重對(duì)方的思想情感和看法，在這種情況下，患者與醫(yī)生之間的距離逐漸被拉近，營(yíng)造出親切的網(wǎng)絡(luò)就診氣氛，為患者緩解了疾病帶來(lái)的心理壓力；此外，醫(yī)生在最后還給予“祝早日康復(fù)，有問(wèn)題隨時(shí)問(wèn)我”這樣的承諾，更有效地傳達(dá)了醫(yī)生的善意，讓患者感受到心靈和身體上的雙重治愈與溫暖，從而推動(dòng)雙方信任關(guān)系的進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)，醫(yī)生還使用“您好”這種帶有尊敬稱謂的問(wèn)候語(yǔ)，讓患者感受到二者之間地位的平等，建立了一個(gè)親和型的醫(yī)生形象。

4 結(jié)語(yǔ)

該研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在獲取患者信任時(shí)，最權(quán)威最常用的策略是凸顯專業(yè)能力，因?yàn)槟芰ψ鳛獒t(yī)生的基本素養(yǎng)，是獲取信任最直觀的一個(gè)籌碼，但這并不證明，品質(zhì)和善意就不夠重要，相反的，我們應(yīng)該反向思考。當(dāng)前社會(huì)，醫(yī)患糾紛眾多，但多數(shù)并不是因?yàn)獒t(yī)生的能力不足而造成的，而是由于醫(yī)患溝通過(guò)程中出現(xiàn)了一些小的誤會(huì)或者是溝通不通暢從而引起患者對(duì)醫(yī)生失去信任，不愿意去相信醫(yī)生，更有甚者去傷害醫(yī)生[12-13]。故筆者認(rèn)為，在線醫(yī)患溝通和真實(shí)線下的門診溝通一樣，醫(yī)生需要學(xué)會(huì)凸顯自己的品質(zhì)、自己的善意，多使用建議類言語(yǔ)，利用評(píng)價(jià)性形容詞、名詞結(jié)合的技巧，在已經(jīng)有職稱證明自己能力的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)患者的信任度，最后，再恰當(dāng)?shù)厥褂靡恍в星楦猩实恼Z(yǔ)氣詞，甚至可以通過(guò)表情詞，讓患者意識(shí)到醫(yī)生是在真心實(shí)意設(shè)身處地地為自己考慮，并且希望自己恢復(fù)健康。

基于研究發(fā)現(xiàn)，筆者認(rèn)為，解決當(dāng)代醫(yī)患糾紛最好的方式是通過(guò)使用多種語(yǔ)言資源來(lái)凸顯醫(yī)生的品質(zhì)和善意。因?yàn)?，溝通交流最需要的是一種情感上的共鳴，只有讓患者感受到醫(yī)生與自己的共鳴，才能更好地讓患者相信醫(yī)生，愿意去和醫(yī)生交流，治療疾病。網(wǎng)絡(luò)環(huán)境不同于真實(shí)語(yǔ)境，醫(yī)生在真實(shí)門診下可能更會(huì)給患者一種權(quán)威感，而在“丁香醫(yī)生”這樣一個(gè)在線門診的平臺(tái)，醫(yī)患之間的身份也發(fā)生了微妙的變化，不再?gòu)?qiáng)烈地傳遞出傳統(tǒng)的患者權(quán)勢(shì)低于醫(yī)生這一信息，相反的，醫(yī)患之間的關(guān)系達(dá)到了一個(gè)平衡,所以會(huì)更利于醫(yī)患之間的溝通，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。