曹亞如，杜廣平

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生及發(fā)展對(duì)醫(yī)患雙方存在嚴(yán)重威脅，對(duì)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量有不同程度的影響[1-2]。主動(dòng)告知是醫(yī)療安全不良事件處理的重要環(huán)節(jié)[3]，合理的告知有利于患者知情并做出選擇，可降低不良事件的危害。醫(yī)院倫理氛圍是臨床護(hù)士對(duì)于醫(yī)院處理倫理問(wèn)題的態(tài)度和方式的感知[4]。研究顯示，醫(yī)院倫理氛圍會(huì)影響護(hù)士對(duì)倫理問(wèn)題的態(tài)度和行為[5]，護(hù)士的工作環(huán)境與護(hù)理差錯(cuò)和降低死亡率有關(guān)[6]。然而，醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、醫(yī)患關(guān)系的不穩(wěn)定性，使護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件面臨著許多困難和挑戰(zhàn)，護(hù)理人員也遇到越來(lái)越多的倫理和道德困境。鑒于此，本研究調(diào)查分析醫(yī)院倫理氛圍與護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度的現(xiàn)狀及兩者的相關(guān)性，旨在為護(hù)理管理者開(kāi)展醫(yī)療安全不良事件的培訓(xùn)工作、改善護(hù)士主動(dòng)告知態(tài)度提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2020年12月—2021年2月以便利抽樣法選取新疆某三級(jí)甲等醫(yī)院202名臨床注冊(cè)護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在職注冊(cè)護(hù)士；（2）從事臨床工作1年以上；（3）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）休假、實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士；（2）非臨床崗位護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具（1）一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、學(xué)歷、所在科室、職稱、職務(wù)、任職方式、工作年限及有無(wú)主動(dòng)告知經(jīng)歷和培訓(xùn)經(jīng)歷等。（2）醫(yī)院倫理氛圍量表（the Hospital Ethical Climate Survey，HECS）。采用2018年王璐[7]翻譯并修訂的中文版醫(yī)院倫理氛圍量表，用于測(cè)評(píng)護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知。量表包含5個(gè)維度25個(gè)條目，分別為：與護(hù)士的關(guān)系（1、9、17、22）、與醫(yī)生的關(guān)系（5、13、16、21、25）、與患者的關(guān)系（2、6、10、18）、與醫(yī)院的關(guān)系（4、8、12、15、20、24）、與管理者的關(guān)系（3、7、11、14、19、23）。采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“完全不是”到“完全是”賦1～5分，總分125分，得分越高說(shuō)明護(hù)士感知到的醫(yī)院倫理氛圍越好。中文版HECS的Cronbach’s α系數(shù)為0.915。本研究中 HECS 的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.974。（3）醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度問(wèn)卷。采用余麗娜[8]設(shè)計(jì)的醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件調(diào)查問(wèn)卷，共8個(gè)條目。用于調(diào)查醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件可能性的高低，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，條目1～4選項(xiàng)依次為一定不會(huì)、可能不會(huì)、不確定、可能會(huì)、一定會(huì)，賦1～5分；條目5～8選項(xiàng)依次為不告知、部分告知、完全告知，賦1～3分，問(wèn)卷總分32分，得分越高說(shuō)明主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度越積極。問(wèn)卷的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.758，本研究中問(wèn)卷的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.895。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查前征得調(diào)查醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科室護(hù)理人員的知情同意，獲得調(diào)查科室護(hù)士長(zhǎng)的支持，由護(hù)士長(zhǎng)在科室微信群中轉(zhuǎn)發(fā)調(diào)查目的及意義并發(fā)送問(wèn)卷二維碼，由調(diào)查對(duì)象自行填寫(xiě)，題目均為必選題，防止漏填，對(duì)于提出的疑問(wèn)當(dāng)場(chǎng)解答。最終回收問(wèn)卷204份，有效問(wèn)卷202份，有效率99%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，計(jì)量資料采用（±s）描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

研究對(duì)象主要為女性，共202人，年齡主要集中在26～35歲（56.4%），學(xué)歷以本科為主（71.8%），職稱為初級(jí)（63.4%），工作年限以6～10年、11～20年較多（30.2%、32.7%），任職方式以合同較常見(jiàn)（63.4%），有主動(dòng)告知及培訓(xùn)經(jīng)歷的占比均為67.8%。

2.2 護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度得分情況（見(jiàn)表1）

表1 護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度得分情況（±s，分）

表1 護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度得分情況（±s，分）

項(xiàng)目條目均分主動(dòng)告知態(tài)度總分 3.03±0.56Ⅰ級(jí)事件 3.00±0.63條目Ⅱ級(jí)事件3.04±0.59Ⅲ級(jí)事件 3.06±0.62Ⅳ級(jí)事件 3.02±0.74 8 2 2 2 2總分24.24±4.45 5.99±1.25 6.08±1.18 6.12±1.25 6.04±1.47

2.3 護(hù)士主動(dòng)告知不同級(jí)別醫(yī)療安全不良事件的態(tài)度及告知程度（見(jiàn)表2～3）

表2 護(hù)士主動(dòng)告知不同級(jí)別醫(yī)療安全不良事件的態(tài)度[n（%）]

表3 護(hù)士主動(dòng)告知不同級(jí)別醫(yī)療安全不良事件的程度[n（%）]

2.4 護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知得分情況（見(jiàn)表4）

表4 護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知得分情況（±s，分）

表4 護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知得分情況（±s，分）

項(xiàng)目條目均分醫(yī)院倫理氛圍總分 4.11±0.57與護(hù)士的關(guān)系 4.22±0.57條目25 4總分102.84±14.34 16.90±2.28與醫(yī)生的關(guān)系23.67±4.04與患者的關(guān)系 4 16.73±2.20 4.18±0.55與醫(yī)院的關(guān)系 6 24.20±3.96 4.03±0.66 5 4.73±0.81與管理者的關(guān)系 4.22±0.63 6 25.29±3.77

2.5 不同特征護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度得分比較

202名護(hù)士在不同年齡、職稱、工作年限、有無(wú)主動(dòng)告知經(jīng)歷及培訓(xùn)經(jīng)歷方面的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 不同特征護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度得分情況（±s，分）

表5 不同特征護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度得分情況（±s，分）

項(xiàng)目 n 得分年齡≤25歲 16 27.00±3.10 26～35歲 114 24.67±4.43 36～45歲 44 23.11±4.43＞45歲 28 22.71±4.35 F 4.683 0.003學(xué)歷大專及以下 46 23.83±4.95本科 145 24.39±4.31碩士 11 24.10±4.35 F 0.281 P P 0.755職稱初級(jí) 128 24.80±4.53中級(jí) 69 23.06±4.08副高及以上 5 26.40±4.51 F 4.153 P 0.017任職方式合同 128 24.55±4.51正式在編 74 23.72±4.32 t-1.280 0.202工作年限≤5年 38 26.50±3.67 6～10年 61 24.39±4.53 P 11～20年 66 23.59±4.67＞20年 37 22.84±3.85 F 5.306 P 0.002職務(wù)護(hù)士 169 24.38±4.57護(hù)理組長(zhǎng) 22 23.36±3.53護(hù)理管理者 11 23.91±4.39 F 0.537 P 0.585所在科室內(nèi)科 96 24.07±4.52外科 106 24.44±4.38 t-0.592 P 0.555有無(wú)主動(dòng)告知經(jīng)歷有137 24.88±4.37無(wú)65 22.89±4.34 t 3.031 P 0.003有無(wú)培訓(xùn)經(jīng)歷有137 24.88±4.43無(wú)65 22.91±4.22 t 2.995 P 0.003

2.6 護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍與主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，醫(yī)院倫理氛圍感知各維度得分及總分與主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度得分均呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），r值為 0.310～0.373，見(jiàn)表6。

表6 護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知與主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的相關(guān)性（r）

2.7 護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡（1=≤25歲，2=26～35歲，3=36～45歲，4=＞45歲）、職稱（1=初級(jí)，2=中級(jí)，3=副高及以上）、工作年限（1=≤5年，2=6～10年，3=11～20年，4=＞20年）、有無(wú)主動(dòng)告知經(jīng)歷及培訓(xùn)經(jīng)歷（1=有，2=無(wú)）的變量作為自變量，主動(dòng)告知態(tài)度作為因變量進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示：有無(wú)主動(dòng)告知經(jīng)歷及培訓(xùn)經(jīng)歷是護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表7 護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的多因素分析（n=202）

3 討論

3.1 護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度處于中等水平，主動(dòng) 告知態(tài)度較中立

醫(yī)療安全不良事件對(duì)醫(yī)患雙方、社會(huì)有不同程度的負(fù)面影響[9]。護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件可改善醫(yī)患關(guān)系、患者結(jié)局，對(duì)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有重要意義[10]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度均分為（3.03±0.56）分，處于中等水平，高于國(guó)內(nèi)學(xué)者[11]的研究，這可能與我國(guó)立法的不斷完善、醫(yī)護(hù)嚴(yán)格貫徹告知立法規(guī)定需要告知的內(nèi)容、患者維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)有關(guān)[12]。對(duì)于各級(jí)不良事件的告知程度方面，大多數(shù)選擇部分告知，占比分別為72.3%、70.8%、66.8%、59.9%。在告知態(tài)度方面，選擇“不確定”的占比超過(guò)25%，這說(shuō)明護(hù)士對(duì)醫(yī)療安全不良事件的告知態(tài)度較為中立。分析原因可能與擔(dān)心告知后會(huì)造成醫(yī)患關(guān)系惡化、增加工作負(fù)擔(dān)有關(guān)。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其管理者應(yīng)通過(guò)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知技巧并提供激勵(lì)性政策以支持醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)合理告知醫(yī)療安全不良事件。

3.2 護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知處于中等偏上水平

由表4可見(jiàn)，護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍均分為（4.11±0.57）分，處于中等偏上水平，高于張敏等[13]的研究，這可能與所研究醫(yī)院之間的地域與人口差異有關(guān)。與醫(yī)生的關(guān)系得分較高，為（4.73±0.81）分，高于Hwang等[4，14]的研究，分析原因可能與我國(guó)近年來(lái)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作有關(guān)。目前護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)檎w責(zé)任制護(hù)理，患者住院全過(guò)程由固定的醫(yī)生和護(hù)士管理，醫(yī)護(hù)合理分工，密切聯(lián)系，護(hù)士在工作中可以得到醫(yī)生的支持和尊重，并能夠參與到患者的治療決策中。

3.3 護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度的影響因素分析

研究結(jié)果顯示，有無(wú)主動(dòng)告知經(jīng)歷與培訓(xùn)經(jīng)歷是影響護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的主要因素（P＜0.05），可解釋因變量16%的變異。有主動(dòng)告知不良事件經(jīng)歷的護(hù)士較無(wú)告知經(jīng)歷的護(hù)士的主動(dòng)告知態(tài)度更積極，與國(guó)內(nèi)學(xué)者[11]研究一致?？赡苡捎谟兄鲃?dòng)告知經(jīng)歷的護(hù)士更了解患者及家屬的心理狀態(tài)，懂得根據(jù)其心理狀況權(quán)衡告知內(nèi)容的利弊。此外，積極的告知行為也促進(jìn)告知態(tài)度的轉(zhuǎn)變[15]。參加培訓(xùn)的護(hù)士告知態(tài)度較好，分析原因可能與不定期的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，獲取知識(shí)的途徑較廣，其臨床實(shí)踐能力與醫(yī)患溝通能力也較強(qiáng)，當(dāng)發(fā)生不良事件時(shí)能較好地處理與溝通，其告知態(tài)度也越積極有關(guān)。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定個(gè)性化培訓(xùn)體系，利用更多社會(huì)資源支持并促進(jìn)臨床護(hù)理人員主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件。

3.4 護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知與主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件呈正相關(guān)

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知與主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05），r值為0.310～0.373，與Yujeong等[16]的研究結(jié)果一致。說(shuō)明臨床護(hù)士與同伴、患者、醫(yī)生、管理者及醫(yī)院的關(guān)系對(duì)主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的態(tài)度有積極的作用，并影響其處理倫理問(wèn)題的態(tài)度與行為。護(hù)士感知到的醫(yī)院倫理氛圍越好，其主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的態(tài)度越積極。由此可見(jiàn)，提高護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知尤為重要。管理者應(yīng)建立良好的醫(yī)院倫理氛圍，在工作中給予及時(shí)的鼓勵(lì)，讓護(hù)士感知到上級(jí)的關(guān)心與支持，激發(fā)護(hù)士主動(dòng)告知的積極性，更好地實(shí)踐主動(dòng)告知。

4 結(jié)語(yǔ)

護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知處于中等偏上水平，主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的態(tài)度仍有待提高。調(diào)查顯示，護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知與主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的態(tài)度呈正相關(guān)（P＜0.05），因此，管理者應(yīng)建立健全主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件的獎(jiǎng)懲機(jī)制，開(kāi)展倫理教育，營(yíng)造良好的醫(yī)院倫理氛圍，從而提高護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件態(tài)度的積極性。本研究對(duì)象僅來(lái)自新疆一家醫(yī)院，結(jié)果只能代表部分護(hù)士的現(xiàn)狀，今后擬選取多地區(qū)醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)一步調(diào)查分析。