王 微，李 睿

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新實(shí)踐中心，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，吉林 長春 130118）

依據(jù)普通高等學(xué)校本科專業(yè)類教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，中西醫(yī)臨床專業(yè)培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合專門人才，學(xué)生應(yīng)具備系統(tǒng)的中西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床思維與臨床技能[1]。臨床思維能力包含批判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力和循證思維能力[2]。臨床思維是將醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能有效運(yùn)用于臨床實(shí)踐的橋梁。尤其對(duì)于中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生而言，臨床思維更是將兩種醫(yī)學(xué)兼容并蓄、融會(huì)貫通的關(guān)鍵。思維的形成并非一蹴而就，在“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的思路下[3]，學(xué)生的早期臨床思維在基礎(chǔ)階段開始發(fā)芽，為臨床階段的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)[4]。本研究對(duì)中西醫(yī)臨床專業(yè)本科生的早期臨床思維現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，為基礎(chǔ)階段和臨床階段相關(guān)教學(xué)資源建設(shè)提供依據(jù)，以利于臨床思維能力的提升。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2021年3月對(duì)長春中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)臨床專業(yè)一、二年級(jí)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。采用隨機(jī)整群抽樣法，每個(gè)年級(jí)抽取1個(gè)班。發(fā)放問卷124份，收回有效問卷121份，問卷有效回收率為97.6%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 依據(jù)研究目的設(shè)計(jì)包括性別、年級(jí)等一般資料調(diào)查問卷。

1.2.2 早期臨床思維能力評(píng)估 采用宋俊巖[2]編制的醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評(píng)估量表對(duì)學(xué)生早期臨床思維能力進(jìn)行測評(píng)。因基礎(chǔ)階段學(xué)生尚不具備循證思維能力，故選取量表中的批判性思維能力和系統(tǒng)性思維能力兩個(gè)維度對(duì)其早期臨床思維能力進(jìn)行測評(píng)。量表采用李克特5級(jí)評(píng)分，從1～5分分別代表“很相關(guān)”“相關(guān)”“一般”“不相關(guān)”和“很不相關(guān)”5種態(tài)度。本次調(diào)查中兩個(gè)維度及總分的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.96、0.98和0.98，信度良好[5]。

1.2.3 學(xué)習(xí)投入評(píng)估 采用方來壇等[6]編制的中文版學(xué)習(xí)投入量表對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)投入進(jìn)行測評(píng)。量表分為活力、奉獻(xiàn)、專注3個(gè)維度。采用李克特7級(jí)評(píng)分，從1～7分分別代表“從來沒有”到“總是/每天”。本次調(diào)查中，3個(gè)維度及總分的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為 0.86、0.83、0.73 和 0.87，信度良好[5]。

1.3 施測過程

由兩名調(diào)查員在課間休息時(shí)進(jìn)入教室向?qū)W生發(fā)放電子問卷鏈接，說明研究內(nèi)容、目的和保密協(xié)議。學(xué)生簽署知情同意書，匿名完成問卷并當(dāng)場提交回收。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

采用SPSS 21.0錄入數(shù)據(jù)，對(duì)各個(gè)維度得分和總分進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和雙變量相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生早期臨床思維能力的年級(jí)差異與性別差異

有效樣本包含一年級(jí)學(xué)生61人，二年級(jí)學(xué)生60人；男生37人，女生84人。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析不同年級(jí)學(xué)生的批判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力和早期臨床思維能力總分可知，二年級(jí)學(xué)生這3個(gè)方面的得分均顯著高于一年級(jí)學(xué)生（P＜0.01）。同時(shí)，學(xué)生早期臨床思維能力總分及其兩個(gè)維度得分均不存在性別差異（P＞0.05），見表1～2。

表1 中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生早期臨床思維能力的年級(jí)差異（±s，分）

表1 中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生早期臨床思維能力的年級(jí)差異（±s，分）

年級(jí) n 批判性思維能力 系統(tǒng)性思維能力 早期臨床思維能力總分全體 121 13.19±4.32 25.38±7.74 38.57±11.73一年級(jí) 61 12.10±4.01 23.26±7.31 35.36±10.89二年級(jí) 60 14.30±4.38 27.53±7.63 41.83±11.72 2.24 0.17 0.76 P 0.005 0.002 0.002 F

表2 中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生早期臨床思維能力的性別差異（±s，分）

表2 中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生早期臨床思維能力的性別差異（±s，分）

性別 n 批判性思維能力 系統(tǒng)性思維能力 早期臨床思維能力總分男生 37 12.35±4.45 23.89±7.41 36.24±11.35女生 84 13.56±4.24 26.04±7.83 39.60±11.81 F 0.04 0.14 0.09 P 0.158 0.161 0.148

2.2 一、二年級(jí)中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生與高年級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生臨床思維能力比較

以往有研究報(bào)道，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級(jí)及更高年級(jí)學(xué)生的批判性思維能力和系統(tǒng)性思維能力均分為（18.03±2.79）分和（32.10±5.57）分，同時(shí)呈現(xiàn)隨年級(jí)升高的遞增趨勢[2]。本研究中，一、二年級(jí)中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生的思維能力得分與之呈現(xiàn)顯著差距（P＜0.001），見表3。

表3 一、二年級(jí)中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生與高年級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生臨床思維能力的差異（±s，分）

表3 一、二年級(jí)中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生與高年級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生臨床思維能力的差異（±s，分）

項(xiàng)目 批判性思維能力 系統(tǒng)性思維能力高年級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生 1 8.0 3±2.7 9 3 2.1 0±5.5 7一、二年級(jí)中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生 1 3.1 9±4.3 2 2 5.3 8±7.7 4 t-1 2.3 1 -9.5 5 P<0.0 0 1 <0.0 0 1

2.3 中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生早期臨床思維能力與學(xué)習(xí)投入的相關(guān)性分析

雙變量相關(guān)分析顯示，一、二年級(jí)中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生的批判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力及早期臨床思維能力總分與學(xué)習(xí)投入及其3個(gè)維度顯著相關(guān)（P＜0.01），見表4。

表4 中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生早期臨床思維能力與學(xué)習(xí)投入的相關(guān)性

3 討論

3.1 低年級(jí)中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生早期臨床思維能力尚顯不足

本研究結(jié)果顯示，低年級(jí)中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生的批判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力得分以及早期臨床思維能力總分隨年級(jí)升高而遞增。這一結(jié)果與以往研究相一致[7]，說明臨床思維能力是伴隨著醫(yī)學(xué)、科學(xué)和人文課程的學(xué)習(xí)不斷積累和塑造的。與高年級(jí)學(xué)生不同，本次調(diào)查的對(duì)象均未開始臨床課程的學(xué)習(xí)，對(duì)疾病尚無系統(tǒng)的知識(shí)準(zhǔn)備。這些學(xué)生尚未親身觀摩乃至投入真實(shí)的臨床工作，對(duì)臨床情境缺乏直觀的認(rèn)識(shí)。因此，低年級(jí)學(xué)生的臨床思維能力不足，需要在更深入的學(xué)習(xí)和實(shí)踐過程中加以培養(yǎng)。這些結(jié)果提示相關(guān)院校和課程教師應(yīng)在醫(yī)學(xué)教育早期即對(duì)中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生的臨床思維能力發(fā)展加以關(guān)注，并努力為其創(chuàng)造積極條件，以利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.2 中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生早期臨床思維能力與學(xué)習(xí)投入呈正相關(guān)

學(xué)習(xí)投入是學(xué)生學(xué)習(xí)心理中積極部分的重要表征，是學(xué)生學(xué)習(xí)過程中積極健康的心理狀態(tài)和品質(zhì)的外在表現(xiàn)[8]。本研究中，中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)投入的活力、奉獻(xiàn)和專注3個(gè)維度均與其早期臨床思維能力呈顯著正相關(guān)（P＜0.01）。結(jié)果說明，充分的學(xué)習(xí)投入可促進(jìn)學(xué)習(xí)效果的提升，這一觀點(diǎn)已被諸多研究所證實(shí)[9-10]。在學(xué)習(xí)中付出了更多熱情、努力和專注的學(xué)生，在心理上為學(xué)習(xí)注入了更為持久、積極和完滿的情感與認(rèn)知。通常來說，這些學(xué)生所掌握的知識(shí)更為豐富和扎實(shí)，樂于思考，從而在知識(shí)之間以及知識(shí)與實(shí)踐之間建立了更多符合科學(xué)邏輯的聯(lián)結(jié)，思維更具有批判性和系統(tǒng)性?；蚩赏茰y，對(duì)提升學(xué)生學(xué)習(xí)投入水平具有積極作用的以學(xué)生為中心的教學(xué)設(shè)計(jì)可能更有利于對(duì)學(xué)生早期臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.3 對(duì)課程資源建設(shè)的啟示

中西醫(yī)結(jié)合是我國衛(wèi)生事業(yè)中獨(dú)具特色的重要組成部分，在衛(wèi)生保健工作中發(fā)揮著難以替代的重要作用，以培養(yǎng)具有充分學(xué)術(shù)水平和職業(yè)能力的高素質(zhì)中西醫(yī)結(jié)合人才為目標(biāo)[1]。臨床思維是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)向臨床能力轉(zhuǎn)化的必經(jīng)之路[11]。在人才培養(yǎng)過程中，如何加強(qiáng)學(xué)生臨床思維能力，提高診療能力，進(jìn)而提升崗位勝任力，是達(dá)成中西醫(yī)結(jié)合類專業(yè)教學(xué)目標(biāo)的重要路徑之一。臨床思維能力以知識(shí)為基礎(chǔ)，在臨床實(shí)踐中日益豐富[12]。因此，在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)設(shè)計(jì)中，應(yīng)注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，多采用“以學(xué)生為主體”的教學(xué)模式，充分利用實(shí)訓(xùn)教學(xué)資源，依照真實(shí)場景搭建模擬臨床情境，為知識(shí)向臨床轉(zhuǎn)化提供實(shí)踐機(jī)會(huì)，有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)投入，進(jìn)而幫助其盡快建立臨床思維。另外，在教學(xué)設(shè)計(jì)中加入思政元素，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)課程中蘊(yùn)含的職業(yè)意義感和生命意義感，同樣有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)投入，提高臨床思維能力。在基礎(chǔ)階段的課程設(shè)置上，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)注重人文學(xué)科課程的建設(shè)，幫助學(xué)生從哲學(xué)、社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)史等角度探討中醫(yī)與西醫(yī)的聯(lián)系與差異，提高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，為中西醫(yī)臨床思維的融通奠定基礎(chǔ)。在臨床教學(xué)階段，教育者提供的案例庫等教學(xué)資源應(yīng)與學(xué)生的臨床思維能力現(xiàn)狀相適應(yīng)，做好難度和復(fù)雜程度的分級(jí)，從而充分激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造心和進(jìn)取心，以利于其臨床思維能力的培養(yǎng)。

本研究的主要不足之處在于采取了橫斷面研究方式，研究對(duì)象僅限于低年級(jí)學(xué)生，而未對(duì)高年級(jí)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查并與之相比較；僅對(duì)臨床思維能力現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，而未對(duì)其影響因素進(jìn)行探索。后續(xù)可進(jìn)行縱向研究以說明各因素間的因果關(guān)系。另外，由于參加研究的學(xué)生數(shù)量較少，可能難以獲得具有典型意義的數(shù)據(jù)。這些問題尚需后續(xù)研究加以解決。