徐驍盟，馬建芳，岳東啟，杜 敏，劉 軍，傅 毅 (上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經內科， 上海 200025；通訊作者)

神經病學是一門臨床綜合性很強的醫(yī)學學科，內容涵蓋中樞神經系統(tǒng)、周圍神經系統(tǒng)、骨骼-肌肉系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)，致病機制涉及分子生物學、免疫學、病理學、病理生理學、系統(tǒng)解剖學、神經解剖學等相關學科。因其涉及相關學科眾多，內在聯(lián)系性與邏輯性較強，一直都是國內外醫(yī)學生學習的難點，甚至有些醫(yī)學生在一定時期和程度上產生了恐懼情緒[1，2]。

醫(yī)學整合課程是打破傳統(tǒng)學科式課程體系、以器官-系統(tǒng)為主線設計的新型課程體系[3]。相較于傳統(tǒng)學科式課程設計，整合課程摒棄了不同學科之間重復的、不實用的信息，將原來具有內在聯(lián)系但又自成體系的獨立學科內容重新融為一個整體[4]。但是，在整合課程的教學實踐中，采用何種教學方法仍然是當前亟待探討的研究熱點。目前全球范圍內高等教育過程中采用的教學方法主要有兩類四種：一類是以教師為中心的傳統(tǒng)教學法，包括LBL(lecture-based learning)和CBL(case-based learning)兩種；一類是以學生為中心的現(xiàn)代教學法，包括PBL(problem-based learning)和RBL(resource-based learning)兩種。

2008年以來，上海交通大學醫(yī)學院開始建立包括神經系統(tǒng)在內的以器官系統(tǒng)為中心的整合課程體系。在該體系中，將中樞神經系統(tǒng)相關基礎醫(yī)學(包括解剖學、生理學、病理學、藥理學)和臨床醫(yī)學(診斷學、影像學、神經外科)學科有機整合為神經系統(tǒng)課程[5]，并在此基礎上不斷改革教學方法，于2018年創(chuàng)新性地在神經病學教學中開展了LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學法，取得良好的教學成果，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

本研究開展于上海交通大學醫(yī)學院八年制(全英班)，采用八年一貫制教育，學生之間具有較高同質性。研究分為三部分，第一部分為教學質量比較研究，采用實驗對照的方法。第二部分為一致性研究，采用組間比較的方法。第三部分為教學反饋研究，采用問卷調查的方法。具體對象與方法詳述如下。

1.1 教學質量比較研究

本研究在教學質量研究中選取2018-2019年完成神經病學課程的2015級、2016級瑞金班83人(實驗組)，回顧性選擇2016-2017年完成神經病學課程的2013級、2014級瑞金班89人作為對照(對照組)。前者采用LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學法，后者采用傳統(tǒng)LBL教學法。在課程結束后，我們比較兩組神經病學考試成績評估教學質量。

1.2 教學質量一致性研究

本研究在教學質量一致性研究中選取2018-2019年在上海交通大學醫(yī)學院6所附屬醫(yī)院完成神經病學課程的2015級、2016級臨床醫(yī)學八年制共計294名學生。教師按照學生所屬教學醫(yī)院分為6個班，比較不同班級學生的平均考試得分以及LBL-CBL-PBL-RBL教學法在不同教學醫(yī)院間一致性。

1.3 滿意度研究

本研究在滿意度研究中選取選擇2019年在上海交通大學醫(yī)學院完成神經病學課程的2016級臨床醫(yī)學八年制143名學生及同年任教的教師15人，采用教研室自行設計滿意度調查問卷，包括學生版和教師版。學生版問卷內容包括教學內容(8個條目)和教學方法兩個維度(11個條目)共19個條目，采取匿名方式，在課程結束時當場發(fā)放并收回。教師版包括教學內容一個維度8個條目，采取實名方式，與教案同時發(fā)放，在課程結束后由教師填寫上交教研室。兩版量表均采用LiKert 5級評分法，很不滿意為1分，不滿意為2分，一般為3分，滿意為4分，很滿意為5分，另附備注區(qū)，師生如有建議可自行填寫。

1.4 神經系統(tǒng)整合課程教學體系構建

2008年起，上海交通大學醫(yī)學院開始實行神經系統(tǒng)整合課程教學體系，并通過多次小組會議和專家討論不斷進行完善與優(yōu)化[5]。在神經系統(tǒng)整合課程中，中樞神經系統(tǒng)的相關解剖學、生理學、病理學、藥理學、臨床診斷學、影像學及神經外科整合為一體，學習內容以形態(tài)-功能-病理改變-癥狀診斷-藥物治療為軸線，充分強調其內在的聯(lián)系性與邏輯性，使課程知識易于理解與接受。另一方面，教師在教學方法不斷進行革新，注重加強學生的參與性與互動性，調動學習的興趣與積極性，從而鼓勵學生自主學習、主動思考。圍繞這一目標，我們對傳統(tǒng)的LBL教學法和單純PBL教學法進行改良，創(chuàng)新性地開展了LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學法，并應用于教學實踐。

1.5 LBL-CBL-PBL-RBL教學法的開展

在學期開始時，教師采用傳統(tǒng)的LBL-CBL教學法，進行24課時的集中授課。授課內容依據(jù)神經病學整合課程體系，教師就疾病的發(fā)病機制、病理改變、臨床特點、輔助檢查、診療流程等進行講解，并結合典型病例講解定位、定性診斷思路與治療方法。在大綱授課完成之后，教師采用PBL-RBL教學法，課程以13-15人為一個小組開展，每個小組由一名高年資中級職稱或高級職稱臨床醫(yī)師帶教。內容選擇神經病學教學大綱范圍內的一個典型病例，包括6個課時。第1-2個課時，帶教老師主要通過文字、影像學和視頻等多種方式學生展示病史資料，學生自主提問相關病史情況、體格檢查、輔助檢查、病理機制等，教師總結問題并鼓勵學生在課后查閱相關文獻資料，并完成PPT制作。第3-5個課時，由小組成員基于前次課后查閱的資料與PPT進行自由發(fā)言、自主討論為主，帶教老師對發(fā)言進行鼓勵與引導。第6個課時由小組代表修正PPT后進行總結匯報，對此病例做完整的分析匯報，并由總帶教老師點評。

1.6 統(tǒng)計分析

教師將收集到的數(shù)據(jù)應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料使用中位數(shù)(Median)及四分位數(shù)(IQR)進行描述，并采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 教學質量比較評價

實驗組(83人)神經病學考核平均成績?yōu)?81.1±8.1)分，對照組(89人)平均成績?yōu)?77.3±12.0)分，實驗組顯著高于對照組，兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.018)。

2.2 教學質量一致性評價

采用LBL-CBL-PBL-RBL教學法后，瑞金班、仁濟班、九院班的神經病學平均成績較六院班、新華班、市一班略高，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.053,表1)，說明該教學法可以在不同教學醫(yī)院推行。

表1 不同班級采用LBL-CBL-PBL-RBL教學法后神經病學考核成績 (n=294)

2.3 教學反饋

2.3.1 學生滿意度調查 在2019年完成神經病學課程后，2016級全體學生和擔任授課的教師分別采用滿意問卷學生版和教師版對課程進行評價。我們共發(fā)放問卷143份，回收142份，有效問卷回收率為99.3%，其中部分項目如出現(xiàn)漏填現(xiàn)象則不計入百分率統(tǒng)計，克朗巴赫系數(shù)0.764，表明問卷信度尚可。結果表明學生對教學內容的各項條目滿意度(反饋很滿意和滿意)均高于95%(表2)，對課程開展?jié)M意度為100%(表3)，主要反饋的意見包括：病史資料不夠完善(3人)、病例過于簡單(3人)、建議增加患者結局(1人)、建議選擇更復雜的病史增加討論點(4人)。

表2 學生對教學內容滿意度反饋 人(%)

表3 學生對課程開展?jié)M意度反饋 人(%)

2.3.2 教師滿意度調查 教師版滿意度問卷共發(fā)放15份，回收15份，有效問卷回收率100%，克朗巴赫系數(shù)0.846，提示量表信度較高。結果顯示授課教師滿意度高于95%，其中1人對病史資料準確完善性表示不滿意。部分教師提出了意見和建議，包括病史過于簡單、輔助檢查結果欠完備等。

3 討論

醫(yī)學整合教育是通過多學科知識融通，提升知識理解和技能應用能力的一種課程形態(tài)。本團隊與國內其他團隊的前期研究已證實該教育體系在神經病學教育中的優(yōu)勢[1,3-5]。但是，教師在推行該教育體系的實踐中應采用何種教學方式仍待探索。

PBL是當前國際上流行的一種醫(yī)學課程授課新形式，也是我國醫(yī)學教育模式改革的趨勢[6-8]。但單純的PBL不可避免地存在其不足之處，主要表現(xiàn)在其數(shù)倍地提高了教學的時間成本[9]。醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，在傳統(tǒng)LBL教學法中，有經驗的教師直接將自身經驗性的知識傳授給學生，使學生少走彎路。而PBL要求學生自己探索，因而在一個問題上花費了更多的時間[6,7,9]。其次，基于我國學生的教育背景多以傳統(tǒng)的LBL為主，自主學習與探索的能力普遍偏低[6,7]。而神經病學是一門較為復雜的學科，如果在教學起始即使用PBL教學法，可能使學生感到無從入手，加深其對這門課程的排斥與恐懼。因此，基于我國國情實現(xiàn)PBL本土化是當前教學研究的重點之一[6]。

本研究對傳統(tǒng)LBL教學法和單純的PBL教學法進行了優(yōu)化，采用LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學法，在課程開展之初，采用傳統(tǒng)的LBL-CBL教學法，按整合課程教學大綱由專業(yè)教師展開授課，確保學生在課程學習的初級階段獲得系統(tǒng)性的知識儲備，學會規(guī)范化的臨床思維與臨床操作標準，提高學習效率，降低教育成本。在此基礎上教師再采用PBL-RBL教學法，進一步調動學生的學習興趣，鼓勵學生在具備一定神經病學基本知識的基礎上主動思考，并培養(yǎng)學生自主檢索文獻資料的能力和舉一反三、學以致用的能力。

本研究教學質量比較研究表明，實驗組學生的神經病學課程平均分顯著高于對照組，表明LBL-CBL-PBL-RBL教學法有助于提高神經病學教學質量。同時，實驗組學生成績的標準差小于對照組，提示LBL-CBL-PBL-RBL教學法中，學生在以團體為單位的自主學習中通過小組討論與團隊合作，減少了學生中的兩極分化現(xiàn)象。在此基礎上，本研究進一步開展教學質量一致性研究，結果證實不同教學醫(yī)院均能夠獲得相同教學質量。這一結果表明，通過采用LBL-CBL-PBL-RBL教學法，神經系統(tǒng)整合課程的教學應用具有較高普適性，可在不同教學醫(yī)院不同學生群體之間廣泛使用。

在滿意度調查中，學生與教師的滿意度均高于95%，表明學生與教師對LBL-CBL-PBL-RBL教學法接受度良好。此外，部分學生提出案例選擇較為簡單，建議此后課程選擇更加復雜的病例，一方面提示案例選擇中可以結合學生基本知識掌握情況適當增加難度，另一方面，提示學生通過課程學習對神經病學常見疾病掌握良好，并對神經病學課程學習具有一定自信與興趣，未出現(xiàn)恐懼和排斥心理。

4 不足與展望

LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學法作為一種新型的教學方法，存在的主要不足之處在于缺乏評價體系[10]。我國當前教學評價體系以考核評價為主，但這種傳統(tǒng)的評價體系只能通過最終考核成績評價學生學習結果，而無法對學生學習的過程進行完整的評價，這需要在后續(xù)教學研究中進一步優(yōu)化。其次，在案例選擇中需要注重難易適中，既具有代表性，涵蓋課程知識點，又具有一定復雜性，從而激發(fā)學生進一步思考。

綜上所述，LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學法有機地結合了傳統(tǒng)教學方法與新型教學方法的優(yōu)勢，規(guī)避了單一教學法的弊端，提高了教學質量，提升了學生學習的興趣與信心，同時培養(yǎng)了學生通過查閱資料自主學習、主動思考、解決問題的能力，在此過程中模擬了臨床工作中接診患者的診斷思維與治療流程，為未來的臨床實踐奠定了基礎。但是，LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學法仍是一種較為新型的教學方法，存在一定不足之處，需要在后續(xù)研究與實踐中不斷優(yōu)化。