霍靈恩 張明劍 張銀鴿

許昌市中心醫(yī)院 CCU(許昌 451000)

急性心肌梗死在心血管病變中普遍存在，多由動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成所致，可使心肌血供與氧供異常，可改變左室大小、形態(tài)和室壁厚度，出現(xiàn)左室重構(gòu)，進(jìn)而引發(fā)心力衰竭或惡性心律失常，使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。冠心病類型多樣，急性ST段抬高型心肌梗死(actue ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是最為嚴(yán)重的類型，起病急、發(fā)展快，病死率高，預(yù)后差。近些年來(lái)，急性心肌梗死發(fā)生率明顯上升，且呈現(xiàn)出明顯的低齡化趨勢(shì)。STEMI在老年群體中較為多發(fā)，其發(fā)生發(fā)展受脂肪代謝和斑塊形成影響較大，且主要心血管不良事件的存在與斑塊性質(zhì)密切相關(guān)[2]。脂滴中含有甘油三酯微粒，可作為脂肪酸主要形式存儲(chǔ)，可見(jiàn)脂質(zhì)儲(chǔ)存與代謝影響脂滴。脂滴相關(guān)蛋白可對(duì)脂滴代謝予以調(diào)節(jié)，脂滴蛋白- 5最先于2006年被發(fā)現(xiàn)，于棕色脂肪、心臟、肝臟和骨骼肌中廣泛分布[3]。研究認(rèn)為[4]，其可能在STEMI發(fā)生發(fā)展和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程中發(fā)揮作用。基于此背景，本文對(duì)脂滴蛋白- 5與STEMI疾病嚴(yán)重程度和近遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系展開(kāi)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次探究對(duì)象為STEMI老年患者100例，均于2016年1月—2018年1月間來(lái)我院診治，根據(jù)空腹血清脂滴蛋白- 5檢測(cè)結(jié)果中位值將患者分成高表達(dá)組和低表達(dá)組各50例，即對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組中男27例，女23例，最低年齡60歲，最高年齡85歲，均值(72.18±2.42)歲，體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2，均值(22.18±0.56)kg/m2，高血壓患者18例，糖尿病患者11例，吸煙患者21例，飲酒患者15例，入院時(shí)收縮壓120～150 mmHg，均值(136.12±2.45)mmHg，舒張壓70～100 mmHg，均值(84.16±1.78)mmHg；觀察組中男女各25例，患者年齡范圍62～84歲，均值(72.32±2.48)歲，體質(zhì)量指數(shù)19～23 kg/m2，均值(22.16±0.52)kg/m2，高血壓患者20例，糖尿病患者10例，吸煙患者19例，飲酒患者16例，入院時(shí)收縮壓122～145 mmHg，均值(135.24±2.18)mmHg，舒張壓75～108 mmHg，均值(83.92±1.96)mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床癥狀和體征表現(xiàn)與STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)一致[5]：①缺血性胸痛，持續(xù)時(shí)間不短于10 min，可放射至頸、肩、背等部位，予以硝酸甘油含服難以完全緩解；②心電圖檢查結(jié)果顯示ST上升，R波下降，伴或不伴病理Q波；③肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶超出正常值上限；(2)患者年齡60～85歲；(3)為首次發(fā)病；(4)患者了解研究詳情，主動(dòng)參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、腦、肝、腎等臟器功能?chē)?yán)重異常者；(2)左心功能?chē)?yán)重異常者或合并心源性休克者；(3)既往有心肌梗死病史者；(4)存在認(rèn)知障礙，難以配合者。2組基礎(chǔ)資料一致(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 血清脂滴蛋白- 5檢測(cè) 于患者入院次日晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血3 mL，以3 500轉(zhuǎn)每分鐘的速度離心處理10 min，取上層清液，置于- 4 ℃的條件下，在2 h內(nèi)完成檢測(cè)；使用美國(guó)Cloud-Clone公司生產(chǎn)的脂滴蛋白- 5的酶聯(lián)免疫試劑盒，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定，操作按照試劑盒說(shuō)明書(shū)規(guī)范進(jìn)行。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈病變程度評(píng)估 病變程度經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，血栓嚴(yán)重者可行血管內(nèi)超聲檢查，記錄重要血管狹窄度，狹窄程度不低于50%為病變血管。

2組患者隨訪時(shí)間均為3年，觀察預(yù)后和不良事件發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不同表達(dá)水平患者病變支數(shù)對(duì)比 比較對(duì)照組和觀察組患者冠狀動(dòng)脈血管單支、2支和3支病變數(shù)目對(duì)比。

1.3.2 不同表達(dá)水平患者死亡率對(duì)比 比較對(duì)照組和觀察組治療1個(gè)月、半年和3年后的死亡率。

1.3.3 不同表達(dá)水平患者不良事件發(fā)生情況對(duì)比 對(duì)比對(duì)照組和觀察組治療1個(gè)月，半年和3年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)心肌梗死、心源性死亡、卒中和主要心血管不良事件發(fā)生率。

1.3.4 相關(guān)性分析 經(jīng)Spearsman相關(guān)系數(shù)分析患者血清脂滴蛋白- 5表達(dá)水平與冠脈病變及其預(yù)后的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)軟件SPSS 25.0錄入后統(tǒng)一處理，無(wú)序分類資料(病變指數(shù)、死亡率和不良事件發(fā)生率)經(jīng)百分?jǐn)?shù)(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性經(jīng)Spearman相關(guān)系數(shù)分析，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同表達(dá)水平患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)對(duì)比

對(duì)照組和觀察組單支和支血管病變概率對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，觀察組3支血管發(fā)生病變的概率高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比存在差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同表達(dá)水平患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)對(duì)比[n=50，n(%)]

2.2 不同表達(dá)水平患者死亡率對(duì)比

觀察組治療1個(gè)月、半年和3年后的死亡率高于對(duì)照組，組間對(duì)比有差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同表達(dá)水平患者死亡率對(duì)比[n=50，n(%)]

2.3 不同表達(dá)水平患者不良事件發(fā)生率對(duì)比

觀察組治療1個(gè)月、半年和3年后出現(xiàn)主要心血管不良事件的概率高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比有差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同表達(dá)水平患者不良事件發(fā)生率對(duì)比 [n=50，n(%)]

2.4 相關(guān)性分析

血清脂滴蛋白- 5表達(dá)水平與STEMI老年患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)為負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.754，P=0.008)；與近遠(yuǎn)期預(yù)后呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.816，P=0.005)。

3 討 論

STEMI與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，炎癥反應(yīng)刺激和氧化應(yīng)激可增加斑塊損傷風(fēng)險(xiǎn)，使得凝血系統(tǒng)被激活，繼而形成閉塞性血栓[6- 7]。通常情況下，臨床多用心肌酶譜和肌鈣蛋白判定STEMI患者病情、評(píng)估預(yù)后，但二者特異性存在局限性[8]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化屬于脂肪儲(chǔ)積性病變，受脂質(zhì)代謝影響較大，而脂質(zhì)能量代謝以脂滴為樞紐，因而可將脂質(zhì)代謝途徑關(guān)鍵蛋白異常表達(dá)作為STEMI發(fā)生信號(hào)[9- 10]。

PAT蛋白家族由脂滴蛋白、尾巴相互作用蛋白和脂肪細(xì)胞分化相關(guān)蛋白組成。脂滴蛋白- 5為PAT蛋白家族主要成員之一，在心臟、肝臟等組織器官棕褐色脂肪組中集中表達(dá)，且在上述組織中脂滴表面存在[11- 12]。研究認(rèn)為[13]，脂滴蛋白- 5可在脂滴甘油三酯分解中發(fā)揮作用，可調(diào)節(jié)脂質(zhì)在臟器內(nèi)的儲(chǔ)積。該蛋白表達(dá)水平與片段中某一等位基因突變密切相關(guān)，該基因可降低脂滴蛋白- 5表達(dá)水平，若心肌缺血患者出現(xiàn)該基因突變，可使心功能下降，證實(shí)脂滴蛋白- 5可對(duì)心功能予以保護(hù)。不僅如此，脂滴蛋白- 5可分解脂滴中的脂肪，對(duì)游離脂肪過(guò)氧化反應(yīng)予以抑制，進(jìn)而保護(hù)患者心功能。該機(jī)制可能與脂滴蛋白- 5和ES家族成員ES1細(xì)胞互相作用有關(guān)。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)[14]，脂滴蛋白- 5高表達(dá)可使得ES1水解活化結(jié)構(gòu)域被封閉，使得ES1與脂肪酸接觸被阻斷，影響其脂肪酶水解功能，降低細(xì)胞脂質(zhì)分解速度。

上述研究表明，觀察組患者3支血管病變概率、治療1個(gè)月、半年和3年死亡率、主要心血管不良事件發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明血清脂滴蛋白表達(dá)水平過(guò)低可使得STEMI老年患者冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)一步家族，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和主要心血管不良事件發(fā)生率，其原因可能是低表達(dá)水平的脂滴蛋白- 5可過(guò)度心肌細(xì)胞脂肪酸氧化，導(dǎo)致活性氧釋放，降低脂滴蛋白- 5對(duì)心肌細(xì)胞的保護(hù)作用，導(dǎo)致患者心功能受損，預(yù)后不良。脂滴蛋白- 5位于脂滴表面，對(duì)可溶性酯酶水解脂滴有抑制作用，該水解過(guò)程與脂滴蛋白- 5蛋白N末端PKA位點(diǎn)絲氨酸殘基密切相關(guān)，PKA活化可促進(jìn)甘油三酯水解，由此可推測(cè)脂滴蛋白- 5低表達(dá)與PKA活化存在明顯關(guān)聯(lián)，脂質(zhì)水解后可使得動(dòng)脈粥樣硬化加重，推動(dòng)STEMI疾病發(fā)展進(jìn)程。

本文進(jìn)一步探討脂滴蛋白- 5表達(dá)與病變程度和近遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示血清脂滴蛋白- 5表達(dá)水平與病變支數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與近遠(yuǎn)期預(yù)后呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)?？傊?，血清脂滴蛋白- 5表達(dá)與STEMI老年患者冠脈病變指數(shù)和近遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)，血清脂滴蛋白- 5水平下降，可增加疾病嚴(yán)重程度，導(dǎo)致預(yù)后不良。