王 莉 張 碩 仲玲珊 王欣月 邢志珩

天津市海河醫(yī)院，天津市呼吸疾病研究所，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室(天津 300350)

非結(jié)核分枝桿菌是分枝桿菌屬內(nèi)除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外其他分枝桿菌的總稱。非結(jié)核分枝桿菌由大約190種分枝桿菌組成，它們廣泛分布于環(huán)境中，如土壤、沼澤地、溪流、河流、河口、灰塵、家畜和野生動(dòng)物以及食物中。不同于肺結(jié)核的是，非結(jié)核分枝桿菌很少發(fā)生人與人之間的傳播。它是一種常見(jiàn)于人類生活環(huán)境中的機(jī)會(huì)致病菌，若宿主免疫功能低下則引起人類致病。非結(jié)核分枝桿菌可以通過(guò)呼吸道、胃腸道和皮膚等途徑侵入人體，進(jìn)而侵犯全身組織和器官。大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌相對(duì)耐高溫、具有一定抗酸性，這些特性使其能夠很好地抵抗重金屬、消毒劑和抗菌藥物等對(duì)細(xì)胞的破壞，具有較高的存活率，進(jìn)而侵入人體造成局部或全身感染，其中肺部感染最為常見(jiàn)。近年來(lái)，非結(jié)核分枝桿菌肺病發(fā)病率逐漸上升，所帶來(lái)的危害也逐漸被大家重視，但由于其菌種繁多，而非結(jié)核分枝桿菌菌種的分類對(duì)于患者預(yù)后卻有著重要的意義，非結(jié)核分枝桿菌肺病治療會(huì)根據(jù)菌種不同而改變[1]。以往文獻(xiàn)報(bào)道，胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病治療用藥差異很大[2]，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)與美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)推薦以克拉霉素為基礎(chǔ)藥物，聯(lián)合利福平和乙胺丁醇組成的三聯(lián)用藥來(lái)治療胞內(nèi)分枝桿菌肺病，以利福平為基礎(chǔ)藥物，聯(lián)合異煙肼和乙胺丁醇組成的三聯(lián)用藥來(lái)治療堪薩斯分枝桿菌病[3]。因此，本文通過(guò)對(duì)胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病的胸部CT影像特征進(jìn)行對(duì)比分析，為臨床鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月—2019年11月于天津市海河醫(yī)院確診70例胞內(nèi)分枝桿菌肺病和70例堪薩斯分枝桿菌肺病患者就診首次胸部CT圖像。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南診斷》標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：多種非結(jié)核分枝桿菌菌株混合感染者；合并肺部嚴(yán)重間質(zhì)性病變或腫瘤性病變者；有胸部手術(shù)史者；呼吸運(yùn)動(dòng)或金屬偽影導(dǎo)致CT圖像質(zhì)量不佳者。

1.2 CT檢查方法

研究中使用了BrightSpeed(GE，美國(guó))螺旋CT掃描儀，掃描范圍自胸廓入口至雙側(cè)肋膈角平面。掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，掃描速度0.75 s/r，準(zhǔn)直器寬度 16×0.625 mm，矩陣512×512，分別采用標(biāo)準(zhǔn)算法和肺算法進(jìn)行重建，重建層厚1.25 mm，間距1.25 mm。為保證采集數(shù)據(jù)時(shí)呼吸時(shí)相的準(zhǔn)確性，掃描前充分對(duì)受檢者進(jìn)行深吸氣末屏氣訓(xùn)練。受檢者體位選擇仰臥位，雙手抱頭，頭先進(jìn)，于患者深吸氣末屏氣時(shí)掃描。

1.3 CT圖像分析方法

回顧性分析患者胸部CT影像資料，主要包括：小葉中心結(jié)節(jié)及樹(shù)芽征、實(shí)變、磨玻璃密度影、結(jié)節(jié)、厚壁空洞、薄壁空洞、支氣管擴(kuò)張、毀損肺、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液。對(duì)空洞和支氣管擴(kuò)張進(jìn)一步分析其受累肺葉：按雙肺共6葉計(jì)算，左肺上葉舌段獨(dú)立為一葉。影像學(xué)特征分析根據(jù)Fleischner學(xué)會(huì)胸部CT征象分類[5]對(duì)CT中征象頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。由2名具有5年以上影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片分析，采用肺窗(1600HU、-500HU)與縱隔窗(400HU、40HU)調(diào)閱圖像進(jìn)行觀察，若出現(xiàn)分歧，經(jīng)討論后達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病基本資料比較

胞內(nèi)分枝桿菌肺病(A組)與堪薩斯分枝桿菌肺病(B組)患者性別及年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.612，P<0.001；t=4.083，P<0.001)，且A組年齡較B組大(見(jiàn)表1)。

表1 2組患者基本資料比較 n=70

2.2 胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病胸部CT特征比較

A組小葉中心結(jié)節(jié)及樹(shù)芽征、結(jié)節(jié)、厚壁空洞、支氣管擴(kuò)張出現(xiàn)比例均大于B組(χ2=13.262，P<0.001；χ2=9.180，P=0.002；χ2=3.944，P=0.047；χ2=18.098，P<0.001)，2組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組薄壁空洞占比小于B組(χ2=10.418，P=0.001)，2組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)圖A-H)。2組間實(shí)變、磨玻璃密度影、毀損肺、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。A組分布在右肺上、中、下葉的空洞占比與B組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.462，P=0.011；χ2=5.185，P=0.023；χ2=6.295，P=0.012；見(jiàn)表3)。A組分布在右肺中、下葉及左肺舌段、下葉的支氣管擴(kuò)張占比較B組多，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.969，P<0.001；χ2=4.464，P=0.035；χ2=39.236，P<0.001；χ2=6.701，P=0.010；見(jiàn)表4)。

圖1 胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病胸部CT特征

表2 2組胸部CT征象比較 [n=70，n(%)]

表3 2組空洞肺葉分布比較 n=70

表4 2組支氣管擴(kuò)張肺葉分布比較 [n=70，n(%)]

3 討論

非結(jié)核分枝桿菌肺病的發(fā)病率近期呈上升趨勢(shì),人們對(duì)其也越來(lái)越重視。非結(jié)核分枝桿菌致病菌菌種繁多，不同菌種與疾病的相關(guān)性不同，不同菌種對(duì)抗菌藥物的敏感性也不同，增加了治療的難度[6]。細(xì)菌培養(yǎng)和菌種鑒定非常耗時(shí)，常常需要醫(yī)生與患者等待數(shù)月才可得到可信的結(jié)果。因此，早期準(zhǔn)確的診斷，可以為患者盡早提供更有針對(duì)性的治療，以期獲得更好的治療效果。

本研究中胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者年齡較大，女性較多，而堪薩斯分枝桿菌肺病患者年齡較小，男性居多。有研究表明非結(jié)核分枝桿菌臨床分離株以胞內(nèi)分枝桿菌為主，且患者50歲以上高發(fā)，并且有學(xué)者[6]指出堪薩斯分枝桿菌肺病患者以男性多見(jiàn)，這與我們的研究結(jié)果符合。非結(jié)核分枝桿菌病理基礎(chǔ)是以巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、干酪樣壞死形成為主的滲出性反應(yīng),以朗漢斯巨細(xì)胞肉芽腫形成為主的增殖性反應(yīng),膠原纖維增生為主的硬化性反應(yīng)等多種形態(tài)組成[7]。因此，非結(jié)核分枝桿菌肺病患者無(wú)論因哪種病菌引起感染，雙肺小結(jié)節(jié)影、小葉中心結(jié)節(jié)及樹(shù)芽征、柱狀支氣管擴(kuò)張都是最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)。然而，也有研究表明產(chǎn)生特定臨床類型肺部疾病也可能因非結(jié)核分枝桿菌菌種不同[3]。姚景江等[1]發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)分枝桿菌影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺多發(fā)小葉中結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征，推測(cè)可能是由細(xì)支氣管腔內(nèi)散在的肉芽腫或壞死物形成。

在姚景江等[1]的研究中還發(fā)現(xiàn)，胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者支氣管擴(kuò)張發(fā)生率高達(dá)73.0%。病理改變可能為肉芽腫累及氣管或細(xì)支氣管, 導(dǎo)致管腔狹窄, 使管壁肌層斷裂, 進(jìn)而支氣管腔擴(kuò)張, 管腔內(nèi)分泌物和壞死物排不出而形成支氣管狹窄或閉塞, 支氣管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端管腔內(nèi)壓增高進(jìn)一步形成柱狀支氣管擴(kuò)張?？八_斯分枝桿菌肺病多發(fā)纖維空洞性疾病，這提示干酪樣壞死、膠原纖維增生混合性反應(yīng)，堪薩斯分枝桿菌肺病很少出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張[3,9]。本研究中胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者厚壁空洞較堪薩斯分枝桿菌肺病患者多，壁厚提示病灶支氣管引流欠佳、空洞壁纖維化不佳，這可能反映了胞內(nèi)分枝桿菌肺病生長(zhǎng)緩慢、病程遷延的特點(diǎn)。

王安龍等[10]發(fā)現(xiàn)，胞內(nèi)分枝桿菌肺病雙肺常同時(shí)出現(xiàn)多種CT征象，且病灶多呈廣泛分布；堪薩斯分枝桿菌肺病肺內(nèi)出現(xiàn)的CT征象相對(duì)較單一，空洞常出現(xiàn)在右肺上葉是其特征性表現(xiàn)。Matveychuk等[11]報(bào)道堪薩斯分枝桿菌感染與其他類型非結(jié)核分枝桿菌肺病相比較, 影像學(xué)表現(xiàn)為肺部不同的各類空洞, 其空洞發(fā)生率約為57%, 以單側(cè)發(fā)病多見(jiàn), 尤其是右肺上葉發(fā)生率更高，這可能與堪薩斯分枝桿菌感染上葉病變相對(duì)易發(fā)有關(guān)[12]。姚景江等[1]發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，多位于右肺中葉和左肺上葉舌段，這與我們的研究結(jié)果類似。

本研究未排除接受治療的患者，在實(shí)際臨床中，接受或未接受治療的患者普遍存在，這表明我們的研究是有一定的適用性。其次，本研究樣本量較少，且全部來(lái)自同一機(jī)構(gòu)，未來(lái)的研究方向?qū)⒉扇〈髽颖径嘀行牡难芯?，使研究成果更具有普遍性和適用性。

綜上所述，胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病的CT影像表現(xiàn)部分重疊，但也存在差異。相對(duì)于堪薩斯分枝桿菌肺病的患者而言，女性患者、雙肺多葉支氣管炎影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)伴有右肺中葉支氣管擴(kuò)張時(shí)，要警惕發(fā)生胞內(nèi)分枝桿菌肺病感染的可能；而對(duì)于男性患者，尤其是右肺上葉出現(xiàn)薄壁空洞，同時(shí)支氣管擴(kuò)張不太顯著的情況，要考慮堪薩斯分枝桿菌肺病感染。